李 嵐，虞朝輝

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，為培養(yǎng)大批高水平、高素質(zhì)臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在目前國(guó)家大力支持和發(fā)展醫(yī)學(xué)教育的背景下，專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式仍存在一些迫切需要解決的問題。

1 開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的意義

1.1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位人才培養(yǎng)的需要

2015年5月，教育部制定了臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案。該方案明確培養(yǎng)目標(biāo)為培養(yǎng)熱愛醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，具有良好職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)的能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)的常見多發(fā)病診治工作的臨床醫(yī)師。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)生教育的發(fā)展，不斷完善我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系建設(shè)，積極推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育改革，建立適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)制度，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度銜接，具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值，能更好地服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)發(fā)展。

1.2 合理配置教學(xué)資源的需要

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)離不開大量的臨床教學(xué)資源，臨床教學(xué)資源包括經(jīng)費(fèi)和人力資源兩個(gè)方面。一方面，隨著招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，大部分經(jīng)費(fèi)被用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，必然出現(xiàn)臨床教學(xué)資源缺乏或者不充足現(xiàn)象；另一方面，日常臨床工作通常高度緊張、繁忙，教學(xué)醫(yī)院往往在臨床教學(xué)資源人力配置上傾斜不足。為了解決專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中教學(xué)資源不足的問題，有必要對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式進(jìn)行改革，積極主動(dòng)地利用經(jīng)費(fèi)和人力資源，形成全方位多層次的臨床教學(xué)體系，既可推動(dòng)學(xué)科建設(shè)，又可提高人才培養(yǎng)質(zhì)量[1]。

1.3 高校教師指導(dǎo)研究生開展臨床和科研活動(dòng)的需要

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)中，科研能力培養(yǎng)是非常重要的環(huán)節(jié)，不僅臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步不能脫離醫(yī)學(xué)生科研素質(zhì)的培養(yǎng)，醫(yī)生的個(gè)人職業(yè)發(fā)展和能力也和其科研素質(zhì)密切相關(guān)。目前，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合，研究生的臨床實(shí)踐能力得到了明顯的提高，同時(shí)也對(duì)其科研素質(zhì)培養(yǎng)和科研教學(xué)提出了更高的要求。積極推進(jìn)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中針對(duì)臨床和科研能力培養(yǎng)的改革，對(duì)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和保障醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。

1.4 醫(yī)院自身創(chuàng)新發(fā)展的需要

醫(yī)院的自身創(chuàng)新發(fā)展需要一批有較強(qiáng)臨床分析和思維能力，能獨(dú)立處理二級(jí)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)常見病，并有規(guī)范和較熟練操作技能的專業(yè)學(xué)位研究生。目前專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式中，醫(yī)學(xué)生與醫(yī)院的關(guān)系和相互作用需要根據(jù)醫(yī)院自身創(chuàng)新發(fā)展的目標(biāo)不斷調(diào)整，以期培養(yǎng)出能參與病房和門診臨床醫(yī)療工作，并能對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，還掌握了一定臨床學(xué)科領(lǐng)域的科研能力，為醫(yī)院的科研創(chuàng)新貢獻(xiàn)力量的臨床專業(yè)學(xué)位研究生。

2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中存在的問題

2.1 專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)特色不明顯

培養(yǎng)具有突出的解決臨床問題能力是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，這與科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)有顯著的差異。在培養(yǎng)模式上，專業(yè)學(xué)位研究生通常花費(fèi)了一部分時(shí)間在臨床輪轉(zhuǎn)，而科學(xué)學(xué)位研究生花費(fèi)了較多時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室從事基礎(chǔ)的研究，但在教學(xué)的其他環(huán)節(jié)，這兩者間的區(qū)分度并不高。在課程設(shè)置上，專業(yè)學(xué)位研究生部分的課程設(shè)置與科學(xué)學(xué)位的研究生有一定差異，但差別較小，部分高校甚至將這兩類研究生課程體系劃分為一類；在論文選題上，不少專業(yè)學(xué)位研究生也都是以基礎(chǔ)研究為主；在教學(xué)理念上，通過課題研究發(fā)表學(xué)術(shù)論文仍然是大部分導(dǎo)師培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生的模式。為了解決這個(gè)問題，應(yīng)該在課程設(shè)置、教學(xué)理念、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和師資隊(duì)伍建設(shè)等方面分別體現(xiàn)專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位研究生的特色[2]。

