肖 茜，張道龍

（1.中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙 410008；2.珠海市第三人民醫(yī)院，廣東 珠海 519000*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

睡眠-覺醒障礙的臨床表現(xiàn)為患者對睡眠的質量、持續(xù)時間及晝夜節(jié)律不滿意。睡眠-覺醒障礙在全球的發(fā)病率約為10%～15%，且女性高于男性［1-3］。近年來，我國睡眠-覺醒障礙的發(fā)病率呈增高趨勢，約1/3的成年人存在睡眠問題［2-3］。長期睡眠障礙不但影響個體社會功能，還可能導致或加重精神障礙和軀體疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙、心血管疾病、肺部疾病、神經認知障礙和肥胖等［4-6］。對于睡眠-覺醒障礙的診斷，國際常用的診斷系統(tǒng)包括《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］和《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［7-12］。這兩套診斷系統(tǒng)對睡眠-覺醒障礙的診斷具有較大差異：DSM-5把睡眠-覺醒障礙歸為精神障礙［1］；而ICD-11把睡眠-覺醒障礙歸為獨立的一章，不再歸于一種精神障礙［7-12］。為了幫助精神心理工作者掌握睡眠-覺醒障礙的診斷標準，本文對該疾病在兩套診斷系統(tǒng)中的異同進行比較。

1 DSM-5對睡眠-覺醒障礙的診斷

DSM-5中睡眠-覺醒障礙譜系的共同核心特征是：個體以不滿意睡眠質量、周期和數(shù)量的主訴就診，并導致日間痛苦和功能受損［1-3］。癥狀不能歸因于物質及藥物所致，共存的軀體疾病和精神障礙也不能完全解釋睡眠困擾。在診斷這類障礙時，多導睡眠圖（PSG）是必要的輔助檢查手段［1-3］。

1.1 DSM-5對失眠障礙的診斷

患者主訴對睡眠數(shù)量或質量的不滿，伴有以下相關癥狀至少1個：①入睡困難；②維持睡眠困難，表現(xiàn)為頻繁地覺醒或醒后再入睡困難；③早醒，且不能再入睡。睡眠紊亂引起痛苦，或導致社會功能受損。每周至少出現(xiàn)3晚，至少3個月存在睡眠困難。盡管有充足的睡眠機會，仍出現(xiàn)睡眠困難。失眠不能更好地用另一種睡眠-覺醒障礙來解釋，不能歸因于某種物質的生理效應。共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋失眠的主訴［1，13］。

1.2 DSM-5對嗜睡障礙的診斷

盡管主要睡眠周期持續(xù)至少7小時，仍報告至少有下列1項癥狀：①在同一天內反復睡眠或陷入睡眠中；②睡眠周期每天超過9小時，且為非恢復性的；③突然覺醒后難以完全清醒。每周至少出現(xiàn)3次嗜睡，持續(xù)至少3個月。嗜睡伴有顯著的痛苦，或導致社會功能受損。嗜睡不能更好地用另一種睡眠障礙來解釋。嗜睡不能歸因于某種物質的生理效應。共存的精神障礙和軀體狀況不能充分解釋嗜睡的主訴［1，3］。

1.3 DSM-5對發(fā)作性睡病的診斷

在一天內反復地不可抗拒地需要睡眠、陷入睡眠或打盹。在過去3個月內每周出現(xiàn)至少3次。存在下列至少1項：①猝倒發(fā)作，每月至少出現(xiàn)幾次；②下丘腦分泌素缺乏；③夜間PSG呈現(xiàn)出快速眼動（REM）睡眠潛伏期不超過15 min，或多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）顯示平均睡眠潛伏期不超過8 min，以及2次或更多次的睡眠起始快速眼動睡眠（SOREMP）［1-2］。

1.4 DSM-5對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的診斷

該診斷需符合以下條目之一：①PSG顯示每小時睡眠至少有5次阻塞性呼吸暫停或低通氣，并存在夜間呼吸紊亂和日間困倦；②PSG顯示每小時睡眠至少有15次阻塞性呼吸暫停和/或低通氣，無論伴隨癥狀如何［1-2］。標注：輕度（呼吸暫停低通氣指數(shù)小于15），中度（呼吸暫停低通氣指數(shù)為15～30），重度（呼吸暫停低通氣指數(shù)大于30）。

1.5 DSM-5對中樞性睡眠呼吸暫停的診斷

PSG顯示每小時睡眠有5次及以上中樞性呼吸暫停。此障礙不能更好地用另一種睡眠障礙來解釋［1-2］。標注是否是：①特發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停；②潮式呼吸；③中樞性睡眠呼吸暫停共病阿片類物質使用。中樞性睡眠呼吸暫停的嚴重程度是根據(jù)呼吸紊亂的頻率、低氧飽和度以及睡眠片段化作為反復呼吸紊亂的結果來分級［1-2］。

