周媛媛 李中南

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

李中南主任系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，安徽省名中醫(yī)，研究生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌代謝病的臨床研究30余年，對糖尿病、甲狀腺疾病、痛風(fēng)等有較深入的研究和獨到的見解。李師采用中醫(yī)整體和辨證施治的思維，堅持使用中醫(yī)藥改善臨床癥狀、降糖、降低尿蛋白，療效顯著。

糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一,是目前引起終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的首要原因[1]。古代醫(yī)籍中雖沒有明確的病名，但在“消渴”“水腫”“關(guān)格”等論述中均有關(guān)于糖尿病腎病的描述[2]。如《圣濟總錄》云：“消腎,小便白濁如凝脂,形體羸弱”“消渴病久,腎氣受傷……能為水腫”[3]。現(xiàn)代醫(yī)家如南征[4]、田風(fēng)勝[5]、呂仁和[6]等認(rèn)為“消渴腎病”可作為本病的中醫(yī)病名，且最終于2010年收錄至《中醫(yī)藥學(xué)名詞》一書中。

李老師根據(jù)糖尿病腎病的特點，將該病分為早、中、晚三期，早期多見氣陰兩虛，中期多見脾腎虧虛，晚期多為脾腎虧虛兼痰濁內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)，以此病機為中心結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出一套獨特的經(jīng)驗方法。現(xiàn)將其經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

中醫(yī)歷來認(rèn)為糖尿病腎病與稟賦不足、臟腑柔弱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等原因密切相關(guān)。李師指出本虛標(biāo)實，虛實夾雜是本病最明顯的特點。其主要病機為氣陰兩虛或脾腎虧虛夾瘀血痰濁，常常交互為患，互為因果，使病情纏綿難愈。病變臟腑主要在肺、脾、胃、腎，上焦肺燥陰虛，津液失于輸布，則胃失濡養(yǎng)，腎失滋助；中焦脾失健運，濕濁內(nèi)生，或胃熱熾盛，上灼肺津，下耗腎陰；下焦腎陰不足，上灼肺胃，后期可致陰陽俱虛。對糖尿病腎病應(yīng)注意病證結(jié)合，對病情、病勢、預(yù)后及治療效果進行客觀評價，用藥才能得心應(yīng)手。

本病早期，屬于糖尿病腎?、?、Ⅱ期，多為氣陰兩虛型，腎臟損傷較輕，是逆轉(zhuǎn)腎臟功能的最佳期，也是延緩病人發(fā)展至晚期的關(guān)鍵，故早預(yù)防、早診斷、早治療，對提高糖尿病腎病患者生存率，改善生活質(zhì)量具有重要意義。李師強調(diào)防重于治的理念，要求用藥同時配合合理的飲食、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

中期，屬于糖尿病腎病的Ⅲ、Ⅳ期，脾腎虧虛加重，寒熱夾雜，虛實相間，機體陰陽失衡，蛋白尿增加，下肢浮腫，出現(xiàn)血瘀、濕毒等病理因素。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽，消渴病日久易發(fā)生多種病變，腎臟首當(dāng)其沖，腎陰傷氣耗，陰陽互根互用，陰損及陽，終致腎陰陽俱虛，《石室秘錄》曾言“消渴之證雖分上、中、下，而腎虛以致渴無不同也，故治消渴之法，以治腎為主，不必問其上、中、下三消也。”[7]明代趙獻可在《消渴論》中說：“脾土澆灌四肢，與胃行其津液者也。脾胃既虛則不能敷布津液，故渴?？v有能食者，亦是胃虛引谷自救?！碧悄虿』颊咭壮霈F(xiàn)脾氣虛證，脾主運化，運化失司，則血中之糖不能輸布臟腑，營養(yǎng)四肢，使血糖蓄積，而蓄積過多的糖隨小便排出體外，遷延日久致糖尿病腎病。由此可以看出脾腎虧虛在糖尿病腎病發(fā)生中的重要地位。