2.2 專業(yè)學(xué)位研究生的臨床科研能力培養(yǎng)不足

由于臨床輪轉(zhuǎn)任務(wù)繁重，大多數(shù)專業(yè)學(xué)位研究生不能在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同期開展臨床課題研究。由于時(shí)間緊迫，許多學(xué)生無暇接觸臨床試驗(yàn)，或者不能更深入地研究課題，相較于非研究生類規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，并不能體現(xiàn)研究生的優(yōu)勢(shì)。在一些情況下，專業(yè)學(xué)位研究生臨床科研能力的訓(xùn)練時(shí)間則大大減少，科學(xué)思維、科學(xué)實(shí)驗(yàn)、科研方法及科研設(shè)計(jì)等科研素質(zhì)培養(yǎng)內(nèi)容大幅度壓縮甚至刪減，導(dǎo)致研究生科研能力相對(duì)減弱，論文質(zhì)量下降，難以達(dá)到專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培養(yǎng)的目標(biāo)和要求[3]。

2.3 專業(yè)學(xué)位研究生的臨床帶教教師配置不統(tǒng)一

專業(yè)學(xué)位研究生臨床輪轉(zhuǎn)期間，帶教教師可能沒有經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，教師的教學(xué)方式方法缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，部分教師講解專業(yè)知識(shí)不夠系統(tǒng)化，過于簡(jiǎn)化或過于復(fù)雜?？剖野才诺慕虒W(xué)或小講課可能缺乏系統(tǒng)性，沒有強(qiáng)調(diào)以學(xué)員為主體，教師為引導(dǎo)的教學(xué)理念。此外，同一科室可能有多個(gè)治療組，不同治療組收治病人的種類及嚴(yán)重程度會(huì)有差異，學(xué)生被分配到不同治療組所見識(shí)、學(xué)習(xí)的疾病種類不一致，可能影響學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握和臨床操作的熟練程度[4]。

2.4 專業(yè)學(xué)位研究生的健康人文教育不足

人文教育應(yīng)貫穿于從醫(yī)學(xué)生到其執(zhí)業(yè)的各個(gè)階段，然而在現(xiàn)實(shí)的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式中，健康人文教育明顯缺乏終身教育的理念。在專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)過程中，人文教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育沒有形成相互聯(lián)系，人文教育課程多為社科類教師講授，專業(yè)教育課程注重臨床知識(shí)和技能的傳授，兩者不能相輔相成。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，專業(yè)學(xué)位研究生由于臨床任務(wù)繁重，有時(shí)根本無暇顧及在他們看來專業(yè)價(jià)值偏低的人文教育課程。其導(dǎo)師因臨床工作較為繁忙，也可能無暇顧及研究生的人文素質(zhì)和人文技能教育[5]。

2.5 專業(yè)學(xué)位研究生的考核評(píng)價(jià)體系不健全

在一些醫(yī)學(xué)院校，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的評(píng)價(jià)體系尚不成熟，考核往往是參照科學(xué)學(xué)位研究生的要求，仍以課業(yè)成績(jī)、發(fā)表的論文與參加的科研項(xiàng)目等為標(biāo)準(zhǔn)。臨床能力由于比較抽象，缺乏目標(biāo)明確健全的考核體系，現(xiàn)有評(píng)價(jià)體系不能充分反映臨床思維和臨床技能的水平，這就使得專業(yè)學(xué)位研究生對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)思想上不重視，態(tài)度上不積極，掌握的臨床技能僅僅是為了應(yīng)付課業(yè)考試。專業(yè)學(xué)位研究生所做科研項(xiàng)目研究是為了能發(fā)表符合畢業(yè)要求的論文，沒有思考項(xiàng)目?jī)?nèi)容與臨床工作實(shí)際的聯(lián)系，更沒有進(jìn)一步考慮課題成果在臨床工作中的應(yīng)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

