屈晶晶，沈 茜，劉 容，周建婭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從理論知識(shí)走向臨床實(shí)踐的必經(jīng)之路，主要為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和熟練臨床操作技能的醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師的成長(zhǎng)不僅關(guān)系到個(gè)人能力的提高，更與醫(yī)院的發(fā)展密切相關(guān)。一個(gè)合格的住院醫(yī)師不僅要具備豐富的臨床理論知識(shí)、熟練的操作技能，更要具備不斷探索和創(chuàng)新的科研能力。科研能力是指每位臨床醫(yī)生在所從事的專業(yè)領(lǐng)域，運(yùn)用科研思維對(duì)未知的專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行科學(xué)探索，且能獨(dú)立地確定課題、設(shè)計(jì)和實(shí)施實(shí)驗(yàn)方案[2]。近年來(lái)，許多住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地開始重視對(duì)住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)，而浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(pulmonary and critical care medicine, PCCM)，作為我國(guó)PCCM住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，就培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研能力進(jìn)行了探索與思考。

1 PCCM規(guī)范化培訓(xùn)中住院醫(yī)師的科研能力現(xiàn)狀

我國(guó)PCCM的本科及碩士研究生階段主要以理論醫(yī)學(xué)和臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)為主，較少開設(shè)基礎(chǔ)科研訓(xùn)練的課程。我科室住院醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)員的學(xué)歷參差不齊，本科生約占20%，碩士研究生約占35%，博士研究生約占45%，而本科生及專業(yè)型碩士研究生在校期間，很少參與導(dǎo)師的科研項(xiàng)目，不具備基本的科研思維。目前存在的主要問(wèn)題在于：第一，住院醫(yī)師自身重視度不高。進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)后，重點(diǎn)在于管理病人，有很多學(xué)員認(rèn)為在我將來(lái)工作的醫(yī)院不把科研能力作為個(gè)人發(fā)展的一個(gè)衡量指標(biāo)，我只要學(xué)好臨床知識(shí)即可。但是這往往就是很大的誤區(qū)，比如在臨床需要查找PCCM專業(yè)領(lǐng)域的最新國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，而很多學(xué)員不知何從檢索文獻(xiàn)，只會(huì)用百度搜索很簡(jiǎn)單的內(nèi)容；第二，住院醫(yī)師文獻(xiàn)檢索能力不足。大多數(shù)住院醫(yī)師缺乏科研經(jīng)歷，知識(shí)面狹窄，沒有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格和系統(tǒng)的科研訓(xùn)練，不能滿足社會(huì)對(duì)新型高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需求[3-4]。在住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)至少有40%的住院醫(yī)師不會(huì)在中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，不會(huì)利用“關(guān)鍵詞”“作者單位”“出版社”等信息在大量的文獻(xiàn)中尋找自己感興趣的文獻(xiàn)，從而造成檢索文獻(xiàn)能力低下，事倍功半的效果，有的學(xué)員甚至不知道“Pubmed”“Web of Science”這些常用的數(shù)據(jù)庫(kù)；第三，文獻(xiàn)閱讀能力差。閱讀一篇文獻(xiàn)時(shí)，不清楚文獻(xiàn)的結(jié)構(gòu)，不能找出文獻(xiàn)的精髓和自己所需要的知識(shí)點(diǎn)，對(duì)文獻(xiàn)的分析能力較弱，更缺乏對(duì)已閱讀文獻(xiàn)的歸納總結(jié)能力；第四，缺乏撰寫醫(yī)學(xué)論文和課題的能力。很多學(xué)員在寫一篇醫(yī)學(xué)論文或者申報(bào)課題時(shí)，不知道何從下筆，不熟悉文章撰寫的基本框架，沒有掌握規(guī)范的寫作思路，無(wú)法清晰地展現(xiàn)論文的重點(diǎn)和自己的科研觀點(diǎn)及成果。

