孫文竹 高娜娜 任淵 郝建梅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

郝建梅，女，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科主任，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，西安市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，陜西省第三屆名中醫(yī)，西安市首屆名中醫(yī)。第三批全國名老中醫(yī)藥專家楊震學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)優(yōu)秀繼承人，從事臨床工作近30年，擅長以中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝硬化及其并發(fā)癥、胃腸及膽囊疾病及一些雜病等。筆者有幸隨師門診，現(xiàn)將郝建梅主任治療不寧腿綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道參考。

1 理論基礎(chǔ)

不寧腿綜合征又稱多動(dòng)腿綜合征或不安腿綜合征，于1945年由瑞典神經(jīng)病學(xué)家Ekbom首先命名。亞洲國家此病的發(fā)病率約為0.1%～1.9%[1]。本病屬臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)感覺障礙性疾病，主要表現(xiàn)為蟻爬、瘙癢、蠕動(dòng)、燒灼、觸電感、疼痛等腿部不適感，常在活動(dòng)后緩解，靜息后及夜間癥狀出現(xiàn)或加重，迫使患者下肢不?；顒?dòng),導(dǎo)致睡眠障礙，甚至出現(xiàn)疲乏、抑郁、注意力下降[2]。西醫(yī)主要應(yīng)用多巴胺能藥、α-2-δ鈣通道配體、苯二氮卓類藥和阿片類藥對(duì)其進(jìn)行治療[1]，但有研究表明長期應(yīng)用多巴胺受體藥物會(huì)產(chǎn)生耐藥性，且有加重臨床癥狀的副反應(yīng)[3]。根據(jù)其臨床癥狀及癥候特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)多將之歸屬于“痹證、腿風(fēng)、痙證”等范疇[4],《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁?！泵鞔骸秲?nèi)科摘要》中有“夜間少寐，足內(nèi)酸熱。若酸久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉(zhuǎn)不寧，必至倦極方寐”的描述[5],雙下肢內(nèi)筋脈抽搐收縮，導(dǎo)致雙下肢頻繁活動(dòng)，影響睡眠，與不寧腿綜合征癥狀頗為相似。郝建梅主任基于“肝藏血”“肝主筋”“肝腎同源”理論運(yùn)用柔肝補(bǔ)腎湯通過滋陰補(bǔ)腎、柔肝通絡(luò)治療肝硬化合并不寧腿綜合征，臨床效果滿意。

1.1肝藏血 肝主藏血，體陰而用陽?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中曰：“肝藏血”，其涵義主要包括三方面，即肝臟能貯藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血[6]。唐代王冰曾說：“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟?！比嗽诨顒?dòng)時(shí)血液運(yùn)行于各臟腑經(jīng)脈，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，人在安靜狀態(tài)下能量消耗減少，血液則回歸于肝臟貯藏起來。民國著名醫(yī)家惲鐵樵進(jìn)一步從生理解剖層面證明了肝臟藏血豐富，其在《生理新語》中云：“惟肝含血管最富，故取生物之肝剖之，幾乎全肝皆血……故肝為藏血之臟器?！薄毒霸廊珪ぱC》中曰：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢，凡形質(zhì)之所在，無非血之用也?！比松砀骺赘[能保持靈敏，四肢能活動(dòng)自如，骨骼強(qiáng)健、筋脈柔和，肌肉豐盛皆有賴于血液的滋養(yǎng)，若肝藏血功能受到損害，各臟腑筋脈、肌肉骨骼得不到足夠的血液滋養(yǎng)，則會(huì)影響其生理功能的正常發(fā)揮。西醫(yī)認(rèn)為胎兒時(shí)期肝臟參與分泌的促紅細(xì)胞生成素可通過與骨髓紅系造血干細(xì)胞表面的促紅細(xì)胞生成素受體結(jié)合，促使干細(xì)胞分裂、分化和成熟，形成成熟的紅細(xì)胞[7]。由此可見，“肝藏血”在西醫(yī)學(xué)中也能找到依據(jù)。

