秦國(guó)政教授化裁當(dāng)歸芍藥散治療婦科病經(jīng)驗(yàn)擷英*

陳曙輝 ，林煦垚，張明強(qiáng)，秦國(guó)政

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；2 云南中醫(yī)藥大學(xué)；3 云南省中醫(yī)醫(yī)院

女子因具有“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”的生理特點(diǎn)，故必然有別于男子疾病的發(fā)生，而中醫(yī)治療婦科病療效顯著、優(yōu)勢(shì)明顯。秦國(guó)政教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)主任委員、二級(jí)教授、一級(jí)主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事暨男科分會(huì)主任委員和外科分會(huì)副主任委員，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云嶺學(xué)者，云嶺名醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。他從事醫(yī)療行業(yè)、教學(xué)、科研工作30 余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，辨證精微，活用經(jīng)方。秦國(guó)政教授臨床中對(duì)婦科病證，如帶下病、月經(jīng)失調(diào)、不孕癥等，有獨(dú)特見(jiàn)解與深入研究。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3 載，受益匪淺?，F(xiàn)將秦老師活用當(dāng)歸芍藥散治療婦科病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 理論基礎(chǔ)

“當(dāng)歸芍藥散”出張仲景《金匱要略》，當(dāng)歸芍藥散主治“婦人懷妊，腹中痛”“婦人腹中諸疾痛”，經(jīng)文未能確指何病，后世注家多從方或以藥測(cè)證，認(rèn)為其痛因肝木乘脾、肝虛血滯、脾虛濕阻所致，除腹中攣急疼痛外，當(dāng)見(jiàn)小便不利、腹微脹滿、頭面或四肢或足跗浮腫、眩暈等癥，其舌質(zhì)當(dāng)?shù)蛴凶蠚?、舌苔多薄白，脈多弦滑或弦澀不暢?！秼D人妊娠病脈證并治第二十》記載，當(dāng)歸芍藥散原方由“當(dāng)歸三兩”“芍藥一斤”“茯苓四兩”“澤瀉半斤”“白術(shù)四兩”“芎窮半斤”組成。用法是“杵為散，取方寸匕，酒和日三服”［1］。方中芍藥為君養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；臣以當(dāng)歸、川芎調(diào)肝和血；佐伍茯苓、澤瀉協(xié)白術(shù)以滲濕健脾。諸藥合用，肝氣疏而脾濕祛，氣機(jī)調(diào)和，則諸癥自愈［1］。

秦老師認(rèn)為婦科病病機(jī)多為氣、血、水失調(diào)。經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病在婦人身都是以血為用，而且皆易耗血，致使機(jī)體常處于血偏不足，氣偏有余的狀態(tài)，且情緒易波動(dòng)。正如《靈樞·五音五味》篇記載：“婦人之生，有余于氣，不足以血，以其數(shù)脫血也”［2］。女子以肝為先天，情志變化常引起肝失疏泄，導(dǎo)致氣的失調(diào)，而寒、熱、濕邪常引起血的失調(diào)。氣血相互依存，傷血必及氣，傷氣必及血。而水濕易搏于血，易礙于氣，若濕郁成疾，可成痰濕，濕郁化熱，可成濕熱，寒濕相合化為寒濕，均可致各種婦科疾病的發(fā)生。

當(dāng)歸芍藥散是經(jīng)典的活血利水法代表方?！端畾獠　吩疲骸敖?jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”［1］。月經(jīng)因于血溢胞宮，若經(jīng)水不通、血行不利，可滲出脈外而為水。由月經(jīng)不調(diào)阻礙水氣的運(yùn)行而形成的水腫，名曰血分?！把焕辈煌谘?，“血不利”輕于血瘀，乃“血滯”不暢之意?！把焕敝?huà)D人多有月事異常，或痛經(jīng)，或月經(jīng)前期、后期，或月經(jīng)過(guò)多、過(guò)少，或崩漏、閉經(jīng)等［3］?！把焕麆t為水”“血滯水亦滯也”，在婦科疾病中多指水氣為患，如帶下、經(jīng)行泄瀉等。可見(jiàn)，當(dāng)歸芍藥散主治病證的病機(jī)為血水不調(diào)。當(dāng)歸芍藥散又是調(diào)和肝脾的經(jīng)典代表方，其組方既補(bǔ)瀉兼施、瀉中寓補(bǔ)，又津血并調(diào)、治血為主，以達(dá)肝脾同治之目的。因此，其病機(jī)血水不調(diào)又當(dāng)為肝虛血滯、脾虛濕停、肝脾不和所致，血虛則沖任乏源，脈道不暢，氣化失常，水濕停聚。