1.6 DSM-5對睡眠相關的通氣不足的診斷

PSG顯示間歇性的與CO2濃度升高相關聯(lián)的呼吸減少。此障礙不能更好地用另一種睡眠障礙來解釋［1-2］。標注是否是：①特發(fā)性通氣不足；②先天性中樞性肺泡通氣不足；③共病的睡眠相關的通氣不足。對睡眠相關的通氣不足嚴重程度的判定，是根據(jù)睡眠中低氧和高碳酸血癥存在的程度，以及這些異常所致的靶器官損害的證據(jù)來分級（例如右心衰竭）。在清醒時存在血氣異常是一個更嚴重的標志［1-2］。

1.7 DSM-5對晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙的診斷

持續(xù)的或反復發(fā)作的睡眠中斷模式，主要是由于晝夜節(jié)律系統(tǒng)的改變，或在內源性晝夜節(jié)律與外界環(huán)境所要求的睡眠-覺醒周期之間的錯位。睡眠中斷導致過度有睡意或失眠。睡眠紊亂引起有臨床意義的痛苦，或導致社會功能受損［1，4，14］。標注是否是：睡眠時相延遲型、非24小時睡眠-覺醒重疊型、睡眠時相提前型、睡眠-覺醒不規(guī)則型、非24小時睡眠-覺醒型、倒班工作型及未特定型。

1.8 DSM-5對非快速眼動睡眠喚醒障礙的診斷

反復發(fā)作的從睡眠中不完全覺醒，通常出現(xiàn)在主要睡眠周期的前三分之一，伴有睡行或睡驚。沒有或很少有夢境能被回憶起來，存在對發(fā)作的遺忘。此發(fā)作引起有臨床意義的痛苦，或導致社會功能受損。該障礙不能歸因于某種物質的生理效應。共存的精神障礙和軀體狀況不能解釋睡行或睡驚的發(fā)作［1-2］。

1.9 DSM-5對夢魘障礙的診斷

反復出現(xiàn)的極端煩躁和能夠詳細記憶的夢，通常涉及努力避免對生存、安全或軀體完整性的威脅，且一般發(fā)生在主要睡眠期的后半程。從煩躁的夢中覺醒，個體能夠迅速恢復定向和警覺。該睡眠障礙引起有臨床意義的痛苦，或導致社會功能受損。夢魘癥狀不能歸因于某種物質的生理效應。共存的精神障礙和軀體狀況不能充分地解釋煩躁夢境的主訴［1-2］。

1.10 DSM-5對快速眼動睡眠行為障礙的診斷

睡眠中反復發(fā)作的與發(fā)聲和/或復雜的運動行為有關的喚醒。在REM睡眠期出現(xiàn)這些行為，通常出現(xiàn)在睡眠開始超過90 min后，且在睡眠周期的后期更頻繁，在白天打盹時不常出現(xiàn)。一旦從這些發(fā)作中覺醒，個體會完全清醒，而不是意識模糊或失去定向。存在下列任1項表現(xiàn)：①在PSG記錄中，REM睡眠期無張力缺乏；②病史提示有快速眼動睡眠行為障礙和已明確的突觸核蛋白病的診斷（例如帕金森病、多系統(tǒng)萎縮）。此行為引起有臨床意義的痛苦或導致社會功能受損。該障礙不能歸因于某種物質的生理效應或其他軀體疾病。共存的精神和軀體障礙不能解釋此發(fā)作［1，5］。

1.11 DSM-5對不安腿綜合征的診斷

個體存在移動雙腿的沖動，通常伴有對雙腿不舒服和不愉快的感覺反應，表現(xiàn)為以下所有特征：在休息或不活動時開始或加重，通過運動可以部分或完全緩解，在傍晚或夜間移動雙腿的沖動比日間更嚴重，或只出現(xiàn)在傍晚或夜間。以上癥狀每周至少出現(xiàn)3次，持續(xù)至少3個月。癥狀引起顯著的痛苦，或導致重要功能的損害。不能歸因于其他精神障礙或軀體疾病，也不能用行為狀況來更好地解釋。此癥狀不能歸因于濫用的毒品或藥物的生理效應［1，6］。

1.12 DSM-5對物質/藥物所致的睡眠障礙的診斷

突出的、嚴重的睡眠障礙。來自病史、體格檢查或實驗室檢驗顯示存在以下兩項證據(jù)：①睡眠障礙出現(xiàn)在物質中毒期間或之后不久，或出現(xiàn)在戒斷或接觸某種藥物之后；②所涉及的物質/藥物能夠導致睡眠障礙。這種障礙不能用非物質/藥物所致的睡眠障礙來更好地解釋。這種障礙并非僅僅出現(xiàn)于譫妄時。該障礙引起有臨床意義的痛苦，或導致重要功能的損害［1-2］。

