張扶莉 黃雅慧

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

黃雅慧教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人師承導師，陜西省名中醫(yī)，陜西省三秦人才。黃雅慧教授理論精深淵博，臨床經(jīng)驗豐富，從業(yè)30余載一直致力于脾胃病的臨床及科研、教學等工作。在消化系統(tǒng)疾病的的治療上頗有建樹，效驗俱豐，常常能起沉疴,祛頑疾。筆者做為第六批全國老中醫(yī)專家學術繼承人，有幸跟師學習，受益良多?，F(xiàn)將黃教授治療中焦?jié)駸嶙C的臨床經(jīng)驗簡要總結(jié)如下，與同道共勉。

1 脾失健運，水濕內(nèi)停，郁久化熱，釀濕生熱是中焦?jié)駸嵝纬傻年P鍵

中焦?jié)駸嶙C又稱脾胃濕熱證，是濕熱內(nèi)蘊，氣機升降失常，脾胃失運所致?？捎商幗?jīng)受損，運化失司，濕飲內(nèi)停日久遏而化熱而成，《濕熱條辨》云:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引……故病濕熱?！币嗫捎缮辖?jié)駸岵唤鈧髯兌鴣怼｜S師精研古訓，并結(jié)合自己30余年的臨床經(jīng)驗，認為外感濕熱之邪、飲食不節(jié)、內(nèi)傷勞倦等內(nèi)外因相合可致脾失健運,水濕內(nèi)停,郁久化熱,濕熱釀生，從而導致中焦?jié)駸嶙C的發(fā)生。患者外感濕熱邪氣，或外感濕邪入里化熱；外感濕熱除多見夏秋季節(jié)外,四季皆可發(fā)病。病從口入，中焦?jié)駸峄颊叱６喾矢屎裎痘蛐晾贝碳?，肥甘者蘊濕生痰，辛辣者助濕生熱，濕熱膠合阻滯氣機，蘊滯中焦；另外藥源性影響也是中焦?jié)駸岬闹饕∫蚣耙蛩?，一些患者長期服用對脾胃有損傷的藥物如阿司匹林、抗生素[1]等，也可使脾胃運化失常,釀濕生熱。此外現(xiàn)代人生活工作節(jié)奏快，睡眠缺乏,情志失和,加之精神壓力大,經(jīng)常起居無常,或致氣機不暢,脾失健運,水濕內(nèi)停，郁而化熱；或致肝郁化火，煉津為痰。故而現(xiàn)在的脾胃病癥候中脾胃濕熱證經(jīng)常占到多數(shù)，這一觀點也與目前諸多研究相一致。燕東、李彩培、陳瑤等[2-4]通過對HP感染陽性患者的中醫(yī)證型特點進行分析,發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱證所占比例最高。

黃老師認為濕熱之邪無論是外感,還是內(nèi)生,或者內(nèi)外合邪,困阻中焦后均可引起脾失健運、水濕內(nèi)停、濕聚化熱、濕熱中阻、運化失常、升降失司。中焦?jié)駸嶙C常見證候有胸脘痞悶，胃脘脹痛、泛惡欲嘔、納呆,身體困重，口黏口中異味，口苦咽干，身目發(fā)黃，便秘或便溏不爽,舌苔黃膩等癥狀，濕熱之邪兩邪困阻中焦同時，可以蒙上流下，從而導致濕熱之邪彌漫三焦,濕阻氣滯旁達脈絡，傳變多端，為病最多。?？梢婎^重頭脹,耳鳴,神志昏蒙、或者腰痛、下肢酸痛、面浮肢腫;小腹脹痛,黃白帶下等上下焦?jié)駸嶙C候。誠如《濕熱經(jīng)緯》所云:“熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫。多變局?！惫试摬〔∥恢饕谄?、胃、肝、膽、腸,并牽涉到肺、腎、膀胱等臟。

