王茂愛，劉中凱，鞏愛芳

(臨沂市人民醫(yī)院麻醉科，山東 臨沂 276000)

嗜鉻細胞瘤切除術(shù)往往有劇烈血流動力學(xué)變化，過敏性休克在全麻中發(fā)生的概率較小，一旦發(fā)生后果很常嚴(yán)重。現(xiàn)報道在腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術(shù)中發(fā)生過敏性休克1例。

1 臨床資料

患者，男，31歲，因查體發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，外院腎動脈CTA：考慮嗜鉻細胞瘤，來本院就診[1]。患者平日偶有頭暈、乏力，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸悶氣短，無過敏史。既往高血壓史5年，血壓(BP)最高時可達200/120 mmHg，腦梗死病史5年，無后遺癥。腎上腺CT示：左側(cè)腎上腺占位，考慮嗜鉻細胞瘤可能。實驗室檢查顯示血管緊張素I明顯增高，行經(jīng)胸心臟超聲檢查未見明顯異常。術(shù)前診斷：腎上腺腫瘤；高血壓??；腎病。術(shù)前給予酚卞明片和美托洛爾緩釋片行術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行腹腔鏡下腎上腺腫物切除術(shù)。常規(guī)禁飲禁食，入室心率114次/min，給予2 mg咪達唑侖、30 μg右美托咪定、50 mg氟比洛芬酯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，后靜滴頭辛1.5g，頸內(nèi)靜脈、橈動脈穿刺，測有創(chuàng)BP為150/90 mmHg，輸乳酸鈉林格500 ml擴容。給予舒芬太尼30 μg、順式阿曲庫銨12 mg、丙泊酚100 mg常規(guī)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)平穩(wěn)，行氣管插管，機械通氣參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，吸氣壓力14～17 cmH2O，通氣頻率12～16次/min，吸呼比1∶2，根據(jù)PETCO2變化調(diào)整參數(shù)。麻醉維持：吸入1.5%～2.5%七氟醚，靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚100～200 mg/h，順式阿曲庫銨4～6 mg/h。小劑量泵注多巴胺及硝酸甘油，維持血壓在110～130/70～90 mmHg。消毒鋪巾，建立氣腹，開始手術(shù)，血壓未見明顯波動，在頭孢呋辛滴注完成后25 min后左右，即插管后5 min時，在游離腎上腺周圍組織，BP突然降至73/40 mmHg，HR 105次/min，心排指數(shù)(CI)降至0.45 L/(min·m2)，每搏變異度(SVV)升高至24%，氣道壓由19 cmH2O升至21 cmH2O，靜脈快速輸注乳酸鈉林500 ml，停止泵入硝酸甘油，加大多巴胺泵注至10 μg/(kg·min)，并靜推間羥胺、去氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素，并持續(xù)泵注，液體已輸注1000 ml，經(jīng)過10 min處理，血壓維持在90/50 mmHg后繼續(xù)手術(shù)，大約在20 min后血壓再次降至66/40 mmHg，HR 60次/min，CI降至0.38 L/(min·m2)，SVV升高至無法測量，行經(jīng)胸心臟彩超示：心臟收縮功能亢進，心室舒張末期和收縮末期容積偏??；血氣分析HB從129 g/L升至143 g/L，手術(shù)醫(yī)生報腹部出現(xiàn)皮疹，等積極處理后，血壓恢復(fù)至90～110/50～70 mmHg，瘤體切除過程中血流動力學(xué)未劇烈波動，術(shù)畢患者清醒、肌張力恢復(fù)后拔管，觀察1h無不良反應(yīng)后回病房。術(shù)后病理示嗜鉻細胞瘤，1周后出院。

2 討論

嗜鉻細胞瘤大多見于青壯年，高發(fā)年齡為30～50歲，臨床癥狀及體征與兒茶酚胺分泌過量相關(guān)，表現(xiàn)有高血壓、頭痛、心悸，嚴(yán)重者可致兒茶酚胺性心臟病，部分病例可出現(xiàn)心肌退行性變、壞死、炎性改變等而發(fā)生心衰。

