葉崢嶸 吳琳 沈舒文

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastdtis,CAG)是一種胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少的慢性胃部疾病[1]，為機(jī)體消化系統(tǒng)的多發(fā)病及難治病。若伴發(fā)中度以上胃黏膜上皮腸型化生和(或)中、重度異型增生，則被稱為胃癌前病變(Precancerous lesion of gastric cacer,PLGC)[2]。因此，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)就成為胃癌二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容之一[3]。《道德經(jīng)》曾云：“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物。萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和?！比f(wàn)物都是一陰一陽(yáng)、一正一反的統(tǒng)一，“相反”的現(xiàn)象普遍地存在于一切事物之中，這種內(nèi)在的相反雙方既互相排斥又互相吸引，從而推動(dòng)了事物“相成”的運(yùn)動(dòng)變化。這種相反相成的思維是中華傳統(tǒng)文化的內(nèi)核之一。沈舒文教授為博士研究生導(dǎo)師，陜西省首批名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室傳承人，全國(guó)第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療疑難雜癥，尤其對(duì)慢性萎縮性胃炎等消化系統(tǒng)疾病有獨(dú)到的見(jiàn)解?，F(xiàn)將沈舒文教授運(yùn)用相反相成思維治療慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗(yàn)探析如下，以饗同道。

1 提出慢性萎縮性胃炎的“虛實(shí)關(guān)聯(lián)”證和“滯損交加”論

“相反相成”一詞，始見(jiàn)于我國(guó)古代歷史家班固所著的《前漢書》。其意是相反的東西，不僅相反，而且相生。虛實(shí)是邪正盛衰的兩個(gè)相反綱領(lǐng)。虛指正氣不足，實(shí)指邪氣盛實(shí)。在臨床中辨識(shí)病性的虛實(shí)，可以掌握患者的邪正盛衰情況，為治療提供依據(jù)。邪正的消長(zhǎng)盛衰，不僅可以產(chǎn)生單純的虛或?qū)嵉牟⌒蕴卣?，更?huì)多見(jiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜的病性反映。這是由于病邪久留會(huì)損傷機(jī)體正氣，或正氣不足無(wú)力驅(qū)邪外出，或正虛內(nèi)生水濕痰飲瘀血，導(dǎo)致病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛或因虛致實(shí)的轉(zhuǎn)化，從而形成正虛邪實(shí)、正衰邪戀等虛實(shí)夾雜的情況。此即相反相成思維下的虛實(shí)病性認(rèn)識(shí)。以整體觀念為指導(dǎo)，辨析患病機(jī)體的虛實(shí)結(jié)構(gòu)特征和虛實(shí)因果關(guān)系，沈舒文老師認(rèn)為在CAG的進(jìn)展過(guò)程中，常常存在著正虛與邪實(shí)的交錯(cuò)狀態(tài)，虛與實(shí)變動(dòng)于正邪的相互消長(zhǎng)之中，虛證與實(shí)證間極少能截然劃分。他將這種本虛與標(biāo)實(shí)相兼、虛與實(shí)關(guān)聯(lián)的狀態(tài)稱為“虛實(shí)關(guān)聯(lián)”證[4]。基于這一認(rèn)識(shí)，沈舒文老師通過(guò)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“胃黏膜異型增生虛實(shí)關(guān)聯(lián)證候結(jié)構(gòu)特征與血清腫瘤相關(guān)物質(zhì)水平的動(dòng)態(tài)研究(30572383)”的研究，對(duì)CAG伴胃黏膜異型増生患者的證候結(jié)構(gòu)類型進(jìn)行聚類統(tǒng)計(jì)，并監(jiān)測(cè)其血清腫瘤相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果表明PLGC的虛實(shí)關(guān)聯(lián)證有5類11種，其中肝胃氣滯并/兼氣陰兩虛類占30.9%；濕熱蘊(yùn)胃并/兼胃陰不足類占23.5%；瘀阻胃絡(luò)并/兼氣陰兩虛類占15.4%；濕熱蘊(yùn)胃并/兼脾胃虛寒證占12.3%；痰濕中阻并/兼脾氣虛弱類占11.1%。血清腫瘤相關(guān)指標(biāo)的高峰值出現(xiàn)在濕熱蘊(yùn)胃并/兼脾胃虛寒證、瘀阻胃絡(luò)并/兼氣陰兩虛證。為CAG基礎(chǔ)上的PLGC中醫(yī)藥干預(yù)提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[5-10]。