2 PCCM規(guī)范化培訓(xùn)中帶教教師的科研培訓(xùn)現(xiàn)狀

按照目前對(duì)專業(yè)基地規(guī)范化培訓(xùn)師資的要求，主治醫(yī)師受聘三年及以上的教師才具備帶教資格，但是對(duì)帶教教師的科研能力和素養(yǎng)并無(wú)相關(guān)明確要求(如要求帶教教師主持省級(jí)以上的課題，發(fā)表本專業(yè)相關(guān)的學(xué)術(shù)論文)。而帶教教師往往是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的中堅(jiān)力量[5]，部分帶教教師從未經(jīng)歷過(guò)系統(tǒng)的科研訓(xùn)練，在帶教過(guò)程中只強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)員臨床能力的培養(yǎng)，再加上繁忙的臨床工作使得帶教教師不能對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的科研指導(dǎo)和培訓(xùn)。筆者的自身經(jīng)驗(yàn)顯示：在日常的臨床工作中，除了對(duì)住院醫(yī)師的臨床技能進(jìn)行培訓(xùn)外，同時(shí)也要對(duì)他們進(jìn)行科研能力的引導(dǎo)和培養(yǎng)。在病例討論和小講課的過(guò)程中，帶教教師應(yīng)有意識(shí)地介紹相關(guān)疾病的經(jīng)典研究和最新的臨床研究進(jìn)展，使得住培學(xué)員在短期的輪轉(zhuǎn)過(guò)程中有機(jī)會(huì)接觸到相關(guān)的科研信息，提高他們的科研興趣。

3 對(duì)PCCM住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在問(wèn)題解決方案的探索

綜上所述，對(duì)PCCM住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)，是一項(xiàng)緊迫的教學(xué)任務(wù)，筆者結(jié)合我院PCCM自身特點(diǎn)制定了一套解決方案，主要包括培養(yǎng)住院醫(yī)師文獻(xiàn)閱讀能力和科研選題能力、推行科研導(dǎo)師制、采用多元化教學(xué)模式并完善住院醫(yī)師的科研考核標(biāo)準(zhǔn)，力求提升住院醫(yī)師科研能力和素養(yǎng)，為住院醫(yī)師的個(gè)人發(fā)展奠定一定的科研基礎(chǔ)。

3.1 培養(yǎng)住院醫(yī)師的文獻(xiàn)閱讀能力

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院依托浙江大學(xué)，具有豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源，包括“Pubmed”“Web of Science”“Springerlink”、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等。要求每位學(xué)員定期閱讀PCCM經(jīng)典期刊的文獻(xiàn)，如“American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine”“European Respiratory Journal”“Thorax”“ Journal Clinical Oncology”等，從這些經(jīng)典的期刊文獻(xiàn)中學(xué)習(xí)先進(jìn)的科學(xué)研究方法和思路。很多學(xué)員對(duì)于如何查找文獻(xiàn)存在困難。針對(duì)在臨床輪轉(zhuǎn)中非PCCM?？蒲芯可梢愿鶕?jù)自己在臨床中遇到的感興趣的個(gè)案，查找相關(guān)綜述，從綜述中了解該疾病最新的研究進(jìn)展，然后在細(xì)讀綜述中引用相關(guān)文獻(xiàn)。那么對(duì)于已經(jīng)確定課題的PCCM專科輪轉(zhuǎn)研究生，首先也是查閱最近5年P(guān)CCM權(quán)威期刊中與自己課題相關(guān)的綜述類文章，這些文章信息量較大，有利于學(xué)生掌握相關(guān)研究的熱點(diǎn)，確立正確的研究領(lǐng)域方向。然后再泛讀摘要，通過(guò)摘要找到與自己研究領(lǐng)域相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，在精讀的同時(shí)要做好標(biāo)記，了解作者的研究目的，總結(jié)文獻(xiàn)的精髓為己所用。對(duì)于不熟悉的內(nèi)容，鼓勵(lì)學(xué)員先翻閱中文教科書，首先對(duì)疾病的診斷思路、病理機(jī)制有初步的了解，在查找外文綜述和論著，同時(shí)需要學(xué)員做好筆記，總結(jié)文獻(xiàn)中重要的論點(diǎn)，做到事半功倍的效果。

查找到相關(guān)文獻(xiàn)后，那么如何閱讀文獻(xiàn)呢？培養(yǎng)學(xué)員閱讀文獻(xiàn)時(shí)按照不同的內(nèi)容進(jìn)行摘錄，包括研究背景、研究方法、研究結(jié)果及討論等，添加自己的批注和解釋，指導(dǎo)學(xué)員定期總結(jié)筆記。另外還需要注重文獻(xiàn)閱讀的順序和側(cè)重點(diǎn)，一篇文獻(xiàn)的信息量是較大的，學(xué)員往往不知道如何從文章中快速地獲取自己所需要的關(guān)鍵信息，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，閱讀文獻(xiàn)的順序是摘要、圖表結(jié)果、討論和結(jié)論、材料和方法，最后在回到討論和結(jié)論部分。首先閱讀摘要，可以直截了當(dāng)?shù)亓私馕恼碌闹黧w內(nèi)容；分析圖表，了解主要數(shù)據(jù)；將圖表和文章的主要結(jié)論聯(lián)系，判斷結(jié)論是否合理；討論是文章創(chuàng)新性的關(guān)鍵點(diǎn)，體現(xiàn)了作者的設(shè)計(jì)思路，文章中目前存在的缺陷和挑戰(zhàn)；詳細(xì)的閱讀實(shí)驗(yàn)方法，分析實(shí)驗(yàn)步驟，可以為自己的實(shí)驗(yàn)操作所用；最后再通讀全文，做到真正的讀懂、讀透文獻(xiàn)。

