陳宏 張娟 王云寶 王謝 馬瑩

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

中醫(yī)的不寐是指不易入睡，入睡時間常常大于一個小時，眠中易醒，眠而不酣，時寐時醒，醒而不易入睡，重則徹夜不眠，進而影響次日精神狀態(tài)，患者整日頭目昏沉，精神不振，頭暈頭痛，煩躁易怒，長此以往，患者注意力、記憶力均明顯下降[1]。“不寐”一詞首先出現(xiàn)在《難經(jīng)》一書。然在《內(nèi)經(jīng)》中，“不寐”也以“不得臥”“目不瞑”“夜不瞑”“臥不安”“不得眠”等稱謂出現(xiàn)[2]?！鹅`樞·大惑論》[3]有云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣。”衛(wèi)氣夜間入于陰分，故夜間人自覺困倦易眠；而白天行于陽分，人便精神振作。若營衛(wèi)失常，衛(wèi)陽之氣夜間不能入于陰分，白日不能行于陽分，便產(chǎn)生不寐，時感白日困倦。因此不寐的總病機當(dāng)為陽盛陰衰，陰陽失交，營衛(wèi)失常。

張娟教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，第五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人。其臨床經(jīng)驗豐富，辨證獨到，用藥精準(zhǔn)，治法精當(dāng)，筆者有幸能師從學(xué)習(xí)，親聆指導(dǎo)。張教授認(rèn)為，脾居中央，乃水谷代謝及氣血生化之中心，脾胃功能的健運使氣機通暢、心血充沛，陰陽調(diào)和，營衛(wèi)之氣得以正常運行，若脾胃功能失司，脾虛不運，使心肝血虛、神失所養(yǎng)或氣滯、痰阻、瘀血等并存擾亂心神，故張教授常說：“不寐者，脾胃虧損者居多也?！爆F(xiàn)將其從脾胃論治不寐之治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 強調(diào)脾胃功能失調(diào)乃不寐發(fā)病的重要病因

脾胃在五行同屬木，為后天之本，在納與運、升與降、燥與濕等方面相互配合，共同主導(dǎo)著人體水谷精微的生成與運化?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》[3]曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其輕者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！薄秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人體的衛(wèi)氣營血均來源于胃所受納與腐熟的水谷之氣，又如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》[3]寫道：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！逼⑽腹δ苁СＪ寡獨鉄o以生化，營衛(wèi)逆亂，陰陽失調(diào)，故《素問·逆調(diào)論篇》[3]中有云：“胃不和則臥不安?！睆埫舻萚4]認(rèn)為，脾郁是失眠的基礎(chǔ)病機，脾之轉(zhuǎn)樞功能失常，則陰陽出入道路不暢，陰陽失交而發(fā)病。正如《素問·太陰陽明論》[3]曰：“足太陰者，三陰也。其脈貫胃，屬脾，絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽?！比梭w三陰、三陽之氣的正常運行均依賴于脾胃的樞紐轉(zhuǎn)達作用。趙素麗等[5]認(rèn)為，脾虛則五臟氣血無以化生，諸臟無以滋養(yǎng)，正如《脾胃總論》[6]曰：“五臟為陰，而統(tǒng)血以化降，而血必得氣而后化，故欲養(yǎng)五臟之血，以脾中陽氣為本；脾無氣，則五臟之源絕，而不能化血。”久之則臟腑虧損、氣血虧虛，心神不養(yǎng)。又如《脾胃論》[7]中所說：“若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣。善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯……則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也。”故脾胃不調(diào)，氣血不充，心失所養(yǎng)，又脾困則諸邪化生，上擾清竅則發(fā)為不寐。正如《脾胃論》[7]中記載：“百病皆由脾胃衰而生也?！币虼?，不寐的病因病機與脾胃功能失調(diào)關(guān)系密切。

2 強調(diào)病機需分虛實

2.1因虛發(fā)病 《素問·舉痛論》[3]云：“思則心有所存，神有所歸?！比羲紤]過度或勞倦太過，傷及心脾，脾氣虛弱，陰血暗耗，血為氣之母，血能化氣，亦能載氣，耗傷精血則血虛氣衰，若大量耗傷精血，氣無以載附于血，致氣隨血脫，病情危矣。氣為血之帥，氣虛不能生血，使?fàn)I氣無法充盈血脈，血液化生減少致血虛，氣血生化乏源，不能上奉于心，血不養(yǎng)心亦不能榮肝，心肝血虛，氣血虛衰，營衛(wèi)生化不足，營衛(wèi)運行不暢，致營衛(wèi)失和[8]，正如《類證治裁·不寐》[9]中所言:“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！?/p>