CAG多遷延難愈，病史漫長(zhǎng)。沈老師在臨床根據(jù)患者望聞問(wèn)切的四診信息認(rèn)為，若見(jiàn)胃脘脹滿、口淡無(wú)味、早飽納差、舌淡苔白和脈弦滑等，多為脾氣虛運(yùn)化不及致氣滯于胃，繼而使谷反為滯、水反為濕，形成食和濕停滯于胃；若兼胃脘冷痛、懼怕涼食、畏寒怕風(fēng)、腹瀉便溏、舌淡苔白和脈沉弦等，則為氣虛及陽(yáng)，中陽(yáng)不足，胃失溫煦，寒滯內(nèi)生在胃；若有胃脘痞滿燒灼、噯腐吞酸、口干不欲飲、舌紅苔白膩或黃膩和脈滑數(shù)等，多為脾胃化納不及，久則濕熱傷陰，形成胃陰虧損兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)；若是患病日久，胃脘刺痛或隱痛不適、甚或吐血便血、舌暗或有瘀斑和脈弦澀等，多是久病多虛，虛則氣血運(yùn)化無(wú)力，血不行則為瘀，形成胃絡(luò)瘀滯；若兼胃痛屢發(fā)，久治不愈，舌暗苔白和脈沉澀等，考慮為脾虛津變?yōu)闈?，濕聚成痰，釀成痰瘀凝滯?？傊?，根?jù)相反相成思維，沈老師提出，CAG因虛而滯，因滯而虛，虛中常兼有滯，虛滯因果相關(guān)聯(lián)，且虛與滯常變動(dòng)于彼此的盛衰演化過(guò)程中，疾病多處在“滯損交加”的病機(jī)狀態(tài)[11-12]。其損要區(qū)別氣虛與陰虛，且多見(jiàn)氣陰兩虛；滯多有氣滯、食滯、濕滯、絡(luò)滯的不同，并常呈兼夾之勢(shì)。臨床常見(jiàn)氣虛與食滯同現(xiàn)，陰虛與濕熱共存[13-14]。

2 治療慢性萎縮性胃炎應(yīng)用“反向配伍”藥和“補(bǔ)虛通滯”方

“相反相成”是指事物內(nèi)部或事物之間看起來(lái)相互對(duì)立、排斥的兩個(gè)方面，實(shí)際上卻相互補(bǔ)充促進(jìn)，既對(duì)立又統(tǒng)一。作為存在于易經(jīng)及老子的道家學(xué)說(shuō)之中的哲學(xué)觀點(diǎn)之一，它對(duì)中醫(yī)藥理論產(chǎn)生著重要的影響，指導(dǎo)著疾病治療的法則確定和藥物配伍及方劑組成，具有雙向調(diào)節(jié)特性，符合生命整體和諧規(guī)律，避免顧此失彼糾枉過(guò)正，對(duì)復(fù)雜病證的治療具有重要指導(dǎo)意義[15]。寒與熱、升與降、燥與潤(rùn)、攻與補(bǔ)等性質(zhì)相反的藥物配伍應(yīng)用，看似自相矛盾，實(shí)際上正是陰陽(yáng)互根原理的具體運(yùn)用，并?？扇〉脝渭儗?duì)應(yīng)性治療所不能取得的療效[16]。這種配伍的矛盾治法，一是不同性質(zhì)的疾病同居一體，理當(dāng)雙解而用不同性質(zhì)的藥物；二為矛盾治法的雙方常能相反相成、相互為用；三者矛盾治法的雙方可相互監(jiān)制，取長(zhǎng)補(bǔ)短，免于顧此失彼[17]。CAG歸于中醫(yī)脾胃病范疇，胃為陽(yáng)明燥土，功主受納，性喜潤(rùn)惡濕，以降為用；脾為太陰濕土，功主運(yùn)化，性喜燥而惡濕，以升為健。二者一升一降，共司人體升清降濁、幹旋中焦乃至全身氣機(jī)升降之大任。沈舒文老師認(rèn)為脾和胃的納與運(yùn)、升與降、燥與潤(rùn)特性相反，具有相反相成的特征。因此，在CAG的辨證論治中，根據(jù)相反相成思維，針對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)致使化納失施出現(xiàn)胃脘痞滿飽脹、噯氣燒心、嘈雜反酸和舌淡苔黃等，治以法半夏、干姜、吳茱萸配黃連、黃芩寒熱并用，辛開(kāi)苦降，以達(dá)胃納脾運(yùn)[11]；針對(duì)脾胃升降失常導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯出現(xiàn)脘腹脹滿、食欲不振、排便不暢和舌淡苔白等，常在黃芪、葛根、升麻、藿香、荷葉等升補(bǔ)脾氣的基礎(chǔ)上，配伍蘇梗、佛手、枳實(shí)、炒萊菔子、檳榔等降胃通腹，升降合用；針對(duì)脾濕胃燥引起水谷納運(yùn)轉(zhuǎn)輸異常出現(xiàn)納呆腹脹、惡心嘔吐、胃脘隱痛灼熱、口干饑不欲食和舌紅苔白等，常以平胃散加砂仁、寇仁等配伍太子參、麥冬、石斛等甘潤(rùn)養(yǎng)陰，燥濕(潤(rùn))相濟(jì)[18]。上述“反向配伍”用藥在臨床中取得了顯著的療效。