當(dāng)歸芍藥散血、水、氣同調(diào)，全方由白芍、當(dāng)歸、川芎3味“血分藥”，及白術(shù)、茯苓、澤瀉3味“水分藥”組成，其中白芍與白術(shù)又為“氣藥”。諸藥合用可調(diào)氣、和血、利濕，使肝木條達(dá)、脾土氣暢、血津健運(yùn)。當(dāng)歸芍藥散功能與婦科病病機(jī)吻合，故可以用當(dāng)歸芍藥散治療婦科多數(shù)疾病。臨證須圍繞氣、血、水權(quán)衡調(diào)治，三味血藥與三味水藥當(dāng)據(jù)患者病證、體質(zhì)增減用量。

綜上，秦老師認(rèn)為凡肝郁乘脾、肝脾不和、肝虛血滯、脾虛濕阻所致婦科疾病見(jiàn)腹中攣急疼痛、小便不利、腹微脹滿、頭面或四肢或足跗浮腫、眩暈、面色萎黃、腰膝或肚腹易冷等癥，舌淡或有紫氣、舌苔薄白，脈弦滑或弦澀或沉而弱者，可用本方為基礎(chǔ)加減治療。但辨證屬濕熱、實(shí)熱、陰虛火旺諸證者，切不能用此方治療。

2 經(jīng)方化裁

2.1 月經(jīng)病月經(jīng)不調(diào)中，合乎本方者多為月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少及閉經(jīng)，且服藥時(shí)間多選用在經(jīng)前期。此病當(dāng)以調(diào)為主，加補(bǔ)腎益精藥，調(diào)腎以養(yǎng)精血，并伍以養(yǎng)血活血通經(jīng)藥，如：雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、益母草等。因腎為先天之本，元?dú)庵?，腎精足則腎氣盛，精能生血，血能化精，精血滿盈胞宮，溢而為經(jīng)血。正如《傅青主女科》云：“腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶”［4］。若以經(jīng)行腹痛為主者，加養(yǎng)血活血通經(jīng)藥，酌以理氣溫經(jīng)藥，如：雞血藤、丹參、益母草、炒艾葉、炙香附、桂枝等。若為多囊卵巢綜合征者，加養(yǎng)血活血通經(jīng)藥，同時(shí)配伍化痰軟堅(jiān)、散郁結(jié)之品，如雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、益母草、夏枯草、生龍骨、生牡蠣等。

2.2 婦科雜病子宮肌瘤者，加化痰軟堅(jiān)之品，如制鱉甲、生龍骨、生牡蠣、炒皂角刺、路路通等。卵泡或內(nèi)膜發(fā)育不全者，加雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、炙黃芪、黃精等以活血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)脾腎。輸卵管不暢、排卵障礙者，加雞血藤、丹參、益母草、炒皂角刺、路路通等藥以活血調(diào)經(jīng)通絡(luò)。內(nèi)膜異位（倒經(jīng)）者，加活血調(diào)經(jīng)之品，如雞血藤、丹參、益母草、川牛膝等，其中川牛膝引藥下行。子宮下垂者，合補(bǔ)中益氣丸加炒菟絲子、枸杞子等。此外，肝脾不和所致黃褐斑者，選加活血、涼血之品，如雞血藤、丹參、炒菟絲子、白芷、大青葉、紫草等。

3 典型病例

案1痛經(jīng)病例：張某，女，25 歲，未婚，學(xué)生。因“反復(fù)痛經(jīng)6年余”于2016年12月9日來(lái)診?；颊咦栽V：12 歲初潮，經(jīng)期 3～4 天，周期 28 天，月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量可，色黯，夾少量血塊，每到行經(jīng)前一天少腹疼痛難忍，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈細(xì)。平素喜食冷飲。輔助檢查：婦科B 超顯示子宮、附件未見(jiàn)明顯異常。秦老師診為痛經(jīng)（寒凝血瘀證），治以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛，方用當(dāng)歸芍藥散加味。藥物組成：當(dāng)歸30 g，炒白芍30 g，川芎 10 g，茯苓 30 g，炒澤瀉 30 g，炒白術(shù)30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，枸杞子30 g，炒菟絲子30 g，益母草15 g，炒艾葉10 g，炙香附10 g，桂枝15 g，炒小茴香10 g，炒麥芽30 g。連服7 劑后行經(jīng)疼痛較前明顯減輕，后繼予上方7 劑，隨訪半年療效滿意。