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)是一種微創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，可根據(jù)外周動脈壓力波形計算心排量(CO)、CI、SVV等，可用于指導(dǎo)容量治療。SVV是由于機械通氣使胸腔內(nèi)壓變化導(dǎo)致每搏量(SV)出現(xiàn)波動而產(chǎn)生，目前認為是預(yù)測容量的一個敏感指標(biāo)，可用來預(yù)測容量狀態(tài)和對液體治療的反應(yīng)，靈敏于CVP和PCWP，可更早期和準(zhǔn)確的反映前負荷變化情況，SVV越大，說明容量不足，通過補液能明顯提高CO；SVV越小，說明容量充足，通過補液不能明顯提高CO，需要用強心藥物或其他方法來改善CO。本案例中，麻醉誘導(dǎo)后5 min，輸注抗生素完畢25 min，1 h內(nèi)輸注1000 ml液體，患者血壓急劇下降，此時考慮：麻醉藥抑制心肌收縮和血管擴張；過敏；急性心功能異常。CI降至0.45 L/(min·m2)，SVV升至24%，主要考慮麻醉藥物作用及患者術(shù)前容量不足導(dǎo)致，但20 min后CI降至0.38 L/(min·m2)，SVV升至無法測出，行經(jīng)胸心臟超聲示心室收縮亢進、舒張末期和收縮末期容積偏小，提示有效循環(huán)量明顯少，繼續(xù)快速補液。動脈血氣示Hb由129 g/L升至143 g/L，未輸血，說明液體滲出導(dǎo)致血液濃縮；檢查患者皮膚，軀干部有皮疹，綜合以上幾點考慮過敏。立即按照過敏性休克處理，如擴容、抗過敏、縮血管等，血壓恢復(fù)正常，生命體征較平穩(wěn)。

過敏性休克在全麻中發(fā)生較少見，大多發(fā)生在用藥30 min內(nèi)[1]。圍術(shù)期引起過敏反應(yīng)的主要藥物或物質(zhì)具有地域差異，歐洲為肌松藥和乳膠，神經(jīng)肌肉阻滯劑中最常引起過敏反應(yīng)的藥為琥珀膽堿；美國主要為抗生素，最常見的為頭孢唑林[2]。此患者考慮術(shù)中發(fā)生抗生素過敏，原因為：過敏發(fā)生時術(shù)中一直在持續(xù)泵入丙泊酚，且在循環(huán)穩(wěn)定后仍在使用；在循環(huán)穩(wěn)定時順式阿曲庫銨仍在使用，未出現(xiàn)明顯波動。過敏反應(yīng)的嚴(yán)重性與致敏物質(zhì)的種類以及致敏物質(zhì)進入體內(nèi)的途徑、速度和劑量密切相關(guān)，還與患者原有疾病特別是循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)緊密相關(guān)。正在接受β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或椎管內(nèi)阻滯的患者，發(fā)生過敏反應(yīng)都較為嚴(yán)重，且復(fù)蘇極為困難。該病人是嗜鉻細胞瘤病人，術(shù)前應(yīng)用α受體阻滯劑酚妥拉明及β受體阻滯劑美托洛爾做術(shù)前準(zhǔn)備，故該病人需大量血管升壓藥物方可維持循環(huán)穩(wěn)定。

綜上所述，該病例術(shù)中血流動力學(xué)劇烈變化時間與全麻藥發(fā)揮作用時間和抗生素過敏反應(yīng)相重疊，使臨床判斷更加困難。從該病例中應(yīng)吸取的教訓(xùn)為：嗜鉻細胞瘤切除術(shù)往往會伴有劇烈血流動力學(xué)變化，全麻中一旦發(fā)生過敏性休克往往發(fā)病急、癥狀重，建議術(shù)前抗生素使用應(yīng)與麻醉誘導(dǎo)時間有30 min的間隔。