2.2因?qū)嵃l(fā)病 因飲食不節(jié)，暴飲暴食，不受節(jié)制，飲食宿積，損傷脾胃，化痰積熱，阻于中焦，痰濕熱邪上擾，心神不寧。由此可見，胃不和，則脾胃升降失司，胃納功能失常而影響脾之運化，中焦氣滯，氣不能行津，津液不能輸布[10]；或平日情緒暴躁易怒，肝氣不舒，肝郁氣結(jié)，影響脾之運化，氣滯津不行，津液排泄障礙，水濕停滯，痰飲內(nèi)生，日久使痰濕醞釀化熱，進一步阻滯氣機，氣機不暢，血液亦不能行，血屬陰，血液瘀滯，陰氣不能行，陰陽互根互用，日久則陰陽失和，發(fā)為不寐。

2.3虛實夾雜 《靈樞·刺節(jié)真邪論》[3]言：“宗氣不下，脈中之血凝而留止?！薄夺t(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》[11]所言：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀?！逼⑽柑潛p，則氣血生化乏源，氣能行血，氣虛無力推動血液運行，血液運行遲緩致血脈瘀滯甚至血溢脈外，血行不暢則陰陽道路不通，陰陽失交，反復(fù)不寐[12]。同時，脾胃虛損，脾失運化，氣虛津液亦不能行，痰濕停聚，甚至化痰生熱，痰熱阻滯氣機使陰陽氣機逆亂，失于調(diào)和，熱盛使陽盛陰虛，陽盛不能入陰，陰虛不能納陽，陰陽失于交泰?！夺t(yī)學(xué)求是》[13]云：“夫人氣血調(diào)和，乃為無病。病必陰陽偏勝。左右者，陰陽之道路，道路通塞，全在中氣。人以中氣為主，脈以胃氣為主，脾胃調(diào)和乃為無病。”

3 臨證經(jīng)驗

3.1健脾益氣，養(yǎng)血安神 臨床多見心脾兩虛證，患者常表現(xiàn)為入睡困難，易醒多夢，心悸健忘，四肢疲倦，納呆，腹脹便溏，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。張教授善用歸脾湯加減治療心脾兩虛之不寐。本方中黃芪補益脾氣，龍眼肉健脾安神，兩者共為君藥。人參、白術(shù)為健脾益氣，與黃芪配伍可增強其補益脾氣之功，酸棗仁養(yǎng)血安神，當(dāng)歸補血養(yǎng)血，與龍眼肉相伍使補心血、安神之功益著，同為臣藥。遠(yuǎn)志寧心安神，茯神養(yǎng)心安神加之木香行氣健脾，使氣機通達，補而不滯，均為佐藥。炙甘草亦可補脾益氣，用為佐使。煎服時加入姜棗更可調(diào)和脾胃之氣。合而用之則脾氣健旺，氣血生化有權(quán)，氣血共補，諸癥可愈。氣虛常易挾痰致病，臨證需加減，痰濕壅盛者，加半夏、陳皮、枳殼以祛濕化痰[14]；痰飲化熱者，加瓜蔞子、膽南星以清熱化痰；夾瘀者加入桃仁、紅花以活血化瘀。

3.2化痰行氣，寧心定志 臨床多見痰阻氣滯證，患者常表現(xiàn)為不寐多夢，脘痞，胸脅竄痛，欲太息，泛惡噯氣，頭重目眩，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。張教授善用半夏厚樸湯合酸棗仁湯加減治療痰阻氣滯之不寐。本方中半夏辛溫，化痰散結(jié)，降逆胃氣，用為君藥；厚樸苦辛，降氣除滿，與半夏相伍，為臣藥；茯苓健脾化濕，紫蘇葉芳香散結(jié)，行氣舒肝，生姜辛溫，降逆止嘔，亦可制半夏之毒，三者共為佐藥。諸藥合用，聯(lián)合酸棗仁湯，共奏化痰行氣、寧心安神之功。臨證注意加減，痰盛化熱者，可加黃芩、黃連、梔子以清熱[15]；飲食不化者，加神曲、山楂以消食和胃；驚悸者，加珍珠母、朱砂重鎮(zhèn)安神。