3.2 培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研選題能力

首先應(yīng)從理論知識(shí)上培養(yǎng)住院醫(yī)師的科研選題能力，針對(duì)住培學(xué)員，適當(dāng)設(shè)置有關(guān)科研選題的課程體系。另外筆者認(rèn)為應(yīng)因地制宜地開展科研選題工作，建議從本培訓(xùn)基地的實(shí)際條件出發(fā)，作為住院醫(yī)師應(yīng)從開展臨床科研著手，利用一切臨床資源進(jìn)行科研選題。以筆者所在的PCCM科為例，肺癌患者是本科室的主要臨床科研資源，免疫治療目前在肺癌患者中如火如荼地開展，根據(jù)諸多的前瞻性的臨床研究如Keynote 024、Keynote 042、Checkmate 017的數(shù)據(jù)中我們可以知道肺癌患者的長(zhǎng)期生存期可以從免疫治療中獲益，但是在真實(shí)世界中的數(shù)據(jù)是否和前瞻性的臨床研究數(shù)據(jù)一致呢？對(duì)于免疫治療進(jìn)展的患者，其耐藥機(jī)制又如何呢？我們可以從臨床中尋找哪些療效指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)免疫治療的效果呢？這些都是住院醫(yī)師在實(shí)際臨床中需要思考的問(wèn)題。住院醫(yī)師在臨床中可以收集自己感興趣課題方向的患者資料進(jìn)行深入挖掘和分析，既能將臨床實(shí)踐和科研緊密結(jié)合，又避免了耗時(shí)開展一個(gè)全新的課題，而且臨床科研工作可行性強(qiáng)，是本基地PCCM目前培養(yǎng)住院醫(yī)師科研選題的一個(gè)主要方向。

3.3 推行科研導(dǎo)師制，助力住院醫(yī)師科研能力提升

住院醫(yī)師每天面對(duì)形形色色的病人，而這些病人就是很好的科研素材，如疑難病、罕見病、部分特殊人群的病例總結(jié)或回顧性分析等。但由于部分住院醫(yī)師缺乏科研經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)這些患者，他們不會(huì)進(jìn)行科研的深入探索，這時(shí)候就需要責(zé)任心強(qiáng)、具有豐富科研經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)教師?；诖耍ㄗh推出以臨床科研為主導(dǎo)的住院醫(yī)師導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。在導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)上，可參考碩士生導(dǎo)師的認(rèn)定原則，要求住院醫(yī)師導(dǎo)師具有臨床課題和相應(yīng)的配套經(jīng)費(fèi),發(fā)表?？茖W(xué)術(shù)論文。住院醫(yī)師導(dǎo)師幫助并指導(dǎo)學(xué)員針對(duì)疑難病、罕見病以及特殊人群病例進(jìn)行選題，要求他們查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合自身病例的特點(diǎn)進(jìn)行分析與總結(jié)。這樣學(xué)員不僅掌握了相關(guān)疾病的最新研究進(jìn)展，同時(shí)一篇很好的臨床型論文出爐，真正做到了將提高住院醫(yī)師的臨床科研能力與提升PCCM的臨床診療水平完美結(jié)合。

3.4 采用多元化的教學(xué)模式培養(yǎng)住院醫(yī)師科研能力

團(tuán)隊(duì)合作式教學(xué)(team-based learning, TBL)，在國(guó)外這是一種非常成熟的教學(xué)模式并得到廣泛應(yīng)用[6-7]，將理論教學(xué)與合作學(xué)習(xí)的方法結(jié)合在一起，讓住培學(xué)員分成若干小組參與臨床科研實(shí)踐活動(dòng)，小組內(nèi)學(xué)員進(jìn)行自由討論，充分發(fā)揮他們的科研思維能力，將發(fā)現(xiàn)科研問(wèn)題的主動(dòng)權(quán)交給住培學(xué)員，在進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研的實(shí)踐過(guò)程中，小組內(nèi)部的學(xué)員可以分工合作來(lái)檢索文獻(xiàn)、收集資料、閱讀文獻(xiàn)、撰寫論文、分析結(jié)果和歸納總結(jié)，這樣不僅可以增強(qiáng)學(xué)員的科研創(chuàng)新能力，還能營(yíng)造良好的科研氛圍，提高他們的科研積極性，并逐漸將住培學(xué)員的科研素養(yǎng)與科研創(chuàng)新能力相結(jié)合，對(duì)他們的科研能力提升有很重要的作用。