晚期，屬于糖尿病腎病的Ⅴ期，此期腎功能已嚴(yán)重?fù)p害，血肌酐、尿素氮等指標(biāo)明顯升高，下肢浮腫更為明顯，尿蛋白大量漏出。而尿蛋白是人之精微物質(zhì),大量蛋白漏出,日久則正氣耗損,脾腎虛虧[8]，“久病入絡(luò)”“久病及腎”，陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，血行不暢又致瘀阻腎絡(luò)，氣虛不足以推動血液運行，亦可致瘀阻腎絡(luò)?！短绞セ莘健沸稳菽I消有云：“皆五臟精液枯竭,經(jīng)絡(luò)血澀……熱氣留滯遂成斯疾也?！笨梢婐鲅翘悄虿∧I病的病理因素之一[9]。且糖尿病患者多身體胖重，常伴有脂代謝紊亂[10]，屬脾失健運，痰濕內(nèi)阻。隨著病程的進展，糖尿病腎病患者常虛、瘀、濕互為因果，相互影響，本虛標(biāo)實的癥狀尤為突出，故益氣健脾，利濕活血法也為常用方法。

2 辨治經(jīng)驗

2.1早期(糖尿病腎病的Ⅰ、Ⅱ期) 此期無明顯蛋白尿，常見神疲乏力、口渴欲飲、自汗氣短、舌淡邊有齒痕或以手足心熱、咽干口燥、渴喜冷飲、大便燥結(jié)、苔少脈沉細(xì)等陰虛燥熱之癥，臨床多屬氣陰兩虛，治法以健脾益氣養(yǎng)陰為主。方藥選用參芪地黃湯加減：太子參30 g,黃精30 g,山茱萸20 g,熟地10 g,玄參15 g,烏梅15 g,蒼術(shù)15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,山藥15 g，全方有益氣健脾，滋補肝腎之功效；若胃火旺盛、便結(jié)難出者加火麻仁10 g,生大黃5～10 g；若口渴加知母10 g,石斛10 g,玉竹10 g；若腎陰虛加枸杞子10 g,女貞子10 g,墨旱蓮10 g；腎陽虛加菟絲子10 g,杜仲10 g。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，參芪地黃湯能夠通過抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)有效減少尿蛋白排泄,保護腎功能，提高療效。

2.2中期(糖尿病腎病的Ⅲ、Ⅳ期) 此期出現(xiàn)蛋白尿，下肢不同程度水腫，伴有神疲乏力、喜暖畏寒、四肢不溫、口淡納呆、舌質(zhì)淡紅苔白膩、脈細(xì)滑無力。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，治法以溫腎健脾，利水消腫為主。方藥用五苓散合二仙湯加減：黃芪30 g,仙靈脾10 g,仙茅10 g,蒼術(shù)10 g,白術(shù)10 g,菟絲子10 g,杜仲10 g,肉蓯蓉20 g,巴戟天10 g,當(dāng)歸10 g,茯苓15 g,桂枝10 g,丹參20 g,益母草20 g，全方有利水滲濕，溫陽化氣之功效；若陽虛不顯，以氣虛為主，濕瘀互結(jié)，全身浮腫者可用補陽還五湯加減，加地龍化瘀通絡(luò)；大量蛋白尿者加芡實15 g,補骨脂20 g,五味子10 g；脾虛濕盛者可合用參苓白術(shù)散以調(diào)補脾胃。現(xiàn)代研究表明[13-15]，五苓散、二仙湯加味可有效改善糖尿病腎病患者水液代謝，消減尿蛋白，減輕水腫，控制血糖血脂。

2.3晚期(糖尿病腎病的Ⅴ期) 此期出現(xiàn)大量蛋白尿，水腫程度常更明顯，同時常伴有嚴(yán)重高血壓，此期既有神疲乏力、消瘦、倦怠、納差、腰膝酸軟等本虛之癥，又有水腫、尿濁、關(guān)格、舌質(zhì)紫暗、脈澀等標(biāo)實之癥。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛、痰濁內(nèi)蘊、瘀血阻絡(luò)，治法以補腎固本、健脾利濕、化瘀通絡(luò)為主。方藥以二仙湯合腎氣丸加減：仙靈脾10 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,龜板10 g,生地10 g,熟地10 g,茯苓15 g,豬苓10 g,當(dāng)歸10 g,牛膝10 g,丹參20 g,水蛭3g，全方有溫腎陽，補腎陰，活血利水之功效；若蛋白尿過多，可加用五味子10 g,芡實10 g,金櫻子10 g；陰虛明顯者加女貞子10 g,墨旱蓮10 g；濕重加澤瀉15 g,玉米須30 g。現(xiàn)代研究顯示[16-18]，腎氣丸可降低糖尿病腎病患者和大鼠血糖、尿白蛋白排泄率，改善糖脂代謝，預(yù)防和延緩糖尿病腎病進程。