1.2肝主筋 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋。”《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足厥陰氣絕則筋絕,厥陰者肝脈也,肝者筋之合也,筋者聚于陰氣?！敝赋鼋蠲}合于肝。《素問·氣厥論》曰：“脾移寒于肝,癰腫筋攣?！逼⑴K有寒，依據(jù)五臟在五行中的相互關(guān)系，脾土侮肝木，導(dǎo)致肝木受寒，從而引起筋脈攣急，表明筋脈與肝臟息息相關(guān)。《素問·痿論篇》曰：“肝氣熱,則膽泄口苦筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿。”肝臟患病，藏血功能受損，筋脈得不到足夠的血液滋養(yǎng)，故而“筋膜干”?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！边M(jìn)入人體的營養(yǎng)物質(zhì)需得肝的疏布方能到達(dá)筋脈，使筋脈得到營血的滋養(yǎng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌甙耍螝馑?，筋不能動(dòng)……?！彪S著年齡的增長，肝氣漸衰，為筋脈疏布營血的功能下降，筋脈得不到充足的滋養(yǎng)，故不能發(fā)揮其正常的生理功能[8]。而不寧腿綜合征好發(fā)于中老年人，進(jìn)一步證明了此病與“肝主筋”有密切的關(guān)系。

1.3肝腎同源 “肝腎同源”的醫(yī)學(xué)理論根源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨、髓，髓生肝?！笔钦f腎主骨生髓，骨髓充足又能滋養(yǎng)肝臟[9]?！案文I同源”理論主要表現(xiàn)在精血同源、藏瀉互用、陰陽互資互制等方面。清·張璐《張氏醫(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I精充足，可歸于肝臟化為肝血，說明肝腎精血同源；朱丹溪說：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！蹦I主封藏，肝主疏泄，肝腎藏瀉互用；腎陰腎陽與肝陰肝陽之間互制互用維持肝腎之間的協(xié)調(diào)平衡[10]。張介賓《類經(jīng)·藏象類》記載：“肝腎為子母，其氣相通也。”[11]從五行關(guān)系來看，腎為肝之母，肝為腎之子，腎水可生肝木，肝木可制約腎水，且中醫(yī)治法中有“實(shí)則瀉其子，虛則補(bǔ)其母”的說法，肝腎二者可相互影響?！鹅`樞·本神》中有:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐。”[12]腎在志為恐，若肝氣虧虛，則人容易恐懼，這也說明肝腎相互影響。《石室秘錄》中也有記載：“補(bǔ)肝必須補(bǔ)腎中之水，補(bǔ)腎中之水又不可不補(bǔ)肝。”是說若要使肝得到培補(bǔ)，在補(bǔ)肝的同時(shí)還要補(bǔ)腎；若要使腎得到培補(bǔ)，那么在補(bǔ)腎的同時(shí)還要補(bǔ)肝，只有二者同時(shí)兼顧，才能起到事半功倍的培補(bǔ)效果。

2 病因病機(jī)

不寧腿綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，西醫(yī)認(rèn)為該病與遺傳因素、多巴胺障礙、鐵缺乏或代謝異常、周圍神經(jīng)病變、脊髓上位神經(jīng)中樞抑制機(jī)制的作用有關(guān)[13]。中醫(yī)認(rèn)為本病內(nèi)因系肝、脾、腎三臟虧虛，外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕之邪客于經(jīng)脈，致使氣血不足，筋脈不通，肌肉經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)病[14]?！督饏T要略·血痹虛勞篇》中曰：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被惡風(fēng)遂得之?！盵15]指出血痹系由體質(zhì)虛弱之人勞累汗出后又感受風(fēng)邪而得之?！毒霸廊珪くd證》曰：“愚謂痙之為病，強(qiáng)直反張病也。其病在筋脈，筋脈拘急，所以反張。其病在血液，血液枯燥，所以筋攣?！闭J(rèn)為筋脈攣急的病因在血，血虛無以濡養(yǎng)筋脈，故而導(dǎo)致筋攣?！度驑O一病證方論》曰：“足少陽經(jīng)為風(fēng)寒暑濕流注……腿痹，緩縱不隨?！弊闵訇柲懡?jīng)受到風(fēng)、寒、暑、濕邪氣的侵襲，則易患腿痹病，即雙腿不適，不自主動(dòng)搖。郝建梅主任認(rèn)為肝藏血，肝主筋，肝硬化合并不寧腿綜合征的患者肝臟藏血功能不足，致使筋肉脈絡(luò)失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，不榮則痛。氣為血之帥，血為氣之母，精血虧虛致使氣化生不足，無力推動(dòng)血行，血行不暢，日久瘀于脈絡(luò)致脈絡(luò)不通利，不通則痛。又肝腎同源，腎受五臟六腑之精而藏之，封藏于腎之精需得肝血的滋養(yǎng)方能充足，肝血虛久必累及于腎，致使腎精不足。故肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)為其主要病機(jī)。

