朱建新 呂英 馬敏 張金發(fā)

（1 甘肅省莊浪縣中醫(yī)醫(yī)院 甘肅莊浪 744600；2 廣東省廣州市南方醫(yī)院 廣東廣州 510515）

失眠屬于祖國醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。其臨床主要表現(xiàn)有入睡困難，寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。筆者從事中醫(yī)內(nèi)科診療工作近30 余年，自2013 年以來多次赴李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派國家傳承基地南方醫(yī)院學(xué)習(xí)，拜師呂英老師學(xué)習(xí)古中醫(yī)理論和李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想，在辨證思維和處方用藥方面深受啟發(fā)，學(xué)識日漸精進(jìn)。特別在近幾年，在臨床上發(fā)現(xiàn)陽虛型失眠患者非常之多，單純應(yīng)用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜安神等治法常常收效欠佳?；谝陨希P者用虎嘯湯加味治療失眠，常獲奇效，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有入選患者均來自2018 年12 月～2020 年4 月莊浪縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科門診患者，176 例門診患者中，男性56 例，女性120 例。年齡20～60 歲，平均44.9 歲；病程最短者1 月，最長者10 年，平均22.8 個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 根據(jù)CCMD-3（中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版）中失眠癥（F51.0 非器質(zhì)性失眠癥）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷依據(jù)。

不寐的診斷依據(jù)、療效評定參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）：（1）輕者入寐困難或寐而易醒，早醒，醒后不寐，連續(xù)3 周以上，重者徹夜難眠。（2）常伴有頭昏、心悸、健忘、晨起乏力、多夢等癥狀。（3）經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

2 治療方法

加味虎嘯湯：刨附片15～30g，干姜15～30g，炙甘草30g，烏梅10～15g，五味子10g，生龍骨30g，蟬蛻10g。

煎服方法：每日1 劑，頭煎加水1000ml，煎煮1.5 小時(shí)，取汁150ml，二煎加水750 ml，煎煮1 小時(shí)，二汁對勻，早晚溫服，服藥期間停用其他藥物。

3 療效判定與結(jié)果

3.1 療效判定

療效評定依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94），2 周為一療程，2 個(gè)療程進(jìn)行療效評價(jià)。

治愈：患者服藥2 個(gè)療程后，睡眠正常，伴隨癥狀消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

好轉(zhuǎn)：患者服藥2 個(gè)療程后，睡眠時(shí)間延長和睡眠質(zhì)量明顯改善，伴隨癥狀改善。

無效：睡眠及伴隨癥狀均無改善。

3.2 治療結(jié)果

176 例患者均服藥2 個(gè)療程后評定療效。結(jié)果：治愈83例，占48.8%；好轉(zhuǎn)86 例，占48.8%；無效7 例，占0.4%；總有效率為98.2%。

4 典型病例

病例一：患者，女，53 歲，因“入睡困難6 個(gè)月”于2020 年

4 月1 日初診。

主要癥見：①入睡困難，每晚睡眠不足2 小時(shí)，易醒，醒后難以入睡，多夢；②怕冷，易感冒，次日晨起無精神,不耐寒涼食物（大便稀爛，脘腹部墜脹）；③口苦，口干，不欲飲水；④大便干，3～4 天一次；⑤舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。

逐癥分析：入睡困難，每晚睡眠不足2 小時(shí)，易醒，醒后難以入睡，多夢（入睡難、易醒是源于元陽的不足，陽不化陰，陽入陰淺，陰涵舍陽的力不足），次日晨起無精神（“肝者，罷極之本”“肝為元?dú)饷妊恐K”，萌芽的問題），怕冷，易感冒，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)（三陰本氣不足），進(jìn)食寒涼食物則大便稀爛，脘腹部墜脹（己土不足，釜中、釜底火不足，中土太薄）；口苦，口干，不欲飲水（源于元陽的不足，陽不化陰，己土無力，相火妄動）；大便干，3～4 天一次（元陽不足，己土無力，左升右降失常）。

西醫(yī)診斷：失眠癥。

中醫(yī)診斷：不寐病，證屬元陽不足，相火離位；治宜溫益元陽，斂相火。

處方：刨附片15g，干姜15g，炙甘草30g，生龍骨30g，蟬蛻10g，烏梅12g，五味子15g。取6 劑，每日1 劑，頭煎加水1000ml，煎煮1.5 小時(shí)，取汁150ml，二煎加水750ml，煎煮1小時(shí)，二汁對勻，早晚分服。

二診：2020 年4 月7 日，服上方6 劑，癥見：①睡眠正常，能入睡7 小時(shí)；②大便轉(zhuǎn)規(guī)律；③口苦癥狀緩解，飲食正常；④舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。上方加遠(yuǎn)志15g，取10 劑。服用后睡眠正常，伴隨癥狀消失，隨訪未復(fù)發(fā)。

病例二：患者，男，26 歲，因“入睡困難4 年”于2020 年4月3 日初診。

主要癥見：①入睡困難，有時(shí)整夜不能入睡；②白天極度困倦，易感冒，背部易出汗，汗后冰涼；③手足心熱，焦躁感；④大便干；⑤舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

逐癥分析：入睡困難，有時(shí)整夜不能入睡（元陽不足，陽不入陰，元神失養(yǎng)）；白天極度困倦，易感冒，背部易出汗，汗后冰涼（源于元陽的不足，萌芽無力）；手足心熱，焦躁感（屬土氣虛，土不伏火，陽入陰淺，相火離位）大便干（己土不足，陽明降機(jī)不利）；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)（虛、寒）。