1.13 DSM-5對其他特定的失眠障礙/嗜睡障礙/睡眠-覺醒障礙的診斷

此類型適用于那些臨床表現(xiàn)具備失眠障礙/嗜睡障礙/睡眠-覺醒障礙的典型癥狀，且引起有臨床意義的痛苦或導致功能的損害，但未能符合睡眠-覺醒障礙類別中任一種疾病的診斷標準的情況［1-2］。

1.14 DSM-5對未特定的失眠障礙/嗜睡障礙/睡眠-覺醒障礙的診斷

此類型適用于那些臨床表現(xiàn)具備失眠障礙/嗜睡障礙/睡眠-覺醒障礙的典型癥狀，且引起有臨床意義的痛苦或導致功能的損害，但未能符合睡眠-覺醒障礙類別中任一種疾病的診斷標準的情況，常在臨床工作者因信息不足而無法做出更特定診斷的情況下使用［1-2］。

2 ICD-11對睡眠-覺醒障礙的診斷

ICD-11中睡眠-覺醒障礙不再被劃分在第6章精神障礙中，而被劃分為獨立的第7章。ICD-11專家組成員認為睡眠-覺醒障礙屬于獨立的一章［7-12］。

2.1 ICD-11對失眠障礙的診斷

盡管有足夠的睡眠機會，但患者抱怨睡眠在啟動、持續(xù)或質量方面存在困難，并導致日間功能受損。日間癥狀通常包括疲勞、情緒下降或易怒、全身不適和出現(xiàn)認知功能障礙［7，13］。沒有日間功能受損的個人不被視為有失眠障礙。如果失眠是由另一種睡眠-覺醒障礙、精神障礙、醫(yī)療狀況、毒品或藥物引起，則只有在失眠是臨床注意的獨立焦點時，才診斷為失眠障礙［7，13］。

2.1.1 ICD-11對慢性失眠障礙的診斷

盡管有足夠的機會和睡眠環(huán)境，患者在啟動或維持睡眠上仍存在困難，并導致對睡眠不滿和日間功能受損。日間的癥狀通常包括疲勞、抑郁或易怒、軀體不適和存在認知功能障礙。睡眠障礙和與之相關的日間癥狀每周至少發(fā)生幾次，持續(xù)至少3個月。一些慢性失眠障礙患者可能在幾年的時間中，睡眠障礙反復發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)周。報告睡眠相關癥狀的個體在沒有日間癥狀的情況下不被認為患有失眠。如果失眠是由另一種睡眠-覺醒障礙、精神障礙、軀體疾病、某種毒品或藥物引起的，那么只有當失眠是臨床關注的獨立焦點時，才應診斷為慢性失眠障礙［7，15-17］。

2.1.2 ICD-11對短期失眠障礙的診斷

短期失眠障礙的特點是，盡管睡眠的機會和環(huán)境充足，但患者啟動或維持睡眠存在困難，持續(xù)時間不足3個月，并導致對睡眠質量不滿和日間功能受損。日間的癥狀通常包括疲勞、抑郁或易怒、軀體不適和存在認知功能障礙。報告睡眠相關癥狀的個體在沒有日間癥狀的情況下不被認為患有失眠。如果失眠是由另一種睡眠-覺醒障礙、精神障礙、軀體疾病、某種毒品或藥物引起的，那么只有當失眠是臨床關注的獨立焦點時，才應診斷為短期失眠障礙［7］。

2.1.3 ICD-11對未特定的失眠障礙的診斷

未特定的失眠障核心特征屬于失眠障礙，但未達到上述診斷標準、且診斷證據(jù)和信息有待完善的情況［7］。

2.2 ICD-11對過度睡眠障礙的診斷

過度睡眠障礙的特征是日間嗜睡，而這種嗜睡不是由其他睡眠-覺醒障礙引起的。過度嗜睡可能會表現(xiàn)出易怒、煩躁不安、注意力不集中、缺乏動力、精神不振、疲勞和運動協(xié)調性差［8］。

2.2.1 ICD-11對發(fā)作性睡病的診斷

發(fā)作性睡病的特征是每天都有不可抑制的睡眠需求，或至少持續(xù)數(shù)月在白天進入睡眠狀態(tài)，并伴有REM睡眠的異常表現(xiàn)。需達到以下兩種情況之一：①MSLT顯示平均睡眠潛伏期小于8 min，并出現(xiàn)2次及以上SOREMP；②MSLT中出現(xiàn)1次及以上SOREMP，同時PSG也顯示存在1次SOREMP?；颊咭归g睡眠經常受到干擾。該障礙的次級診斷包括發(fā)作性睡病I型（有猝倒發(fā)作）和II型（無猝倒發(fā)作）［8］。