2 三仁湯通過宣上、暢中、滲下治療中焦?jié)駸?/h2>

黃老師認為中焦?jié)駸嶙C在臨床上表現(xiàn)病癥甚多，如痢疾、胃脘痛、泄瀉、痞滿、胃痛等，但其根本均在于濕熱內(nèi)蘊中焦所致，故以清中化濕為主要的治療原則。黃老師結(jié)合其多年的臨床經(jīng)驗，選用三仁湯并靈活加減運用以治療中焦?jié)駸岵∽C者，均取得顯著療效。三仁湯“宣上、暢中、滲下”，通過暢達三焦氣機運化，而致濕邪分消。不少學者使用三仁湯治療脾胃濕熱型胃腸疾病均取得良好的臨床療效。賀平教授運用三仁湯加減治療濕熱壅滯型便秘取得了良好的臨床療效[5]。王萍[6]等人運用三仁湯加減聯(lián)合四聯(lián)療法治療86例證屬脾胃濕熱型的HP陽性功能性消化不良患者，癥狀明顯緩解，可顯著提高治療效果。

三仁湯首見于吳鞠通的《溫病條辨·上焦·濕溫》“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫?！睘槠湓瓡d證候。原方杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。方中杏仁宣利上焦肺氣，清源節(jié)流，氣行則濕化；白蔻仁宣中焦、和暢脾胃，主芳化中焦?jié)裥?；薏仁健脾滲濕、清熱利水，化中焦之濕邪，又兼利下焦?jié)裥埃蝗屎嫌?，三焦分消。厚樸與半夏行氣化濕，散結(jié)除痞；滑石味甘性淡寒，清熱祛濕，通草利水清熱，主清下焦?jié)裥?；竹葉甘寒淡滲，三藥增強利濕清熱之功。諸藥相合，宣上暢中滲下，使三焦通暢，濕解熱清，氣暢脾健，諸癥自除。

2.1結(jié)合中焦?jié)駸岢＜姘Y狀，隨證加減 黃老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為中焦?jié)駸嶙C多為濕邪郁久化熱而成濕熱者，“熱自濕中而出,當以濕為本治”，濕不去則熱不除也，故不論熱重于濕還是濕重于熱，均以祛濕為要。臨證治療時若大量或長期使用清熱之品易苦寒礙胃，加之過于寒涼不利于濕邪宣散，反而閉門留寇，強調(diào)在使用三仁湯時，非熱像明顯常不用滑石。濕重偏脾,熱重偏胃，陽明熱盛時方使用滑石。另黃老師習慣將通草改為車前草，較通草利尿通淋、滲濕止瀉效更佳。還經(jīng)常佐以淡滲通利之品，如茯苓、澤瀉、白茅根等，使?jié)駨男”愠?熱隨濕去。

此外還根據(jù)患者臨床癥狀靈活加減，如泛酸者，加煅海螵蛸、瓦楞子、海蛤粉以制酸；噯氣頻做者，加萊菔子、旋覆花、代赭石順氣降逆；胃痛者，加醋元胡、川楝子行氣止痛；痞滿者給予枳殼、陳皮、桔梗、紫蘇子以宣上暢下；泛酸口苦，胃脘灼痛者，以左金丸清瀉肝火，和胃止嘔；情志不暢者給予郁金、佛手以疏肝理氣；濕熱夾瘀者常換用杏仁為桃仁，并加蒲黃、丹參以活血化瘀、散瘀止痛；便秘加生大黃、全瓜蔞清腑泄熱。大便粘滯不爽者加用木香、秦皮；熱重者，輔以連翹、黃連、蒲公英清熱燥濕；納差者給予炒麥芽、炒神曲、炒谷芽以消積化食；倦怠者給予黃芪、白術等益氣健脾。幽門螺旋菌陽性者加入黃連、蒲公英、黃芩。潰瘍或者糜爛者加入白芨。泄瀉者加入扁豆、山藥，風行濕自祛，同時常常加入防風以升清止瀉，現(xiàn)代醫(yī)學表明，防風可調(diào)節(jié)腸蠕動，促進腸道炎癥修復[7]。

