李 祥 姚 碧 宗 良 倪良春 程前進 劉朝亮

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科，山東省濟寧市 272029

冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病累及左主干病變和多支病變的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]，CABG療效的關(guān)鍵在于橋血管的通暢，乳內(nèi)動脈(Internal mammary artery，IMA)作為移植血管橋材料，其10年通暢率可達到90%以上，具有良好的遠期效果。但常規(guī)方法游離IMA因損傷了胸骨的部分血供，可增加胸骨感染的發(fā)生率，尤其對于高齡、合并糖尿病、慢性阻塞性肺病及采集雙側(cè)IMA的患者更是如此。近年相繼有學(xué)者應(yīng)用骨骼化方法獲取IMA作為CABG的血管橋，可以最大限度地保留胸骨血供。2016年4月—2020年3月，我科應(yīng)用骨骼化技術(shù)施行CABG 132例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2020年3月在我院心臟外科行單純CABG的患者132例。入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)、單純CABG手術(shù)、IMA游離及橋血管吻合均由同一主刀醫(yī)師完成。132例患者中，男107例，女25例，年齡40～87歲，平均年齡(68.5±9.3)歲，其中75歲以上23例。合并高血壓病74例，高脂血癥58例，糖尿病42例，慢性阻塞性肺病37例。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.39～0.65，平均左室射血分?jǐn)?shù)0.55±0.08，3支病變103例，左主干病變21例，2支病變8例。

1.2 方法 手術(shù)采用靜脈復(fù)合全身麻醉，胸部正中切口。劈開胸骨后，不切開心包，常規(guī)打開術(shù)側(cè)胸膜。一般從組織較為疏松的第3或第4肋間開始，以20J電刀切開IMA表面筋膜組織，沿血管走行向兩端分離，用鈦夾夾閉肋間分支血管近端后用剪刀剪斷，避免熱灼傷。保留伴行的筋膜、靜脈、淋巴管和周圍脂肪組織；向上游離IMA近端至鎖骨下動脈開口處，遠端到第6肋間IMA分叉處；肝素化后離斷IMA遠端并用鈦夾夾閉以保持其充盈，表面噴灑罌粟堿后以罌粟堿紗布包裹備用。如需獲取雙側(cè)IMA，游離完一側(cè)后先不肝素化、離斷，待雙側(cè)均游離完后再處理。

2 結(jié)果

全組132例共獲取IMA 146支，左側(cè)乳內(nèi)動脈(LIMA)132支，右側(cè)乳內(nèi)動脈(RIMA)14支。其中LIMA全部與左前降支吻合；RIMA與右冠狀動脈吻合9支，經(jīng)橫竇與左冠系統(tǒng)對角支吻合2支，與回旋支吻合3支。低溫體外循環(huán)下心臟停搏行CABG 69例，常溫心臟不停跳下行CABG 63例。關(guān)胸前IMA的流量和PI測定：左乳內(nèi)動脈流量(38.4±12.1)ml/min，PI 1.8±0.4；右乳內(nèi)動脈流量(32.3±14.5)ml/min，PI 2.0±0.5。術(shù)后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療(拜阿司匹林100mg/d，硫酸氯吡格雷75mg/d)。全組無院內(nèi)死亡。并發(fā)癥6例(4.5%)，其中輕度腦卒中2例，肺部感染3例，胸骨骨蠟排異反應(yīng)1例，全組無胸骨感染、哆開。術(shù)后30d隨訪131例(99.2%)，行冠狀動脈CTA檢查，乳內(nèi)動脈橋均未見閉塞。術(shù)后1年隨訪115例(87.1%)，行冠狀動脈CTA檢查，乳內(nèi)動脈橋閉塞2例(1.7%)。

3 討論

研究表明，CABG術(shù)后橋血管的通暢率決定患者的遠期預(yù)后及療效。多數(shù)心臟事件是因為未搭橋的冠狀動脈血管的病變發(fā)展和IMA橋以外橋血管的衰敗引起。IMA橋10年的通暢率約90%，大隱靜脈橋只有50%左右[2]。Loop等[3]進行的10年隨訪研究結(jié)果奠定了LIMA與前降支吻合在冠狀動脈血運重建中的無可替代的地位，LIMA與前降支的吻合已成為CABG常規(guī)術(shù)式。

目前游離IMA的方法有兩種：(1)帶蒂游離，即將IMA與伴行的靜脈、筋膜及周圍組織一起游離下來。優(yōu)點是操作時遠離IMA本身，不容易損傷IMA，快速、安全；缺點是游離的IMA長度有限，并且對胸骨血供的損傷大，可增加胸骨感染的概率。(2)骨骼化游離，即保留IMA的伴行靜脈和其他組織，只游離IMA本身。其優(yōu)點是可增加IMA長度和流量，減少對胸骨血供的損傷，降低術(shù)后胸骨感染率；缺點是技術(shù)要求較高，耗時長，操作不當(dāng)可造成IMA的痙攣或損傷。

