黃 珊

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

在妊娠期間首次發(fā)生或首次發(fā)現的任何程度的葡萄糖代謝異常被稱為妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)。GDM屬于高危妊娠，會導致不良妊娠結局，增加母、兒發(fā)生近期或遠期并發(fā)癥的風險，比如早產、胎膜早破、巨大兒、妊娠高血壓綜合癥、羊水過多，產后大出血、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素等，更嚴重的可造成胎兒宮內窘迫、新生兒窒息；遠期明顯增加母親產后2型糖尿病的發(fā)病率，同時后代罹患糖尿病等多種代謝性疾病的概率升高，導致了醫(yī)療費用及成本的增加，給社會帶來了巨大的醫(yī)療負擔。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，肥胖、高齡孕婦、糖尿病家族史等是GDM發(fā)病的獨立危險因素。GDM占全部妊娠的7%，其發(fā)病率在1%～14%[1]。本文總結近年多個權威指南對妊娠糖尿病患者多方面的研究進展進行綜述。

1 血糖平穩(wěn)的獲益

無論對于母親還是子代，GDM都會產生不良影響，薈萃分析顯示[2]，在妊娠糖尿病早期，提供糖尿病自我管理指導和支持，尊重個人偏好，積極控制血糖，可以最大程度地減少孕婦及胎兒的相關并發(fā)癥，減少不良結局。

2 醫(yī)學營養(yǎng)指導

醫(yī)學營養(yǎng)治療應該貫穿孕前、孕中、產后整個過程，控制總熱量的攝入是控制血糖的關鍵策略。孕婦出現血糖異常的現象均需要積極進行營養(yǎng)指導，了解個體飲食、運動、生活習慣、家族史、孕期體重等綜合狀況，在醫(yī)師或營養(yǎng)師指導下制定個體化方案，保證自身的營養(yǎng)需求及胎兒生長的營養(yǎng)供給，積極控制血糖，促進胎兒平穩(wěn)的體重增長。

2.1總熱量的供給原則 我國指南對營養(yǎng)治療的要求中，熱量的供給根據妊娠前體質數(pBMI)進行計算：pBMI 18.5～24.9，熱量供給按照30～35 kcal/kg/理想體質量；pBMI≥25，熱量供給按照25～30 kcal/kg/理想體質量；pBMI≤18，熱量供給按照35～40 kcal/kg/理想體質量；孕早期應保證不低于1500 kcal/d，孕晚期不低于1800 kcal/d。

2.2碳水化合物的攝入量 占總能量的35%～45%，建議每天3次主餐，2～3次加餐，以低血糖指數食物為主，減少蔗糖等高血糖指數食物的攝入，增加膳食纖維及維生素，推薦每日攝入膳食纖維量為25～30 g。酮體是血糖代謝的酸性代謝產物，對胎兒神經系統(tǒng)及生長發(fā)育帶來不良的影響[3]，為防止過度控制飲食導致饑餓，誘發(fā)酮體產生，應保證每天不低于150 g。

2.3蛋白質的攝入量 約為總能量的15%～20%，以優(yōu)質蛋白為宜，為孕婦及胎兒的生長發(fā)育提供足夠的物質需要。

2.4脂肪的攝入量 約占總能量的25%～30%，限制飽和脂肪酸的攝入，如動物油脂、全脂奶制品等；增加單不飽和脂肪酸的攝入，占脂肪攝入量1/3 以上，如橄欖油、山茶油等。

2.5葉酸和維生素D、鈣劑的應用 為保障胎兒神經系統(tǒng)正常生長發(fā)育，在妊娠前3個月開始補充葉酸(400 μg/d)。根據中國營養(yǎng)學會推薦指南，維生素D的推薦攝入量在孕中晚期為10 μg/d。鈣在孕中期、晚期適宜攝入量為1000、1200 mg/d；鐵在孕中期、晚期適宜攝人量分別為25、35 mg/d。