2.2.2 ICD-11對特發(fā)性嗜睡障礙的診斷

特發(fā)性嗜睡障礙的特征是每天都有難以抑制的睡眠需求，或者在沒有猝倒或下丘腦分泌素缺乏的情況下，至少數(shù)月出現(xiàn)日間嗜睡狀態(tài)。PSG或MSLT不應出現(xiàn)發(fā)作性睡病的特征。日間嗜睡不能用其他睡眠障礙、毒品、藥物或醫(yī)療狀況來更好地解釋。特發(fā)性嗜睡障礙的客觀證據(jù)是MSLT顯示平均睡眠潛伏期≤8 min，或PSG顯示24小時總睡眠時間不少于11小時。長時間和嚴重的嗜睡癥狀經常被觀察到，包括持續(xù)的難以醒來和反復進入睡眠、情緒易怒［8］。

2.2.3 ICD-11對克萊恩-萊文綜合征的診斷

克萊恩-萊文綜合征的特征是反復發(fā)作的嚴重嗜睡與認知、精神和行為障礙有關。典型的發(fā)作持續(xù)中位數(shù)為10天，罕見的發(fā)作持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。發(fā)病期間，患者每天睡眠時間可能長達16～20小時，醒來或起床只是為了進食和嘔吐。發(fā)作期間清醒時，大多數(shù)患者語速緩慢并感到疲憊、麻木、困惑。暴飲暴食、性欲亢進、孩子氣行為、抑郁、焦慮、幻覺和妄想在發(fā)作期間經常被觀察到。在兩次發(fā)作之間，患者在睡眠、認知、情緒和飲食方面基本正常［8，14］。

2.2.4 ICD-11對其他過度睡眠障礙的診斷

ICD-11中其他過度睡眠障礙包括軀體疾病所致的過度睡眠、藥物或毒品所致的過度睡眠、與精神障礙相關的過度睡眠及睡眠不足綜合癥、其他特定的及未特定的過度睡眠障礙［8］。

2.3 ICD-11對睡眠相關呼吸障礙的診斷

睡眠相關呼吸障礙的特征是睡眠期間的呼吸異常。其中一些疾病的患者在清醒時也存在呼吸異常。這些疾病包括中樞性睡眠呼吸暫停、阻塞性睡眠呼吸暫停和睡眠相關的低通氣或低氧血癥［9］。

2.3.1 ICD-11對中樞性睡眠呼吸暫停的診斷

中樞性睡眠呼吸暫停的特征是由呼吸的缺失或減少而導致氣流減少或停止。中樞性呼吸暫停（氣流停止）或低通氣（氣流減少）可能以周期性或間歇性的方式發(fā)生。不同病因的中樞性睡眠呼吸暫?；颊咭部赡艹霈F(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停，在這種情況下，中樞性睡眠呼吸暫停和阻塞性睡眠呼吸暫停都被給予診斷。明確的診斷需要基于PSG的客觀證據(jù)，每小時睡眠中有數(shù)次中樞性呼吸暫停［8］。次級診斷包括原發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停、嬰兒期原發(fā)性中樞性睡眠呼吸暫停、伴潮氏呼吸的軀體疾病所致的中樞性睡眠呼吸暫停、不伴潮氏呼吸的軀體疾病所致的中樞性睡眠呼吸暫停、高海拔周期性呼吸所致中樞性睡眠呼吸暫停、軀體疾病引起的中樞性睡眠呼吸暫停、藥物或毒品引起的中樞性睡眠呼吸暫停、治療后中樞性睡眠呼吸暫停、其他特定的及未特定的中樞性睡眠呼吸暫停［9］。

2.3.2 ICD-11對阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷

阻塞性睡眠呼吸暫停的特點是在睡眠期間因上呼吸道阻塞而反復出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯?。這些事件通常會導致血氧飽和度降低，通常會因睡眠中的短暫喚醒而終止?；颊叱蟾孢^度嗜睡、失眠、睡眠質量差和疲勞。對于成人，當阻塞性睡眠呼吸暫停事件（呼吸暫停、低通氣或呼吸相關喚醒）發(fā)生的頻率大于每小時15次，診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停。當該頻率超過每小時5次，并且符合下列條目之一時，也可予以診斷：①出現(xiàn)屬于該疾病的臨床癥狀（如嗜睡或睡眠中斷）；②報告夜間呼吸窘迫或觀察到的呼吸暫停/習慣性打鼾；③出現(xiàn)高血壓、情緒障礙、認知功能障礙、冠狀動脈疾病、中風、充血性心力衰竭、心房顫動或2型糖尿病。在兒童中，當阻塞性睡眠呼吸暫停事件出現(xiàn)的頻率大于每小時1次，并伴有與呼吸障礙相關的體征或癥狀時，可診斷為該障礙。明確的診斷需要基于PSG的客觀證據(jù)［9］。