西醫(yī)診斷：失眠癥。

中醫(yī)診斷：不寐病，證屬元陽不足，陽不入陰，治宜溫補(bǔ)元陽，斂降相火，引陽入陰。

方藥：刨附片15g，干姜15g，炙甘草30g，生龍骨30g，烏梅18g，五味子10g，熟地黃30g。取4 劑，每日1 劑，頭煎加水1000ml，煎煮1.5 小時(shí)，取汁150ml，二煎加水750ml，煎煮1小時(shí)，二汁對勻，早晚分服。

二診：2020 年4 月9 日，服上方4 劑，癥見：①睡眠好轉(zhuǎn)，能入睡7 小時(shí)左右；②手足心熱減輕；③大便轉(zhuǎn)正常；④焦躁感減輕；⑤舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。上方加蟬蛻15g，取7 劑。服用后睡眠正常，伴隨癥狀消失，隨訪未復(fù)發(fā)。

5 討論

失眠是當(dāng)下人們最常見的疾病。輕者白天提不起精神，重者對生活與工作造成嚴(yán)重影響?！鹅`樞·口問》解釋：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。晝夜交替，衛(wèi)氣于陰陽之間循環(huán)往復(fù)，而人則寤寐交替。腦為髓海，元神之府，“五臟藏神”，《素問》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！?/p>

不寐的主要病機(jī)為五臟的陰陽失調(diào)，元神失養(yǎng)，心神被擾所致。元?dú)馐巧驹瑹o非先后天兩本，是李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想之先后天兩本的“火生土與土伏火”[3]。治療不寐，重在辨證，調(diào)陰陽，理氣血，調(diào)臟腑，和營衛(wèi)，方法眾多。

傳統(tǒng)治療失眠多從虛（即陰血不足，心神失養(yǎng))、實(shí)（邪熱擾心，心神不寧）論治，然而臨床療效并不盡人意。筆者臨證觀察尤以陽虛者多見，《證治要法》說：“病后虛弱及年高人陽衰不寐”。張景岳說：“陽有所歸，神安而寐……陽為陰抑，則神索不安，是以不寐。”今陽虛，陽不入陰故不眠，陽虛不寐，病位于少陰。李可老中醫(yī)認(rèn)為：“坎中一點(diǎn)真陽乃人身立命之本，生命之奧秘全在于此。因此，一首四逆湯可通治百病。此論先天腎氣[3]?！?/p>

清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》中曾曰：“蓋日不能寐者，乃腎不交于心，夜心腎之所以不交者，心過于熱而腎過于寒也。心原屬火，過于熱則火炎于上而不能下交于腎；腎原屬水，過于寒則水沉于下而不能上交于心矣。然則治法，使心之熱者不熱，腎之寒者不寒，兩相引而自兩相合也?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，精神乃至”，人體陰陽之氣，陽入于陰始能安眠。章次公先生曾指出：“根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有些失眠患者，單純用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥效果不佳時(shí)，適當(dāng)加入溫陽興奮藥，每每奏效”?？梢姡ㄟ^用溫里藥使“腎之寒者不寒”。

虎嘯湯是廣州李可中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派傳承基地呂英老師創(chuàng)立的方劑。原方藥物之用量為熟附子9g，干姜9g，炙甘草27g，烏梅9g。本方立足西、北方，旨在斂、降、藏元?dú)?，即疏通右降之路。主要針對下元虛寒，相火離位，以不斂、不降、不藏為表現(xiàn)的疾病。

虎嘯湯加味治療失眠，是從陽虛水寒、陽不入陰、陽不潛藏出發(fā)，使真陽之氣漸復(fù)則陰寒自除，陰陽恢復(fù)平衡則自能寐，方中熟附子、干姜溫元陽、暖土氣，二至三倍于附子的炙甘草將熟附子、干姜二藥的陽熱之氣伏于土中，并降沉至土之下水中，即“火生土，土伏火”大法。烏梅能斂降一切離位的相火，因其花開于冬，果結(jié)于春熟于夏，故烏梅既稟冬令之水精而又得春生之上達(dá)，使生氣上升，則逆氣自下，同時(shí)可恢復(fù)厥陰、陽明主闔的功能，陽明闔則坎水足，元?dú)庠鰪?qiáng)。依據(jù)“陽生陰長”之理，陰陽互根，陽少則同時(shí)減少，出現(xiàn)“水寒龍火飛”和水淺不養(yǎng)龍”的情況，烏梅、五味子合用酸甘化陰厚土伏火，烏梅配炙甘草陰陽雙補(bǔ)、酸甘化陰，增強(qiáng)益土伏火之力；五味子收斂五方不歸位之氣納入土下之水陰中轉(zhuǎn)化為生生之源，益氣強(qiáng)陰，壯水鎮(zhèn)陽；烏梅、五味子針對君相二火的不明及離位。蟬蛻升陽中之清陽，朱良春認(rèn)為蟬蛻能治療小兒夜啼，有鎮(zhèn)驚安神的作用，故可用來治療頑固性失眠，生龍骨固腎攝精，收斂元?dú)?，使得龍雷火安于宅，斂正氣不斂邪氣?/p>

總之，加味虎嘯湯善于溫煦一身之陽，厚土氣，“火生土，土伏火”，火土相生，增強(qiáng)元?dú)?，通過化合之力，以陰裹陽，引陽入陰，寒熱融于一爐，打通中焦，使心腎相交，水升火降，水火既濟(jì)，藥證相合，收效滿意。