骨骼化游離IMA的時間較傳統(tǒng)帶蒂方法略長，多數(shù)都能在30min內(nèi)結(jié)束。筆者的體會是：游離時盡量采用“no touch”技術(shù)，通過牽拉IMA周圍結(jié)締組織來顯露血管，不可直接鉗夾動脈，避免對IMA內(nèi)膜的直接損傷；使用小功率電凝(20J)游離，肋間血管分支用鈦夾夾閉后用剪刀剪斷，避免熱損傷；一旦出現(xiàn)血管痙攣，不要腔內(nèi)注射罌粟堿溶液或使用探條擴張，避免對內(nèi)皮的化學(xué)性和機械性損傷，可夾閉IMA遠端，表面噴灑罌粟堿溶液后以罌粟堿紗布包裹，并將收縮壓提高到130mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，多數(shù)可獲得良好的流量；較短的肋間血管分支殘端出血，盡量采用8-0prolene縫線修補，不可使用鈦夾鉗夾，以防鈦夾脫落造成活動性出血或鉗夾過多導(dǎo)致狹窄；對于個別IMA貼附胸骨緊密的患者，應(yīng)果斷改用傳統(tǒng)帶蒂取法，以保證IMA的安全使用；合并慢性阻塞性肺病的患者，因肺組織順應(yīng)性差，應(yīng)確保IMA橋走行于肺與縱隔胸膜之間，以避免肺隨呼吸牽拉、壓迫IMA橋；靶血管的狹窄程度應(yīng)在90%以上，以免出現(xiàn)競爭血流導(dǎo)致IMA橋閉塞。張爾永等[4]提出使用剪刀游離IMA，盡量不用電刀，以防止熱損傷；李儒正等[5]報道了應(yīng)用超聲刀游離IMA的結(jié)果，認(rèn)為使用超聲刀可安全和簡單的使IMA骨骼化。本研究中132例患者全部采用小功率電刀游離IMA，無1例出現(xiàn)IMA損傷，獲取的146支IMA均有足夠的長度和流量，圍術(shù)期沒有發(fā)生IMA橋相關(guān)并發(fā)癥。

Keeley[6]在1987年首次報道了在CABG中應(yīng)用骨骼化IMA，國內(nèi)外相繼有學(xué)者應(yīng)用并進行相應(yīng)的觀察和臨床研究，一致認(rèn)為骨骼化與傳統(tǒng)帶蒂IMA相比具有以下優(yōu)點：(1)增加IMA的長度3cm左右[7]，使LIMA能達到前降支遠端，RIMA能達到左鈍緣支或右冠狀動脈遠端[8]；(2)增加血管口徑，降低血流阻力，這可能是因為去除血管周圍組織后有利于血管擴張，最新的Meta[9]分析顯示骨骼化IMA血流優(yōu)于帶蒂IMA；(3)更直觀地評估IMA情況；(4)減少術(shù)后胸部疼痛及異常感覺的出現(xiàn)[10]；(5)降低術(shù)后胸骨感染率[11-13]，因保留了IMA的分支及其伴行靜脈，減輕了對胸骨血管床的破壞，可保證胸骨的血運供應(yīng)，對于老年及糖尿病患者可明顯降低胸骨并發(fā)癥發(fā)生率；(6)減少術(shù)后胸腔引流[14]，由于對胸壁損傷較輕，創(chuàng)面小，術(shù)后胸腔引流少可盡早拔除引流管，有利于患者恢復(fù)，符合外科快速康復(fù)的理念。因此2014年歐洲血運重建指南中推薦：CABG手術(shù)應(yīng)常規(guī)考慮使用骨骼化IMA(Ⅱa/B)，合并糖尿病或者需使用雙側(cè)IMA的患者則強烈推薦使用骨骼化技術(shù)(Ⅰ/B)。

Calafiore等[7]對骨骼化IMA與傳統(tǒng)帶蒂IMA的早期和中期通暢率進行了比較，結(jié)果顯示早期通暢率分別為98.2%和97.5%，平均隨訪22個月的中期通暢率分別為96.8%和94.3%，臨床效果相似。本組病例骨骼化IMA的早、中期通暢率與文獻報道基本符合，圍術(shù)期無與IMA橋相關(guān)的死亡及并發(fā)癥發(fā)生，無胸骨感染或胸骨愈合不良發(fā)生。

綜上所述，骨骼化IMA在一定程度上避免了傳統(tǒng)帶蒂IMA的缺點，除耗時稍長外，其使用安全、有效，近中期臨床效果滿意。對于高齡、合并糖尿病、慢性阻塞性肺病或需采集雙側(cè)IMA的患者，更應(yīng)首選使用骨骼化IMA。