3 病案舉例

3.1案例1 患者劉某，男，60歲，2017年10月20日就診。訴反復(fù)口渴多飲，多汗，伴頭昏乏力2年余?；颊咭汛_診2型糖尿病10年，目前予胰島素治療，血糖控制尚可。近2年口渴多汗，消瘦，易饑，伴頭昏乏力，大便干結(jié)，2天一次，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。時測空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖11.2 mmol/L，尿常規(guī)PRO(+)，中醫(yī)診斷：腎消，早期，屬氣陰兩虛型，予參芪地黃丸合生脈飲加減，方藥如下：黃芪30 g,太子參15 g,山藥20 g,天花粉10 g,葛根20 g,麥冬15 g,丹參20 g,五味子10 g,生地10 g,山茱萸20 g。7劑，每日一劑，水煎分早晚兩次服用。

2017年10月27日二診：自訴口渴多飲、多汗明顯減輕，乏力改善，大便正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)PRO(+)，原方加金櫻子10 g,芡實10 g以滋腎固小便，蒼術(shù)10 g以健脾燥濕。繼服10劑，每日一劑，水煎分早晚兩次服用。

2017年11月6日三診：口渴多飲、消谷善饑、頭昏乏力等癥完全消失，復(fù)查空腹血糖6.5 mmol/L、餐后2 h血糖8.9 mmol/L，尿常規(guī)PRO(-)。原方續(xù)服，囑患者控制血糖，定期復(fù)診，調(diào)整處方。

按語：患者有糖尿病病史10年，近2年出現(xiàn)口渴多飲，多汗，消谷善饑，消瘦，伴頭昏乏力等氣陰兩虛之癥，遂以益氣養(yǎng)陰之劑，方選參芪地黃丸合生脈飲加減，方中黃芪補氣固表，麥冬養(yǎng)陰生津，山茱萸、五味子斂肺生津止汗，一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗；山藥，太子參益氣健脾，養(yǎng)陰潤肺，葛根、天花粉生津止渴、清熱瀉火，生地滋陰清熱，丹參清心除煩，“三補三瀉”，補中寓瀉，益氣養(yǎng)陰又清熱瀉火。二診化驗結(jié)果提示尿蛋白漏出，故加金櫻子、芡實以益腎固精，蒼術(shù)健脾祛濕，三藥合用可減少尿蛋白漏出，保護腎功能。三診時患者氣陰兩虛之癥已消，檢查結(jié)果降至正常，藥癥相符，故療效顯著，囑其繼服中藥14劑以鞏固療效，控制血糖，定期復(fù)查。

3.2案例2 患者鄭某，男，68歲，2016年11月8日初診。患者有糖尿病病史12年，雙下肢浮腫，伴腰酸、乏力2年余。兩年前反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，腰膝酸軟，乏力自汗，泡沫尿，多次復(fù)查空腹血糖10～11 mmol/L，餐后2 h血糖13～14 mmol/L，血Cr130 μmol/L，尿常規(guī)PRO(+++)，就診于某三甲醫(yī)院，自訴診斷為糖尿病腎病Ⅲ期，住院2周予以降糖、改善循環(huán)、護腎等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。此后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，近一周勞累后再次出現(xiàn)雙下肢浮腫、神疲乏力、泡沫尿，遂就診于我院?？滔掳Y：雙下肢輕度浮腫，腰膝酸軟，晨起尤甚，伴神疲乏力，口渴多飲，手足心熱，耳鳴，納可，眠差，尿頻，尿中泡沫多，大便干，舌質(zhì)紅少苔，舌下靜脈紫暗，脈細(xì)滑。當(dāng)日查空腹血糖8.9 mmol/L，餐后血糖11.2 mmol/L，尿蛋白(+++)。中醫(yī)診斷：腎消，中期，證屬氣陰兩虛，濕瘀互結(jié)。予以益氣養(yǎng)陰、祛濕活血之劑，方用五苓散合參芪地黃湯加減，方藥如下：北沙參15 g,太子參15 g,黃芪30 g,生地10 g,山藥20 g,山茱萸10 g,牡丹皮14 g,澤瀉15 g,白術(shù)15 g,丹參20 g,豬苓15 g,茯苓15 g,桂枝10 g,地龍10 g,蒼術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g。10劑，每日一劑，水煎分早晚兩次服用。

2016年11月17日二診：雙下肢浮腫減輕，神疲乏力明顯改善，大便偏干，舌質(zhì)紅苔薄，脈象細(xì)數(shù)。當(dāng)日查空腹血糖8.0 mmol/L，餐后2 h血糖10.2 mmol/L。原方減當(dāng)歸，加大黃5 g,芡實15 g以增加解毒通便攝精之功。10劑，每日一劑，水煎分早晚兩次服用。