2.3.3 ICD-11對睡眠相關低通氣或低氧血癥的診斷

該障礙的主要特征是睡眠相關通氣不足，導致睡眠期間動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）異常升高。夜間PSG顯示血氧飽和度持續(xù)（≥5 min）下降（成人≤88%，兒童≤90%）。明確的診斷需要基于PSG和睡眠時CO2（通過動脈、潮氣末或經皮測量）監(jiān)測的客觀證據(jù)。該障礙的次級診斷包括：肥胖性低通氣綜合征、先天性中央肺泡睡眠相關通氣不足、非先天性中樞性通氣不足并伴有下丘腦異常、特發(fā)性中央肺泡通氣不足、藥物或毒品所致的與睡眠有關的通氣不足、軀體疾病所致睡眠性通氣不足、軀體疾病所致的睡眠相關低氧血癥、其他特定的及未特定的睡眠相關低通氣或低氧血癥［9］。

2.3.4 ICD-11對其他特定的和未特定的睡眠相關呼吸障礙的診斷

其他特定的睡眠相關呼吸障礙是核心特征屬于睡眠相關呼吸障礙、但尚未達到前述診斷標準的情況。未特定的睡眠相關呼吸障礙是核心特征屬于睡眠相關呼吸障礙，但尚未達到前述診斷標準以及診斷信息尚不充足的情況［9］。

2.4 ICD-11對晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙的診斷

晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙是睡眠-覺醒周期的紊亂，通常表現(xiàn)為失眠、過度嗜睡或兩者皆有，其原因是晝夜節(jié)律維持系統(tǒng)的改變或內源性晝夜節(jié)律與外部環(huán)境之間的失調?？墒褂盟呷罩净蛘咧辽僖恢艿幕顒佑涗泝x來確定具體的睡眠-覺醒節(jié)律的紊亂形式［10，18］。

2.4.1 ICD-11對延遲型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

延遲型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂是一種周期性的睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，其特征是與常規(guī)或期望的睡眠時間相比，主要睡眠時間持續(xù)延遲，導致入睡困難以及在需要的時間覺醒困難。當睡眠被允許在延遲的時間表上發(fā)生時，睡眠質量和睡眠時間基本是正常的。這些癥狀應至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴重的痛苦或精神、身體、社會、職業(yè)或學術的功能受損［10，18］。

2.4.2 ICD-11對提前型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

提前型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂是一種睡眠-覺醒節(jié)律反復紊亂的模式，其特征是與常規(guī)或期望的睡眠時間相比，主要睡眠時間持續(xù)提前，導致晚間嗜睡（在預期就寢時間之前）和比預期或要求的時間更早醒來。如果允許睡眠提前進行，那么睡眠的質量和持續(xù)時間基本是正常的。這些癥狀應至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴重的痛苦或精神、身體、社會、職業(yè)或學術方面的功能受損［10，18］。

2.4.3 ICD-11對不規(guī)則型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

不規(guī)則型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的特征是缺乏明確定義的睡眠和覺醒周期。在24小時內，睡眠分為多個時間段，時間長短不一。患者通常抱怨失眠和/或日間嗜睡。這些癥狀應至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴重的痛苦或精神、身體、社會、職業(yè)或學術方面的功能受損［10，18］。

2.4.4 ICD-11對非24小時型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

非24小時睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的特征是失眠和/或日間嗜睡與相對正常的睡眠周期交替發(fā)生，這是由于晝夜節(jié)律與24小時環(huán)境周期之間不同步，伴有持續(xù)的每日睡眠起始和覺醒時間的漂移。睡眠-覺醒周期的長度通常超過24小時。該疾病最常見于完全失明的個體。這些癥狀至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴重的痛苦或精神、身體、社會、職業(yè)或學術方面的功能受損［10，18］。

2.4.5 ICD-11對輪班工作型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

輪班工作型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的特點是失眠和/或過度嗜睡，這是由于工作輪班與傳統(tǒng)夜間睡眠周期重疊。這種紊亂還與總睡眠時間減少有關。這些癥狀應至少持續(xù)數(shù)月，并造成嚴重的痛苦或精神、身體、社會、職業(yè)或學術方面的功能受損［10，18］。

2.4.6 ICD-11對時差型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

時差型睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的特征是由內源性晝夜節(jié)律時鐘產生的睡眠-覺醒周期與旅行后所需要的睡眠-覺醒模式之間的暫時不匹配。個人抱怨睡眠紊亂、嗜睡和疲勞、軀體癥狀（如腸胃不適）或日間功能受損。癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間取決于旅行穿越的時區(qū)數(shù)量、旅行時睡眠的能力、在新環(huán)境中接觸到適當?shù)臅円构?jié)律時間線索、夜間醒來時對晝夜節(jié)律失調的耐受性以及旅行的方向。這些癥狀導致嚴重的痛苦或精神、身體、社會、職業(yè)或學術方面的功能受損［10，18］。