為使基于“虛實(shí)關(guān)聯(lián)”病性認(rèn)識(shí)而探索的CAG辨證論治療效評(píng)價(jià)獲得國(guó)際認(rèn)可，根據(jù)相反相成思維，沈舒文老師開(kāi)展了國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“基于慢性萎縮性胃炎癌前病變虛實(shí)關(guān)聯(lián)證候辨治的臨床療效評(píng)價(jià)方法研究(30873266)”的臨床科研工作。通過(guò)入選確診為CAG基礎(chǔ)上的PLGC本虛標(biāo)實(shí)患者200例，以就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組100例。對(duì)照組主要用維酶素治療，治療組根據(jù)虛實(shí)關(guān)聯(lián)的不同分別應(yīng)用以下“補(bǔ)虛通滯”協(xié)定方治療：肝胃氣滯并/兼氣陰兩虛證為太子參、白術(shù)、麥冬、香附、香櫞、佛手、枸橘、黃藥子；濕熱蘊(yùn)胃并/兼胃陰不足證為麥冬、石斛、黃連、吳茱萸、梔子、半夏；濕熱蘊(yùn)胃并/兼脾胃虛寒證為黨參、半夏、干姜、黃芩、黃連、砂仁、莪術(shù)；胃絡(luò)瘀血并/兼氣陰兩虛證為太子參、白術(shù)、麥冬、蒲黃、五靈脂、刺猬皮、莪術(shù)；痰濕中阻并/兼脾胃氣虛證為黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、砂仁、蘇梗。治療6個(gè)月后療程觀察結(jié)果顯示，治療組總療效率為83.7%，對(duì)照組為68.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述5類本虛標(biāo)實(shí)證候的標(biāo)本兼治之間的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組在改善痞脹、胃痛、灼熱、納差等癥狀療效顯著(P<0.01，P<0.05)；治療組胃鏡、病理療效的總有效率為78.3%，對(duì)照組為61.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明，中醫(yī)標(biāo)本兼治對(duì)改善PLGC中醫(yī)證候、臨床癥狀和病理狀態(tài)等方面療效均優(yōu)于對(duì)照組，中醫(yī)標(biāo)本兼治能有效阻止PLGC向胃癌的方向發(fā)展[19]。此外，基于“滯損交加”病機(jī)認(rèn)識(shí)，同為相反相成思維指導(dǎo)，沈舒文老師研制的金果胃康膠囊治療CAG等胃癌前病變療效確切且使用安全[20]，深受患者好評(píng)。