2016年11月29日三診：乏力，口干，雙下肢不腫，大便通暢，舌紅苔薄白，脈細(xì)。查血Cr 112 μmol/L，尿常規(guī)PRO(+)。予原方調(diào)整繼服3個月，復(fù)查血Cr 97 μmol/L，尿常規(guī)PRO(-)，囑其定期復(fù)查，合理飲食，適當(dāng)鍛煉，防止復(fù)發(fā)。

按語：《古今錄驗方》指出“消渴，病有三：渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，此腎消病也”。該患者消渴病十余年，近又出現(xiàn)神疲乏力，自汗，雙下肢水腫，腰膝酸軟，口渴多飲，手足心熱，耳鳴，舌質(zhì)紅少苔，舌下靜脈紫暗，脈細(xì)滑。屬腎消范疇，多以氣陰兩虛為原由，陰虛則生內(nèi)熱，燥熱內(nèi)生易耗氣傷陰，終致氣陰二虛加血瘀痰濕。綜合該患者特點，既有氣陰兩虛之本虛，又有濕毒、血瘀之標(biāo)實，為虛實夾雜之癥，故以益氣養(yǎng)陰、祛濕活血之劑，方選參芪地黃湯合五苓散加減，方中黃芪補氣固表，利水消腫，合太子參、北沙參益氣健脾，養(yǎng)陰生津；生地入腎經(jīng)，滋陰清熱涼血；澤瀉利水濕而泄腎濁，配合茯苓、豬苓之淡滲，增強其利水滲濕之力；山茱萸酸溫收斂，有滋養(yǎng)腎精之意，牡丹皮涼血，可制山茱萸之溫澀；山藥補益脾陰，亦能固腎；“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，桂枝溫化膀胱之氣以利小便，合白術(shù)、茯苓取“苓桂術(shù)甘湯”之意，合用加強溫陽健脾，利水消腫之功；川芎、當(dāng)歸、地龍活血通經(jīng)，行氣利水；蒼術(shù)為燥濕健脾之要藥，治療水濕內(nèi)停之痰飲、水腫，凡濕邪為病，不論表里上下皆可配伍。諸藥合用標(biāo)本兼治，共奏益氣養(yǎng)陰，祛濕活血之效。患者服藥10劑后，浮腫減輕，神疲乏力明顯改善。二診時患者大便偏干，在原方之基礎(chǔ)上去當(dāng)歸，加大黃既泄熱通便又逐瘀通經(jīng)，芡實以益腎固精，減少蛋白尿。服藥30劑后患者水腫已消，大便通暢，濕邪漸去，原方調(diào)整繼服3月后，諸癥皆消，血肌酐降至正常，尿蛋白消除，囑其定期復(fù)查，合理飲食，適當(dāng)鍛煉，防止復(fù)發(fā)。

4 臨證體會

李老師認(rèn)為糖尿病腎病病機錯綜復(fù)雜，證候變化多端，往往虛實并見，寒熱錯雜，故為本虛標(biāo)實之證。糖尿病腎病早期多氣陰兩虛，氣虛不足以推動血液運行，陰虛燥熱煎熬營血，都可致血瘀；中、后期脾失健運，水濕內(nèi)停，久病及腎，腎陽不足，氣化溫煦功能失常，亦可導(dǎo)致濕濁內(nèi)停。陰虛與濕熱相互交結(jié)，水濕與瘀血也相互影響，水阻則氣不利,血不利則為水，水濕瘀三者互結(jié)進一步阻滯氣機，損傷臟腑功能，破壞體內(nèi)陰陽平衡，加重體內(nèi)代謝的紊亂。故李老師指出糖尿病腎病多虛實夾雜，本虛以脾腎兩虛為主，標(biāo)實以瘀血痰濁為主，陰虛、燥熱、氣虛、血瘀、痰濕交互為患，形成惡性循環(huán)，使病情纏綿難愈，變證叢生。呂樹泉等認(rèn)為糖尿病腎病常肝腎氣血陰陽俱虛，且瘀血這一病理因素貫穿本病始終，是引發(fā)蛋白尿遷延難愈的關(guān)鍵所在。故治療時要明確病因病機，辨證論治，分清虛實正邪，輕重緩急，既要補腎健脾，又要活血化濕，祛邪不忘扶正，扶正不礙祛邪。氣陰復(fù)，濕濁祛，瘀毒通，則諸癥消。