2.2基于中焦?jié)駸峒嬉姴C，立法處方

2.2.1清熱利濕不忘調(diào)暢氣機，理氣通絡 中焦為氣機升降之樞紐，而濕熱病以脾胃為病變中心，因此脾胃氣機阻滯、升降失常的病理貫穿疾病始終?！胺x濕內(nèi)著，氣機不宣”，氣機不暢，則水濕難以宣化，故治療濕熱證，需適當配伍理氣行滯藥物宣暢氣機，或少佐開通肺氣之品宣通氣滯，達提壺揭蓋之目的。脾胃病大家勞紹賢教授亦認為治療中焦?jié)駸岬倪^程中并以調(diào)理脾胃為主,通達氣機為要[8]。黃老師常酌情加入全瓜蔞、郁金、枳殼、大腹皮、陳皮等。若中焦?jié)駸崛站?，氣機不暢，氣血壅滯，氣滯血瘀，甚則久病入絡。黃老師認為血瘀初宜調(diào)氣活血，常輔以川芎；夾瘀日久，當活血化瘀甚則活血通絡，常使用蒲黃、丹參、赤芍等活血化瘀之藥。有時雖無瘀象，但氣滯難疏或病程日久，也可兼通瘀以“治未病”，?？色@奇效。血行則氣行，氣行則濕化，郁除則熱退，黃師認為在治療中焦?jié)駸崛站弥Y時，在理氣藥物中佐以少量活血藥物，有錦上添花之效。

2.2.2清熱利濕須注重健脾益氣 《脾胃論》云:“百病皆由脾胃衰而生,濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃?！盵9]所以健脾為第一要務，脾旺而濕不生，“治中焦如衡，非平不安”強調(diào)平補，不可急于求成，過用黨參、熟地等甘溫滋膩制品。過于甘溫，易助熱化火，過于滋膩，易生痰助濕。黃老師常于三仁湯中配入健脾益氣、和胃消導之品，以康復脾胃功能，以達脾旺而濕不生。如生(炒)白術、炒谷芽、砂仁、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒神曲、茯苓等。

3 注重調(diào)暢情志，合理飲食，防治中焦?jié)駸?/h2>

3.1怡情易性，條暢情志 濕熱之邪膠著糾纏難以分解，中焦?jié)駸嶙C易于誘發(fā)、反復發(fā)作、遷延難愈，病程長而致患者易合并有焦慮等精神癥狀。研究發(fā)現(xiàn)部分脾胃濕熱型患者合并焦慮抑郁狀態(tài),導致生活質(zhì)量下降明顯[10]。情志變化又可嚴重影響患者自覺癥狀和臨床療效，使患者依從性變差，治療難度增加?！耙郧椴≌?，非情不解”，故保持心情愉悅，條暢情志，怡情易性尤為重要。黃老師經(jīng)常酌情聯(lián)用逍遙丸或加入柴胡、菖蒲、郁金以疏肝解郁，或加入酸棗仁、首烏藤以寧心安神，并且時常開導患者或者言語暗示患者，使患者心情放松，幫助患者建議積極樂觀、戰(zhàn)勝疾病的信心。情志條暢，配合中藥治療，可達事半功倍的效果。

3.2注重飲食結(jié)構的調(diào)整 黃老師認為現(xiàn)代社會，人們的飲食結(jié)構也隨之發(fā)生了極大的改變，生冷酒飲，膏梁厚味，辛辣燒烤等因素，極大的損傷了脾胃功能，脾胃損傷，則濕熱內(nèi)生?；颊唢嬍巢还?jié)易導致中焦?jié)駸嶙C易遷延反復，故而飲食調(diào)養(yǎng)至關重要。建議患者應慎食水、戒醇酒、忌辛辣刺激等物，避免過食葷腥及甜食以免釀濕生痰。應以清淡飲食,以易消化,少油膩,無刺激性的食物為主,少量多餐,切忌過飽,晚餐少吃，睡前不進食。