按《血證論》云：“若無(wú)瘀血，則經(jīng)自流通，安行無(wú)恙”［5］?！端貑?wèn)·舉痛論篇》指出：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣（澀）而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”［6］。此案系氣血不足，血海空虛，寒濕之邪乘虛侵襲，凝聚于下焦，經(jīng)血運(yùn)行阻滯而致經(jīng)行腹痛，非單一止痛可解，當(dāng)以溫補(bǔ)活血，散寒止痛并用。方中當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血溫經(jīng)，活血化瘀；白芍養(yǎng)血柔肝止痛；茯苓、澤瀉滲濕助白術(shù)健脾，燥濕得宜則中氣治、血自生；雞血藤、丹參、益母草活血調(diào)經(jīng)；枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎；小茴香、桂枝、香附溫經(jīng)散寒，理氣止痛，并能引諸藥直達(dá)少腹，使正復(fù)邪祛，寒邪得辛熱而驅(qū)散，絡(luò)脈因散瘀而調(diào)暢，痛經(jīng)乃止。全方補(bǔ)血、行氣、溫里、補(bǔ)氣并用。秦老師認(rèn)為在瘀血未去，新血未生，瘀血而兼血虛的情況下，配伍養(yǎng)血藥，具有補(bǔ)血活血的雙重作用。而血為氣配，血隨氣行，亦隨氣滯，故臨癥時(shí)宜配以行氣活血藥，或配以行氣疏肝藥。而伍之溫里藥，一方面可以消除病因，溫里散寒以治本；一方面可以溫通血脈以治標(biāo)，標(biāo)本同治，體現(xiàn)了“溫則消而去之”“治病求本”的治法。合補(bǔ)氣藥，既可補(bǔ)氣以生血，補(bǔ)氣以行血，或增強(qiáng)補(bǔ)血之功，或助祛瘀之力，使得氣血暢行。此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)本方能明顯改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間［7］。實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)歸芍藥散治療痛經(jīng)的機(jī)制可能一是通過(guò)升高子宮組織勻漿中的一氧化氮同時(shí)降低內(nèi)皮素量達(dá)到改善子宮供血，并且抑制子宮收縮［8］或緩解子宮平滑肌痙攣的目的［9］；二是干預(yù)血漿AVP系統(tǒng)［10］。

案2月經(jīng)后期病例：董某，女，28 歲，已婚，昆明官渡區(qū)人。2016 年4 月10 日患者因“月經(jīng)后期伴痛經(jīng)、乳脹痛1年余”就診。患者自訴12歲初潮，經(jīng)期3～5 天，平素情緒低落，近1 年來(lái)周期常延后 7 天以上 ，2016 年 2 月 15 日經(jīng)行后于 2016 年3月29日再行，月經(jīng)量可，色黯，夾血塊，經(jīng)期腹部持續(xù)疼痛、乳房脹痛，白帶量多色黃有異味。納可眠安，大便先干后稀，小便調(diào)，舌紅苔薄黃微膩，脈沉細(xì)弦。婦科B 超顯示子宮、附件未見(jiàn)明顯異常。診為月經(jīng)不調(diào)（肝脾不和證），治以調(diào)和肝脾，方用當(dāng)歸芍藥散加味。藥物組成：當(dāng)歸20 g，炒白芍30 g，川芎 10 g，炒白術(shù) 30 g，茯苓 30 g，炒澤瀉30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，枸杞子30 g，炒菟絲子30 g，益母草10 g，焦山楂30 g，炒艾葉10 g，炒麥芽30 g。7 劑，每日1 劑，水煎分服。經(jīng)治療2周，2016 年 4 月 24 日來(lái)潮，經(jīng)量可，色黯紅，少量小血塊，時(shí)感痛經(jīng)、乳房及斜肋部脹悶不適，納可眠安，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。繼守上方繼服 28 劑，2016 年 5 月 25 日，經(jīng)行量可，無(wú)血塊，痛經(jīng)乳脹偶發(fā)，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，繼服上藥1個(gè)月以鞏固療效。隨訪月經(jīng)正常。