2.4.7 ICD-11對未特定的睡眠-覺醒節(jié)律紊亂的診斷

該障礙是指核心特征屬于睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，但尚未達到前述診斷標準以及診斷信息尚不充足的情況［10，18］。

2.5 ICD-11對睡眠相關運動障礙的診斷

睡眠相關運動障礙的主要特征是相對簡單的、刻板的、擾亂睡眠的運動。不安腿綜合癥是一個例外，它主要是清醒時的異常運動體驗，但也屬于睡眠相關的運動障礙，因為它幾乎總是涉及睡眠期間的周期性肢體運動［11，15］。

2.5.1 ICD-11對不安腿綜合征的診斷

不安腿綜合癥是一種清醒狀態(tài)下的感覺運動障礙，其特征是有一種強烈的、幾乎不可抗拒的想要移動四肢的沖動。這種沖動常常伴隨著四肢深處的不舒服的感覺。雖然腿部受到的影響最顯著，但有相當比例的患者描述了一些手臂的感覺。不安腿綜合征的癥狀主要發(fā)生在晚上。這些癥狀嚴重到足以導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域的功能受損。絕大多數(shù)患者在睡眠期間也會出現(xiàn)周期性肢體運動。在這種情況下，單獨診斷為周期性肢體運動障礙是不合理的，因為睡眠中的肢體運動被認為是不安腿綜合征臨床表現(xiàn)的組成部分［11，15］。

2.5.2 ICD-11對周期性肢體運動障礙的診斷

周期性肢體運動障礙的特點是睡眠時高度刻板的肢體運動周期性重復發(fā)作（兒童每小時超過5次，成人每小時超過15次），同時伴有睡眠啟動或維持的重大困難或疲勞，這些癥狀不能由其他睡眠障礙或其他疾病解釋。當周期性肢體運動與不安腿綜合征、嗜睡癥或快速眼動睡眠行為障礙相關時，不需要單獨診斷為周期性肢體運動障礙，因為睡眠期間的肢體運動被認為是這些障礙的組成部分。周期性肢體運動最常發(fā)生在下肢，但也可存在于上肢。它們可能與睡眠中反復出現(xiàn)的喚醒有關，從而導致睡眠中斷。這些癥狀嚴重到足以導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域的功能受損。明確的診斷需基于PSG的客觀證據(jù)［11］。

2.5.3 ICD-11對睡眠相關腿部痙攣的診斷

睡眠相關腿部痙攣是存在腿部或足部的疼痛感，與突然的、不隨意的肌肉僵硬或緊繃有關，表現(xiàn)為肌肉強烈收縮，它們通常持續(xù)幾秒鐘到幾分鐘。這些癥狀嚴重到足以導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域的功能受損［11］。

2.5.4 ICD-11對睡眠相關磨牙癥的診斷

與睡眠相關磨牙癥的特征是在睡眠期間發(fā)生的重復的、有節(jié)奏的頜部肌肉收縮，這些收縮以重復的階段性肌肉收縮或孤立的持續(xù)性頜部緊咬（強直性收縮）的形式出現(xiàn)。這些收縮在睡眠時產生磨牙的聲音。這些癥狀嚴重到足以導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域的功能受損或對牙齒造成損害［11，16］。

2.5.5 ICD-11對睡眠相關節(jié)律運動障礙的診斷

睡眠相關節(jié)律運動障礙的特征是重復的、刻板的、有節(jié)奏的運動行為，涉及大肌肉群（例如頭部撞擊枕頭或床墊、頭部滾動、身體搖擺、身體滾動）。這些癥狀嚴重到足以導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域的功能受損或對身體造成傷害［11，15］。

2.5.6 ICD-11對嬰兒期良性睡眠肌陣攣的診斷

嬰兒期良性睡眠肌陣攣是新生兒和嬰兒在睡眠期間發(fā)生的重復性肌陣攣，常容易與癲癇混淆。然而，與肌陣攣發(fā)作和肌陣攣性腦病不同的是，嬰兒良性睡眠肌陣攣的抽搐只發(fā)生在睡眠期間。抽搐通常是雙側的，且通常涉及大肌肉群［11，15］。

2.5.7 ICD-11對入睡期脊髓固有肌陣攣的診斷

入睡期脊髓固有肌陣攣表現(xiàn)為軀干、髖部和膝蓋突然肌陣攣，通常發(fā)生在從清醒到睡眠的過渡期間，罕見的是發(fā)生在夜間醒來或早晨醒來時。抽搐主要發(fā)生在有脊髓支配的肌肉中，然后低速傳播到喙側和尾側肌肉，這是典型的固有脊髓通路。這些運動導致顯著的睡眠啟動或維持困難［11］。