3 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革的建議

3.1 專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)的科學(xué)定位

科學(xué)定位培養(yǎng)目標(biāo)，培養(yǎng)出掌握臨床醫(yī)學(xué)某一專業(yè)領(lǐng)域堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論和寬廣的專業(yè)知識(shí)、具有較強(qiáng)的解決實(shí)際問題能力及完成主治醫(yī)師所要求達(dá)到的臨床技能、教學(xué)和科研訓(xùn)練的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生。在培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)理念、培養(yǎng)模式、課程設(shè)置、師資隊(duì)伍建設(shè)和質(zhì)量考核等方面都應(yīng)注重臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用性與實(shí)踐性，體現(xiàn)出與科學(xué)學(xué)位研究生教育的明顯區(qū)分，形成專業(yè)學(xué)位與科學(xué)學(xué)位兩條既相互聯(lián)系，又互不相同的培養(yǎng)軌道[2]。

3.2 專業(yè)學(xué)位研究生規(guī)范化培養(yǎng)體系的優(yōu)化

根據(jù)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)與畢業(yè)要求，將臨床醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)、科研教學(xué)與臨床教學(xué)有效結(jié)合，加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)基地的建設(shè)，確保每一位全日制專業(yè)學(xué)位研究生都能深入臨床接受相應(yīng)時(shí)間的實(shí)踐訓(xùn)練，同時(shí)接受與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的科研培訓(xùn)。在臨床教學(xué)中，圍繞專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)將各個(gè)專業(yè)常見病和多發(fā)病的診療標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范充分結(jié)合臨床病例來達(dá)到教學(xué)目的，不僅彌補(bǔ)了理論課內(nèi)容枯燥的不足，而且加強(qiáng)了對(duì)臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的理解和認(rèn)識(shí)[6-7]。在科研教學(xué)中，根據(jù)對(duì)應(yīng)的專業(yè)培養(yǎng)相應(yīng)臨床學(xué)科領(lǐng)域的科研能力，對(duì)臨床中存在的問題進(jìn)行科研選題和科研設(shè)計(jì)，再進(jìn)行科學(xué)試驗(yàn)研究，最終探索和解決臨床問題。

3.3 專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師負(fù)責(zé)制體系的優(yōu)化

建立有負(fù)責(zé)臨床專業(yè)知識(shí)理論培養(yǎng)和臨床操作實(shí)踐技能指導(dǎo)的臨床型導(dǎo)師，也有聯(lián)合負(fù)責(zé)科研培訓(xùn)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究型導(dǎo)師的雙導(dǎo)師負(fù)責(zé)體系。臨床型導(dǎo)師負(fù)責(zé)臨床專業(yè)知識(shí)理論培養(yǎng)和臨床操作實(shí)踐技能力指導(dǎo)，研究型導(dǎo)師聯(lián)合臨床型導(dǎo)師負(fù)責(zé)研究生開題、中期和答辯等全流程指導(dǎo)。讓專業(yè)學(xué)位研究生從課程設(shè)置的選擇、課題的制定、實(shí)驗(yàn)室運(yùn)作、研究生開題、預(yù)答辯及答辯等研究生教育的全程，都至少有負(fù)責(zé)不同方面的兩位導(dǎo)師同時(shí)指導(dǎo)。通過雙導(dǎo)師制聯(lián)合培養(yǎng)這一模式，加強(qiáng)學(xué)校和醫(yī)院的雙方合作，對(duì)學(xué)生整體綜合素質(zhì)的提高有重大意義[8]。

同時(shí)加強(qiáng)研究生導(dǎo)師和臨床帶教教師的培訓(xùn)、遴選和評(píng)價(jià)。組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化教師的數(shù)量和質(zhì)量。對(duì)導(dǎo)師和帶教教師設(shè)立激勵(lì)制度，同時(shí)雙向評(píng)價(jià)，對(duì)優(yōu)秀教師給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3.4 專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)術(shù)和科研交流平臺(tái)的完善

利用現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)?？茀^(qū)域信息衛(wèi)生系統(tǒng)平臺(tái)及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，比如丁香園、小木蟲、知名高校的慕課、知名專家的公開課等擴(kuò)展研究生的知識(shí)面，開闊研究生的視野，培養(yǎng)他們的科研興趣和創(chuàng)新實(shí)踐能力[9]。鼓勵(lì)研究生積極參加相關(guān)多元化的學(xué)術(shù)交流會(huì)議及跨學(xué)科學(xué)習(xí)，立足于自己的研究領(lǐng)域，放眼國(guó)際進(jìn)展，從宏觀上去把握研究熱點(diǎn)，定位自己的科研思路及提升解決問題的能力。同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生建立專業(yè)論文閱讀報(bào)告會(huì)、研究生論壇、青年醫(yī)師沙龍等，給研究生提供了一個(gè)學(xué)術(shù)交流的平臺(tái)，活躍校園學(xué)術(shù)氛圍，促進(jìn)學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，推進(jìn)研究生科技創(chuàng)新，促進(jìn)研究生科研能力的提高[9]。