按經(jīng)遲而腹痛，責(zé)之于血瘀；經(jīng)遲而乳脹，責(zé)之于氣滯；經(jīng)遲而帶多，責(zé)之于水濕。明代薛己曾言：“其過(guò)期而至者有因脾經(jīng)血虛，有因肝經(jīng)血少，有因氣虛血弱”［11］。然患者郁傷肝脾，是因肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾氣虛衰，則氣虛血少，經(jīng)水乏源。然氣滯致瘀，氣虛致瘀，血虛亦瘀，血瘀貫穿始終。脾虛則水濕運(yùn)化不利，發(fā)為帶多。肝為將軍之官，其性剛烈，必當(dāng)柔肝斂肝，補(bǔ)肝血而制肝用，治以當(dāng)歸芍藥散調(diào)和肝脾，通暢氣機(jī)，加雞血藤、丹參、益母草、艾葉等活血調(diào)經(jīng)止痛之品；枸杞子、菟絲子合用，亦為滋肝腎之陰、益精血不足而設(shè)；山楂入肝經(jīng)血分，能行氣活血、祛瘀止痛；炒麥芽疏肝解郁，兩者還能消積導(dǎo)滯，顧護(hù)脾胃。全方氣、血、水同調(diào)，肝木條達(dá)、脾土氣暢、血津健運(yùn)，月事焉能不如期來(lái)乎。臨床實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)，當(dāng)歸芍藥散能有效升高雌二醇、孕酮水平，調(diào)整體內(nèi)激素水平［12］，或直接調(diào)控卵巢的分泌功能，促進(jìn)17β-雌二醇的分泌［13］，達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)目的。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該方能改善血液流變性和甲皺微循環(huán)的異常狀態(tài)，認(rèn)為可能與其活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用機(jī)制有關(guān)［14］。

案3不孕證病例：許某，女30歲，已婚，昆明人，因結(jié)婚兩年未避孕未孕而于2013 年8 月15 日就診。15 歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期3 天，周期28 天，經(jīng)量少、經(jīng)色黑，無(wú)血塊、痛經(jīng)、腰酸、乳房脹痛?；颊咂剿?zé)o特殊不適，曾服中藥助孕仍未孕，平素納食一般，二便調(diào)，舌紅苔黃，脈細(xì)。B 超示子宮內(nèi)膜薄、卵泡發(fā)育不全、子宮附件無(wú)異常，某院晶氧檢查示雙側(cè)輸卵管通而不暢。診為不孕癥（肝脾不調(diào)證），治以調(diào)和肝脾助孕，方用當(dāng)歸芍藥散加味。藥物組成：當(dāng)歸20 g，炒白芍30 g，川芎10 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，炒澤瀉30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，枸杞子30 g，菟絲子30 g，益母草10 g，炒皂角刺10 g，炙黃芪30 g，連翹10 g，阿膠珠10 g，路路通10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分服，經(jīng)期停藥。服上藥加減治療3個(gè)月后月經(jīng)正常，婦科B超示子宮及雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常聲像，以前方加獨(dú)活15 g繼服14劑，以鞏固療效。2個(gè)月后懷孕。

按《醫(yī)學(xué)心悟·求嗣》指出：“子嗣者，極尋常事，而不得者，則極其艱難，皆由男女之際，調(diào)攝未得其方也”［15］。不孕癥并不是一個(gè)孤立單純的疾病，病因復(fù)雜，該患者輸卵管通而不暢是其主要原因?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云：“經(jīng)血為水谷之精氣……凡其源源而來(lái)，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，以灌溉一身……婦人則上為乳汁，下歸血海而為經(jīng)脈”［16］。又云：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)，而子嗣、身體之盛衰，無(wú)不肇端于此，故治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先”［16］。秦老師尊先賢之精辟論述，倡導(dǎo)既要做到以調(diào)和肝脾為原則，達(dá)到助孕之目的，更要注意整體及兼證的調(diào)理。秦老師認(rèn)為該患者脾失健運(yùn)、肝血不足，導(dǎo)致氣血失調(diào)、沖任失和，而致經(jīng)少、不孕，故予以當(dāng)歸芍藥散調(diào)和肝脾。方中枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)；阿膠珠更助補(bǔ)血之功；益母草、雞血藤、丹參、路路通、皂角刺活血通絡(luò)；連翹散結(jié)加強(qiáng)通絡(luò)之效；另加炙黃芪，蓋其為補(bǔ)中益氣之要藥，補(bǔ)脾益氣、利尿消腫，標(biāo)本兼治，故可加強(qiáng)健脾利水之效，再而黃芪、當(dāng)歸合用使氣旺血生，寓“陽(yáng)生則陰長(zhǎng)”之意，使有形之血生于無(wú)形之氣也。相關(guān)研究也表明，當(dāng)歸芍藥散可直接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸［17］，并能明顯促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞增殖來(lái)調(diào)節(jié)卵泡，具有促排卵的作用［18-19］，還能降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。