4 病案舉例

患者李某，女，42歲，以“胃脘部痞滿不適5天”為主訴，患者有慢性胃炎病史2年，間斷對癥治療，病情時有反復。5天前進食不慎后出現(xiàn)胃脘部痞滿不適，伴有隱痛，泛酸，口臭口苦,納差,心煩體重,大便不暢求治，刻癥：胃脘部痞滿不適、時有泛酸、嘈雜，口苦口臭,咽中異物感，心煩身重,食納差，大便不暢,夜休欠安，舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈弦滑。胃鏡提示:慢性非萎縮性胃炎。碳14呼氣實驗:HP陽性。中醫(yī)診斷為胃痞，證屬脾胃濕熱，給予清熱利濕,和胃消痞，方用三仁湯加減。具體如下：生苡仁30 g,白蔻仁10 g,光杏仁12 g,厚樸12 g,姜半夏12 g,車前草15 g,淡竹葉10 g,黃連9 g,吳茱萸3 g,蒲公英15 g,煅瓦楞子(先煎)30 g,煅海螵蛸(先煎)30 g,蘇子10 g,連翹10 g,7付，水煎服，日一劑，分早晚溫服。二診：患者訴服藥后覺痞滿、反酸、嘈雜明顯緩解,但仍有咽中異物感，食欲不振，黃膩苔明顯消退,在上方基礎上加桔梗12 g,牛蒡子12 g,焦神曲15 g,焦麥芽15 g,14劑后患者諸癥減輕，舌淡、苔稍白膩，上方去蒲公英、連翹,加黃芪、炒白術各15g繼續(xù)服用1月余諸癥全消,后復查14C呼氣實驗:HP陰性。

按語：《證治匯補·痞滿》云：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運化為患。”該患者病史較長，病情反復，損傷脾胃,脾氣虧虛以致釀生濕熱,加之幽門螺旋菌感染，濕熱蘊阻中焦,氣機升降失常,而見胃脘痞滿、泛酸；痰濁阻于咽喉，則咽中異物感；痰因火動，擾動氣血則胃脘嘈雜；熱邪濕邪阻滯氣機則大便不爽。以三仁湯化裁,以清熱化濕、和胃消痞,加入左金丸以和胃止痛，清熱瀉火；瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；蒲公英清熱解毒，連翹透邪解熱，蘇子、厚樸理氣寬中，開郁暢中。HP具有“濕熱邪氣”的致病特點,符合脾胃濕熱的證候特征[11-13]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為苦寒之黃連、蒲公英均有清除幽門螺桿菌的作用[14-16]。姜樹民教授亦常用苦參、蒲公英、連翹藥物組合治療幽門螺旋菌HP相關性胃炎[17]。復診時加入牛蒡子合桔梗清利咽喉，焦神曲、焦麥芽以開胃消積；諸藥聯(lián)用,清中焦?jié)駸?和胃消痞,可謂是各盡其用,相得益彰。待濕熱漸消，去蒲公英、連翹,加黃芪、白術以健脾益氣，脾旺而濕不生，病自向愈

5 小結(jié)

黃老師認為中焦?jié)駸嶙C為濕熱蘊結(jié)中焦,致脾失健運、胃失納降而形成的證候，使用三仁湯最為適用，臨床要靈活應用。只要病機相同，不同病證均可用此方進行治療，在此基礎上，要根據(jù)患者癥狀特征,細心把握病機,以常通變。臨證時注重宣通氣機，健脾益氣，隨證遣方用藥,方能取得良效。其次無淪濕熱中阻的病程長短,都應叮囑患者注意飲食添忌,調(diào)暢情志，配合藥物治療,是提高療效的重要保證。