3 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

郝建梅主任臨床運(yùn)用柔肝補(bǔ)腎湯滋陰補(bǔ)腎，柔肝通絡(luò)治療肝硬化合并不寧腿綜合征,取得了良好的臨床療效，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究。其基本處方如下:熟地15 g,當(dāng)歸10 g,枸杞子10 g,麥冬10 g,白芍10 g,沙參10 g,黃精15 g,制首烏15 g,內(nèi)金15 g,炙鱉甲10 g(先煎)，大棗3枚。另外，可加木瓜15 g以增強(qiáng)舒筋活絡(luò)作用。方中重用熟地滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎，《本草備要》中謂熟地“甘而微溫……滋腎水，補(bǔ)真陰，填骨髓，生精血，聰耳明目”；沙參、麥冬、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血以柔肝；枸杞子、黃精、制首烏益腎填精以補(bǔ)腎；肝硬化合并不寧腿綜合征的患者可伴有脅下積塊的存在，此為血分病，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰雞內(nèi)金“善化瘀積”，《本草經(jīng)疏》謂鱉甲“主消散者以其味兼乎平，平亦辛也，咸能軟堅(jiān)，辛能走散”，《本草備要》謂其善治“厥陰血分之病”，故用雞內(nèi)金、鱉甲以消食健胃，養(yǎng)陰軟堅(jiān)；白芍酸甘斂陰，引藥入肝經(jīng)；大棗調(diào)和諸藥?！侗静菡吩唬骸澳竟?，用此者用其酸斂，酸能走筋，斂能固脫，得木味之正，故尤專入肝益筋走血。”縱覽全方，其以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)為法，使精血可補(bǔ)，脈絡(luò)通利，筋肉脈絡(luò)得以滋養(yǎng)。另外，根據(jù)患者癥狀調(diào)整方藥，血瘀明顯者可加雞血藤15 g,川芎15 g以活血化瘀通絡(luò)，脾虛濕盛者可加茯苓15 g,砂仁6 g,生薏苡仁15 g以健脾化濕，失眠嚴(yán)重者可加生龍牡各20 g,磁石20 g重鎮(zhèn)安神。

4 病案舉例

王某某，男性，59歲，于2017年11月10日以“乙肝病史20年，發(fā)作性雙下肢抖動(dòng)3年，加重伴失眠1月”為主訴就診。患者乙肝病史20年，肝硬化病史1年。3年前出現(xiàn)夜間睡眠中反復(fù)發(fā)作性雙下肢抖動(dòng)，白天癥狀減輕，夜間睡眠時(shí)最明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“不寧腿綜合征”，曾多方口服中湯藥治療，癥狀緩解不明顯。1月前雙下肢夜間睡眠時(shí)抖動(dòng)頻率增加，需下床走動(dòng)或捶打雙下肢后才能緩解，嚴(yán)重影響睡眠，遂來診?；颊呔褫^差，全身乏力，雙目干澀，視物模糊，納可，夜眠差，小便調(diào)，大便不成形，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈沉細(xì)弦。輔助檢查：顱腦CT示：左側(cè)椎動(dòng)脈增粗，走行迂曲。乙肝5項(xiàng)：1、5陽性。肝功：TBIL 25.1 umol/L↑、ALT 31 U/L、AST 26 U/L、A/G 2∶1。腹部CT示：①肝硬化，肝實(shí)質(zhì)數(shù)個(gè)低密度灶，未見明顯強(qiáng)化，多考慮小囊腫。②門靜脈略增寬。郝建梅主任認(rèn)為該患者中醫(yī)辨病為積聚、足悗，辨證為肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。西醫(yī)診斷為乙肝后肝硬化失代償期、不寧腿綜合征。治以補(bǔ)益肝腎、滋陰熄風(fēng)通絡(luò)為法。處方：熟地15 g,當(dāng)歸10 g,枸杞子10 g,麥冬10 g,白芍10 g,沙參10 g,黃精15 g,制首烏15 g,雞內(nèi)金15 g,炙鱉甲10 g(先煎)，木瓜15 g,生龍骨20 g(先煎)，生牡蠣20 g(先煎)，磁石20 g(先煎)，大棗3枚。7劑，日一劑，水煎服。