3 運動療法

運動是GDM治療中必不可少的方法之一。對于沒有運動禁忌的孕婦，建議進食30 min開始運動，每周3～4次，以低、中強度有氧運動為主，避免連續(xù)2天不運動，避免久坐(>90 min)。隨著孕周的增加，孕婦運動的強度及方式受到限制，建議孕婦進行適當的、有規(guī)律的、個體能夠適應的運動。

4 藥物治療

糖尿病孕婦給予飲食調整、運動干預1～2周后，若空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7 mmol/L，或出現饑餓性酮癥，建議積極加用藥物治療。由于胰島素是大分子蛋白質，在孕婦體內無法通過胎盤，對胎兒的血糖不會影響，也不會導致產后妊娠糖尿病患者胰島素分泌異常，建議優(yōu)先選用胰島素治療，根據糖尿病孕婦血糖水平提供個體化方案，餐前短效胰島素及基礎胰島素聯合是一種接近孕婦生理胰島素分泌模式的治療方案。對于血糖波動大，上述方案治療效果不佳者，可考慮應用胰島素泵治療，通過設置多段基礎率，模擬空腹或進食狀態(tài)下人體胰島素微量分泌，更加符合人體胰島素分泌節(jié)律，可以穩(wěn)定地控制血糖，防止低血糖等不良反應的發(fā)生，促進胰島功能的恢復。對于拒絕使用胰島素的糖尿病孕婦，建議選擇口服二甲雙胍或格列本脲，并告知可能的風險。

5 監(jiān)測

5.1自我血糖監(jiān)測 是治療中非常重要的環(huán)節(jié)之一。所有的糖尿病孕婦都要掌握正確的監(jiān)測方法。MIG試驗結果顯示[4]：空腹血糖控制在理想范圍內偏低區(qū)間者獲益大于空腹血糖偏高者。2016年ADA指南建議GDM患者妊娠期主要的血糖監(jiān)測指標包括：空腹、餐前、餐后血糖，次要監(jiān)測指標為HbAlc。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不理想、采用胰島素治療的孕婦每日測量血糖7次，包括三餐前30 min，三餐后2h和夜間血糖。血糖控制穩(wěn)定的孕婦，每周建議至少測量1次全天血糖，包括空腹血糖及三餐后2h血糖共4次，根據監(jiān)測數據及時評估調整飲食、運動及藥物使用。血糖控制準為：空腹血糖值3.3～5.3 mmol/L、餐后1h血糖值≤7.8 mmol/L，餐后2h血糖值4.4～6.7 mmol/L、HbAlc目標值為<5.5%；同時預防低血糖的發(fā)生，學會識別處理低血糖癥狀，如出現心悸、出汗、震顫、面色蒼白時立即攝入15 g單一碳水化合物，15 min后復測血糖。如糖尿病孕婦出現不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適，建議監(jiān)測尿酮體。

5.2孕婦體重和胎兒監(jiān)測 美國科學院醫(yī)學研究所孕期體重控制標準中對孕期合理增重的標準為：孕前BMI<18.5，孕期增重12.5～18.0 kg；孕期BMI為18.5～24.9，孕期增重11.5～16.0 kg；孕期BMI≥25.0～29.9，孕期增重5.0～9.0 kg。GDM和孕期體重增長過多是目前公認的巨大兒危險因素[5]，為了確保胎兒在妊娠期間處于良好的狀態(tài)，糖尿病孕婦在孕28～36周，每4周做1次超聲檢查，妊娠晚期密切監(jiān)測胎動；使用胰島素或口服降糖藥者，自妊娠32周起，每周復查無應激試驗[6]；為了保證胎兒順利分娩，很多研究建議妊娠婦女在妊娠36周后住院監(jiān)測，盡量維持妊娠至胎兒成熟。

總之，關于GDM臨床治療過程的核心在于孕期糖尿病的藥物治療、飲食控制、監(jiān)測指標。針對越來越多的GDM患者，通過普及GDM相關知識，加強孕婦及胎兒的自我監(jiān)護，為做好母嬰健康管理打好基礎。