3 病案舉例

陳某，男，49歲，咸陽(yáng)市渭城區(qū)人。2018年11月19日初診，以“反復(fù)食后胃脘飽脹嘈雜6年余加重1月”為主訴求治。近6年來(lái)時(shí)有飯后胃脘飽脹嘈雜不舒，尤以進(jìn)食生冷為甚。1月前因食用難消化食物癥狀加重?，F(xiàn)癥：胃脘嘈雜，偶有灼熱、疼痛和反酸，食后飽脹明顯，口苦、口干喜熱飲，晨起惡心、噯氣，大便不暢，舌紅苔白少津，脈弦數(shù)。胃鏡檢查：①慢性萎縮性胃炎伴黏膜片狀糜蘭，②十二指腸炎(活動(dòng)期)，Hp(++)。病理報(bào)告：(胃竇)粘膜中度萎縮性炎，急性活動(dòng)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：嘈雜(胃陰不足兼肝胃郁熱)。治宜滋養(yǎng)胃陰，疏肝泄熱。方藥：太子參、麥冬、梔子、蘇梗、旋復(fù)花(包煎)各10 g，石斛、知母各12 g，吳茱萸4 g，黃連6 g，刺猬皮15 g，枳殼15 g，炙甘草5 g。12劑，每日1劑，水煎分早晚服。12月3日二診：胃脘嘈雜灼熱疼痛明顯緩解，飽脹、曖氣減輕，口苦、口干不欲飲，晨起仍感惡心，大便不暢，舌淡紅，苔白膩，脈弦緩。調(diào)整方藥為：太子參、麥冬、石斛、半夏、蘇梗、藿香各10 g，吳茱萸、黃連、干姜、白蔻仁(后下)各5 g，蒲公英30 g，炙甘草5 g。12劑，服法同前。12月17日三診，藥后諸癥明顯減輕。給予院內(nèi)制劑金果胃康膠囊口服，每次4粒，每日三次。服用三個(gè)月后，復(fù)查胃鏡報(bào)告：慢性淺表性胃炎，Hp(-)。病理報(bào)告：(胃竇)粘膜輕度慢性炎。

按語(yǔ)：患者為胃鏡檢查診斷明確的慢性萎縮性胃炎，胃脘嘈雜、口干喜飲、舌紅苔白少津等體現(xiàn)著胃陰不足的“虛”和“損”，胃脘灼熱疼痛、食后飽脹、大便不暢等體現(xiàn)著肝胃郁熱的“實(shí)”和“滯”，治療用藥選用太子參、麥冬、石斛、炙甘草等補(bǔ)虛益損，蘇梗、旋復(fù)花、刺猬皮、枳殼等祛實(shí)行滯，二者相伍共湊補(bǔ)虛通滯之功；胃脘嘈雜反酸、食后飽脹、口苦口干喜熱飲、惡心噯氣等為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的寒熱錯(cuò)雜，藥用吳茱萸、干姜和黃連、蒲公英等寒熱并用，反向配伍，辛開(kāi)苦降，相反相成，達(dá)到了顯著的臨床療效。

4 結(jié)語(yǔ)

胃癌發(fā)病率居我國(guó)各種惡性腫瘤中的第二位。鑒于CAG與胃癌的相關(guān)性，早在1978年世界衛(wèi)生組織就將其列為胃癌前狀態(tài)。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其尚無(wú)理想的治療方法。如何更好的發(fā)揮中醫(yī)藥的作用來(lái)治療CAG，具有非常重要的意義?！胺凑叩乐畡?dòng)”是《道德經(jīng)》最早從哲學(xué)高度討論對(duì)立關(guān)系的觀點(diǎn)，說(shuō)明對(duì)立面處于既對(duì)立又相依相存、互為轉(zhuǎn)化的關(guān)系。這一體現(xiàn)著中國(guó)古代辯證法思想中側(cè)重于矛盾統(tǒng)一性的哲學(xué)認(rèn)識(shí)，對(duì)中華文化產(chǎn)生著非常重要的影響。由此形成的相反相成思維決定著中醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論體系，是中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和特色。沈舒文老師從醫(yī)四十多年，根據(jù)相反相成思維，依據(jù)整體觀念，尊用望聞問(wèn)切，提出CAG的“虛實(shí)關(guān)聯(lián)”病性理論和“滯損交加”病機(jī)認(rèn)識(shí)；并經(jīng)辨證論治，通過(guò)臨床科研，形成治療該病的“反向配伍”用藥經(jīng)驗(yàn)和“補(bǔ)虛通滯”系列協(xié)定方，對(duì)CAG這一難治性疾病的中醫(yī)藥治療有很好的指導(dǎo)作用，值得借鑒應(yīng)用。