3.5 健康人文教育培養(yǎng)體系的優(yōu)化

積極探索臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生人文教育培養(yǎng)新模式。在課程設(shè)置中將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)療工作適應(yīng)能力及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作精神等穿插其中，將臨床醫(yī)學(xué)人文課程的教學(xué)目標(biāo)落到實(shí)處。

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與人文學(xué)科的交流。鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)教師與倫理學(xué)專業(yè)教師合作，使專業(yè)學(xué)位研究生在學(xué)習(xí)中不斷明確人文素質(zhì)和人文技能教育的重要性。充分利用學(xué)校及附屬醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，邀請(qǐng)優(yōu)秀校友對(duì)研究生進(jìn)行職業(yè)道德教育、誠(chéng)信教育及感恩教育和廉潔教育[5]。

促進(jìn)人文教育培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效銜接。采用個(gè)人自評(píng)和組織鑒定相結(jié)合的方式，將人文教育考核列入科室輪轉(zhuǎn)考核、中期考核及出科考試等各個(gè)環(huán)節(jié)，做到獎(jiǎng)懲分明、科學(xué)合理。同時(shí)，通過建立專業(yè)學(xué)位研究生健康人文教育檔案，強(qiáng)化人文教育的效果，提高人文教育的權(quán)威性[5]。

3.6 專業(yè)學(xué)位研究生評(píng)優(yōu)考核制度的優(yōu)化

完善質(zhì)量監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)考核評(píng)價(jià)過程化與動(dòng)態(tài)化，切實(shí)保障專業(yè)學(xué)位研究生考核過程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)。建立專業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量評(píng)價(jià)與指導(dǎo)工作組，建立反饋機(jī)制，形成全過程的質(zhì)量保證和監(jiān)督體系。增設(shè)多種反饋渠道，合理引用問卷調(diào)查、學(xué)生評(píng)價(jià)、同行評(píng)價(jià)、座談會(huì)等方式，實(shí)現(xiàn)課程階段性評(píng)價(jià)。針對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)，應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)師管理、考核機(jī)制等環(huán)節(jié)?？剖业某隹瓶己祟}目有合理的難易搭配，考試公平公正，增加出科考核成績(jī)?cè)谠u(píng)優(yōu)細(xì)則中所占權(quán)重，這樣或許更能反映學(xué)生的臨床技能水平。除了出科考核外，可以將增加臨床工作量化考核、帶教教師評(píng)價(jià)、同事評(píng)價(jià)及病人評(píng)價(jià)等作為其主要成績(jī)考核依據(jù)。針對(duì)畢業(yè)環(huán)節(jié)，不能單純地將畢業(yè)成果以發(fā)表論文的單一方式進(jìn)行衡量，應(yīng)將其結(jié)果的評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化為過程的評(píng)價(jià)。學(xué)位論文的質(zhì)量不再是對(duì)幾十分鐘的答辯匯報(bào)進(jìn)行評(píng)判，而是由答辯委員會(huì)專家進(jìn)行論文成果的學(xué)術(shù)意義、學(xué)術(shù)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的評(píng)判。另外，要將考核體系延伸到畢業(yè)之后，了解用人單位對(duì)畢業(yè)生的能力評(píng)價(jià)和滿意度，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整其培養(yǎng)環(huán)節(jié)[10]。

4 結(jié)論

培養(yǎng)具備良好職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育工作的重要任務(wù)，需要教育部門、高校、醫(yī)療單位等多部門聯(lián)合起來，在培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)理念、培養(yǎng)模式、課程設(shè)置、師資隊(duì)伍建設(shè)和質(zhì)量考核制度等環(huán)節(jié)不斷探索和實(shí)踐，發(fā)展最適合我國(guó)國(guó)情的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式。