2.5.8 ICD-11對其他睡眠相關運動障礙的診斷

其他睡眠相關運動障礙包括軀體疾病所致的睡眠相關運動障礙、藥物或毒品所致的睡眠相關運動障礙、其他特定和未特定的睡眠相關運動障礙［11，13］。

2.6 ICD-11對異態(tài)睡眠的診斷

異態(tài)睡眠是指在入睡、睡眠中或覺醒時發(fā)生的異常行為或生理反應，可能發(fā)生在非快速眼動睡眠、REM睡眠或在入睡或覺醒的過渡期間。包括與睡眠相關的不正常的復雜運動、行為、情緒、感知、夢境和自主神經系統(tǒng)活動［12，17］。

2.6.1 ICD-11對非REM睡眠喚醒障礙的診斷

非REM睡眠喚醒障礙的特征是在非快速眼動期間喚醒的困難以及一系列行為紊亂，包括意識混亂、不自覺行走以及恐懼等。這些癥狀通常是深度非REM睡眠中覺醒不完全的結果。這一組障礙的特征還包括對事件的部分或完全遺忘，在發(fā)作期間對他人干預沒有反應，以及有限或沒有相關的認知或夢的意象。這些經歷或行為造成個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域的功能受損，或存在對個人或他人造成重大傷害的風險。次級診斷包括混亂喚醒、夢游障礙、睡眠恐怖、睡眠相關進食障礙、其他特定的和未特定的非REM睡眠喚醒障礙［12，17］。

2.6.2 ICD-11對REM相關的異態(tài)睡眠的診斷

REM相關的異態(tài)睡眠的特征是與REM睡眠相關的經歷或行為，如發(fā)聲或復雜的運動行為、睡眠癱瘓或噩夢，導致個人、家庭、社會、教育、職業(yè)或其他重要領域的功能受損，或存在對個人或他人造成重大傷害的風險。次級診斷包括REM睡眠行為障礙、復發(fā)性孤立睡眠癱瘓、噩夢障礙、其他特定和未特定與REM相關的異態(tài)睡眠［12，17］。

2.6.3 ICD-11對其他異態(tài)睡眠的診斷

其他異態(tài)睡眠包括爆炸性頭部綜合征、睡眠相關幻覺、軀體疾病所致的異態(tài)睡眠及藥物或毒品所致的異態(tài)睡眠［12］。

2.7 ICD-11對其他特定/未特定的睡眠-覺醒障礙的診斷

其他特定的睡眠-覺醒障礙是核心特征屬于睡眠-覺醒障礙，但尚未達到前述診斷標準的情況。未特定的睡眠-覺醒障礙是核心特征屬于睡眠-覺醒障礙，但尚未達到前述診斷標準以及診斷信息尚不充足的情況［12］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對睡眠-覺醒障礙診斷的相同點

3.1 對睡眠-覺醒障礙的總體定義一致

DSM-5和ICD-11對睡眠-覺醒障礙的總體定義相同［1，7-12］。DSM-5 和 ICD-11 一致性地認為睡眠-覺醒障礙以個體不滿意睡眠質量、周期和數(shù)量的主訴就診，并出現(xiàn)日間痛苦和功能受損［1，7-12］。

3.2 兩套診斷系統(tǒng)在睡眠-覺醒障礙譜系中包含的疾病大類相同

兩套診斷系統(tǒng)均包括了失眠障礙、過度睡眠障礙、晝夜節(jié)律睡眠障礙、呼吸相關睡眠障礙和異態(tài)睡眠。雖然兩者行文順序不同，但內容基本一致［1，7］。DSM-5和ICD-11均提出了睡眠-覺醒障礙譜系的概念，用“其他特定的睡眠-覺醒障礙”這一診斷，將未完全達到特定的睡眠-覺醒障礙診斷標準，但核心特征仍是睡眠-覺醒癥狀的情況納入到診斷譜系之中［1，7］。

3.3 兩套診斷系統(tǒng)對睡眠-覺醒障礙的診斷描述基本相同

DSM-5和ICD-11對睡眠-覺醒障礙這一譜系主要診斷的核心特征基本一致。例如，失眠障礙的核心特征均是：盡管有足夠的睡眠機會和環(huán)境，但患者抱怨睡眠在啟動、持續(xù)和鞏固方面存在困難或對睡眠質量不滿意，并導致痛苦或日間功能受損［1，7］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對睡眠-覺醒障礙診斷的區(qū)別

4.1 兩套診斷系統(tǒng)在睡眠-覺醒障礙的歸屬問題上存在較大差異

睡眠-覺醒障礙在兩套診斷系統(tǒng)最大的區(qū)別：睡眠-覺醒障礙在DSM-5中屬于精神障礙譜系之一［1，3］；而ICD-11認為睡眠-覺醒障礙不再屬于精神障礙，被劃分為獨立的一章，介于精神障礙與神經系統(tǒng)疾病兩章之間［7-12］。ICD-11專家組認為睡眠-覺醒障礙既有一定的病理生理基礎，又有精神心理因素作用其中，所以它們既不是一種純粹的精神障礙，也不是一種純粹的神經系統(tǒng)疾病，故考慮單獨列為一章［3，17］。