二診：患者訴服上方后雙目干澀及夜間睡眠中雙下肢抖動(dòng)較前稍緩解，睡眠較前有所改善，但仍入睡困難，大便不成形，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦稍澀?？紤]患者系肝硬化后肝藏血功能相對(duì)不足，血虛不能養(yǎng)神致入睡困難，故上方加夜交藤15 g以養(yǎng)血安神助眠，茯苓15 g以健脾助氣血生化之源?！端貑枴わL(fēng)論》中載：“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄。”風(fēng)邪侵襲人體，客于腸中，則易發(fā)生泄瀉?；颊叽蟊悴怀尚?，考慮肝與風(fēng)氣相通，大便不成形可能與風(fēng)邪有關(guān)，又《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！惫屎嫌猛礊a藥方調(diào)肝理脾以實(shí)大便；兼有瘀滯之象，加雞血藤15 g以活血化瘀通絡(luò)。7劑，日一劑，水煎服。

三診：患者訴夜間睡眠中雙下肢抖動(dòng)次數(shù)減少，雙目干澀明顯緩解，入睡可，大便已成形，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。上方去痛瀉藥方，白芍改用20 g，加炙甘草10 g，取芍藥甘草湯之意進(jìn)一步增強(qiáng)柔肝緩急之力。7劑，日一劑，水煎服。原方加減治療月余，患者夜間雙下肢抖動(dòng)次數(shù)已明顯減少，基本不影響睡眠，雙目干澀不明顯。繼用原方加減治療半年，患者病情穩(wěn)定，雙下肢抖動(dòng)不明顯，臨床各項(xiàng)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。

5 討論

不寧腿綜合征因其表現(xiàn)為雙下肢蟻爬、疼痛、蠕動(dòng)等不適感覺，常常影響睡眠，導(dǎo)致睡眠障礙，給患者帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分姓f：“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！钡?，有振顫、動(dòng)搖不定之義，不寧腿綜合征中雙下肢不?；顒?dòng)的癥狀與“掉”的癥狀相符合；明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》曰：“經(jīng)云：肝有邪，其氣留于兩股?！备闻K患病易累及雙下肢。以上均表明不寧腿綜合征與肝臟有密切的關(guān)系。從西醫(yī)角度來說，有研究表明一些具有抗多巴胺能藥理學(xué)特點(diǎn)的藥物，能誘發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙和不寧腿綜合征，而雌激素在基底節(jié)水平有抗多巴胺能作用[16],由此推斷，體內(nèi)雌激素水平異常升高可能會(huì)誘發(fā)或加重不寧腿綜合征。肝硬化合并不寧腿綜合征的患者肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平升高，誘發(fā)或加重不寧腿綜合征的可能性也隨之增大。郝建梅主任基于“肝藏血”“肝主筋”“肝腎同源”理論，認(rèn)為肝硬化合并不寧腿綜合征的患者所表現(xiàn)出的雙下肢蟻爬、疼痛、蠕動(dòng)等不適感覺與筋脈失養(yǎng)、脈絡(luò)不通、筋脈攣急有關(guān)，肝硬化患者肝臟藏血功能下降，肝陰虛日久致腎陰虛，肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)此病。臨床以補(bǔ)益肝腎，滋陰熄風(fēng)通絡(luò)為法對(duì)于肝硬化合并不寧腿綜合征臨床癥狀改善方面有明顯的療效。減輕了患者的痛苦,提高了患者的生活質(zhì)量，為臨床治療肝硬化合并不寧腿綜合征提供了思路，值得臨床借鑒和進(jìn)一步研究。