3.3益氣活血，養(yǎng)心安神 臨床多見氣虛血瘀證，患者多見眠淺易醒，多夢，神疲自汗，心悸健忘，面色少華，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)澀。張教授善用補陽還五湯合酸棗仁湯加減治療氣虛血瘀之不寐。方中重用生黃芪大補元氣，使血脈通行，為君藥；當(dāng)歸尾活血養(yǎng)血，與黃芪相伍共奏益氣活血之功，為臣藥[16]；赤芍、川芎活血行氣，桃仁、紅花活血祛瘀，共為佐藥；地龍活血通絡(luò)，引諸藥達絡(luò)中，是為佐使。諸藥相合，聯(lián)合酸棗仁湯養(yǎng)心安神，共奏奇功，使諸癥除。此證中便溏納呆者，加白術(shù)、茯苓、人參；腰膝酸軟者，加熟地、懷牛膝、山萸肉；潮熱、盜汗者加青蒿、鱉甲、地骨皮。

4 病案舉例

患者李某，女，36歲，白領(lǐng)。2019年1月10日初診?；颊咦允鲆蚬ぷ鞣泵?，常工作至深夜，夜不能寐，持續(xù)約1年時間。初期階段可以夜間維持睡眠4 h左右，后睡眠時間減少，僅能入睡2 h，且自覺睡眠淺，易醒，伴頭暈，心悸，易疲乏，納差脘痞，時腹脹，面色萎黃，月經(jīng)色淡，量少，小便正常，大便溏溪。長期服用精神科鎮(zhèn)靜安眠類西藥已有半年余，至今未愈。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)滑。處方：黃芪30 g,白術(shù)20 g,當(dāng)歸15 g,龍眼肉15 g,半夏9 g,厚樸9 g,茯苓15 g,酸棗仁30 g,茯神20 g,遠(yuǎn)志6 g,建曲20 g,砂仁5 g,炙甘草6 g。囑咐服7劑，水煎服，分早晚2次服用。囑患者將中藥藥渣睡前進行足浴。

二診：2019年1月17日，服藥后睡意大增，每夜入睡時間縮短，睡眠過程覺醒次數(shù)減少，睡眠時長由2 h增至5 h左右，逐漸將鎮(zhèn)靜類安眠藥物進行減量，飲食胃口改善，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加木香12 g,陳皮9 g,合歡皮15 g,夜交藤15 g。囑咐服7劑，用法同前。

三診：2019年1月24日，患者訴入睡時間較前明顯減少，睡眠時長增加，睡眠深度可，平時精神狀態(tài)良好，納食顯著改善，已停服鎮(zhèn)靜類安眠藥物。上方繼服7劑，用法同前。

按語：患者為年輕白領(lǐng)，因工作繁忙，勞神過度，久之耗傷氣血，氣虛血虧，氣虛津液不化，濕痰停積，陰陽不和，清竅上擾，心神不寧?；颊咴L期服用西藥鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜安定類藥物，然患者體質(zhì)素虛，再加之常年工作勞累，虛證不補，實證夾雜，氣血不和，陰陽失調(diào)，效果不佳。故張教授從脾胃論治，方中重用黃芪、白術(shù)以大補脾氣，黃芪性甘微溫，尤善補脾肺之氣，白術(shù)甘溫苦燥，為健脾要藥，當(dāng)歸氣輕而辛，專能補血，又可行血，為血中圣藥也，三者健脾益氣、補血養(yǎng)血，共為君藥；龍眼肉甘溫，專入心脾，善補益氣血，養(yǎng)血安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》[17]曰：“主五臟邪氣，安志，厭食，久服強魂，聰明，輕身不老，通神明?！卑胂男翜囟?，長于燥濕而化痰濁，《藥性論》[18]曰：“消痰，開胃健脾，止嘔吐?！迸c厚樸相伍，共奏化痰散結(jié)，下氣除滿之功，合茯苓，健脾滲濕化痰，《本草衍義》[19]載：“行水之功多，益心脾不可闕也?！鼻臆蜍呱心軐幮陌采?，共為臣藥；酸棗仁甘酸補斂，尤善補心安神，茯神乃茯苓松根，與酸棗仁相合，寧心安神之功尤著，更合遠(yuǎn)志，安神益智，交通心腎，《本草再新》[20]載：“行氣散郁，并善豁痰。”又擅袪痰而開竅；建曲味苦，性微溫，尤善理氣化痰，消食除痞，砂仁辛香溫散，為芳香化濕，醒脾和胃之良藥，又長于行氣溫中，同為佐藥；炙甘草調(diào)和脾胃，用為使藥。二診中患者睡眠時長增加，胃口改善，加用合歡皮、夜交藤以增強養(yǎng)血安神之效，然峻補不行尤易使氣血留滯，故加用木香、陳皮以行降諸氣，健脾燥濕，三診中患者癥狀均較前顯著改善，故效不更方，前方繼服，使氣血行，脾氣健，痰濁消，陰陽交，不寐乃愈。