4.2 ICD-11在睡眠-覺醒障礙診斷中包含的疾病種類更多

在ICD-11中，除了常見的診斷，還包括范圍更廣的診斷類別。例如，在睡眠相關運動障礙這一類別中，ICD-11的診斷包括不安腿綜合征、周期性肢體運動障礙、睡眠相關腿部痙攣、睡眠相關磨牙癥、睡眠相關節(jié)律運動障礙、嬰兒期良性睡眠肌陣攣、入睡期脊髓固有肌陣攣、軀體疾病所致的睡眠相關運動障礙、藥物或毒品所致的睡眠相關運動障礙、其他特定和未特定的睡眠相關運動障礙［11］；而DSM-5僅羅列一種疾病——不安腿綜合征，其他的疾病歸于“其他特定的睡眠-覺醒障礙”或物質/藥物所致的睡眠-覺醒障礙中，且未全部列出名稱［1］。

4.3 兩套診斷系統(tǒng)的病程要求不一致

在DSM-5中，失眠障礙的病程均要求至少3個月［1］；而ICD-11慢性失眠障礙要求病程至少數(shù)月，短期失眠障礙要求病程3個月之內［7］。由此可見，DSM-5的病程要求更具體；而ICD-11兼顧各國的實際情況，在病程上給臨床醫(yī)師更靈活的操作空間。

4.4 兩套診斷系統(tǒng)對診斷和次級診斷的表達方式不同

ICD-11中的一些診斷及次級診斷，在DSM-5中是用標注形式表達。例如，在ICD-11中，“晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙”這一類別包括了6種診斷［10］；而在DSM-5中，診斷名稱是“晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙”，采用標注的形式來表達睡眠時相延遲型、睡眠時相提前型、睡眠-覺醒不規(guī)則型、非24小時睡眠-覺醒重疊型、倒班工作型以及未特定型［1-2］。對于“非REM睡眠喚醒障礙”，ICD-11的次級診斷包括混亂喚醒、夢游障礙、睡眠恐怖、睡眠相關進食障礙、其他特定和未特定的非REM睡眠喚醒障礙［12］；而上述次級診斷在DSM-5中均是采用標注形式表達的。

5 小 結

睡眠-覺醒障礙在DSM-5和ICD-11這兩套診斷系統(tǒng)中具有較大差異，主要表現(xiàn)為：①DSM-5認為睡眠-覺醒障礙是屬于精神障礙的譜系之一，而ICD-11認為睡眠-覺醒障礙不屬于精神障礙，列為獨立的一章；②雖然兩套診斷系統(tǒng)中睡眠-覺醒障礙包含的主要類別相同，但ICD-11包含的診斷種類更多。

6 問 答

Q1：診斷發(fā)作性睡病需要完善哪些檢查？

A1：診斷發(fā)作性睡病需要完善MSLT，可見REM睡眠潛伏期不超過15 min，或平均睡眠潛伏期不超過 8 min，同時，存在 2次及以上的 SOREMP［1-3］。此外，腦脊液中下丘腦分泌素的含量也需檢查，發(fā)作性睡病-猝倒幾乎總是由下丘腦分泌素缺乏所致［1］。

Q2：哪一種精神障礙特別需要與發(fā)作性睡病相鑒別？

A2：轉換障礙也可呈現(xiàn)出嗜睡或假性猝倒發(fā)作，但轉換障礙往往有不尋常的心理觸發(fā)因素，且癥狀往往不典型［1-2］。轉換障礙患者可能報告嗜睡和做夢，然而PSG顯示沒有特征性的SOREMP，此外，假性猝倒的神經發(fā)射是完整的［1］。

Q3：阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣患者有何生理和遺傳的風險因素？

A3：肥胖和男性是此障礙主要的風險因素。男性的風險更高可能是性激素對通氣控制和軀體脂肪分布的影響，以及呼吸道結構存在的性別差異。其他風險因素包括上下頜后縮或小頜畸形、睡眠呼吸暫停家族史陽性、減少上呼吸道通暢性的遺傳綜合征、扁桃體增生、絕經期以及各種內分泌綜合征［1，17］。

Q4：非快速眼動睡眠喚醒障礙與快速眼動睡眠行為障礙均可存在睡眠中的運動，兩者有何區(qū)別？

A4：二者的鑒別存在一定的困難。快速眼動睡眠行為障礙出現(xiàn)在REM睡眠期間，個體更容易覺醒，并且報告更詳細和生動的夢境內容［1，12］。而非快速眼動睡眠喚醒障礙是發(fā)生于慢波睡眠期間，患者在運動中很難被喚醒，即使被喚醒，也沒有或很少有夢境能被回憶起來［1，17］。