直觀式教學(xué)法是在臨床教學(xué)過(guò)程中通過(guò)直接的教學(xué)工具來(lái)刺激住培學(xué)員獲得認(rèn)知，具體來(lái)說(shuō)可以通過(guò)多媒體、實(shí)物進(jìn)行分析、推測(cè)及系統(tǒng)總結(jié)的一種教學(xué)模式[8]。在筆者的培訓(xùn)基地，每周會(huì)進(jìn)行一次讀書報(bào)會(huì)，讓學(xué)員從權(quán)威的雜志中選取與自己研究課題相關(guān)的文獻(xiàn)，以幻燈片的形式展示并進(jìn)行講解分析，展示的主要內(nèi)容可包括文獻(xiàn)的研究背景、研究方法、研究結(jié)果和討論分析，最重要的是學(xué)員要談?wù)勛约簭奈墨I(xiàn)中所獲取的心得體會(huì)，然后帶教教師引導(dǎo)其他學(xué)員進(jìn)行提問(wèn)、討論，找出匯總文獻(xiàn)的精髓和不足之處，從而培養(yǎng)住培學(xué)員的科研思維能力、知識(shí)歸納總結(jié)的能力[9-10]。另外，在對(duì)住培學(xué)員的培訓(xùn)課程設(shè)置上，本科室選取了有關(guān)科研的基本課程包括醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)技術(shù)以及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索等，由帶教教師制作成幻燈片，要求簡(jiǎn)潔明確、實(shí)用性強(qiáng)，課后讓學(xué)員在文獻(xiàn)檢索庫(kù)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件中實(shí)踐操作，達(dá)到學(xué)以致用的目的。

3.5 完善住院醫(yī)師的科研考核標(biāo)準(zhǔn)

目前住院醫(yī)師的考核制度對(duì)輪轉(zhuǎn)科室、完成的病種數(shù)量、病種類別以及各種操作都做了詳細(xì)的要求，但是科研方面的要求僅僅是一篇論文這么簡(jiǎn)單，這樣很不利于住培學(xué)員科研積極性提高和能力的培養(yǎng)。筆者認(rèn)為住院醫(yī)師的科研考核標(biāo)準(zhǔn)同樣應(yīng)該得到重視，相關(guān)的主管部門提出了住院醫(yī)師的科研能力培訓(xùn)應(yīng)包括醫(yī)學(xué)英語(yǔ)、中英文文獻(xiàn)檢索歸納、臨床科研課題設(shè)計(jì)、病例資料收集和撰寫醫(yī)學(xué)綜述及論文這五個(gè)方面[11]。鑒于此，筆者認(rèn)為在實(shí)際的臨床住院醫(yī)師帶教的過(guò)程中應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：①住院醫(yī)師的月度考核可由帶教教師根據(jù)平時(shí)的表現(xiàn)，對(duì)學(xué)員的科研能力進(jìn)行評(píng)分(主要內(nèi)容包括文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)匯報(bào)以及醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)等)，年終考核要求每位住院醫(yī)師撰寫一篇醫(yī)學(xué)綜述或者論著；②根據(jù)本科室的實(shí)際情況，筆者建議完善科研的獎(jiǎng)勵(lì)制度，提高住培學(xué)員的科研動(dòng)力?？砂茨甓冉y(tǒng)計(jì)學(xué)員的科研參與項(xiàng)目書、發(fā)表的論文數(shù)以及學(xué)術(shù)會(huì)議論文收錄情況等，基于學(xué)員取得的成績(jī)進(jìn)行年終評(píng)優(yōu)，予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)；③針對(duì)帶教教師也要展開考核標(biāo)準(zhǔn)，不斷推動(dòng)帶教教師自身的進(jìn)步。建議以績(jī)效為先導(dǎo)，將教學(xué)質(zhì)量、自身的科研成績(jī)、指導(dǎo)學(xué)員開展的課題和發(fā)表的文章作為對(duì)帶教教師的考核標(biāo)準(zhǔn)，并將評(píng)價(jià)的結(jié)果及時(shí)反饋。

4 總結(jié)

總之，醫(yī)學(xué)科研具有探索性和創(chuàng)新性，臨床醫(yī)師的科研思維能力應(yīng)源于臨床而高于臨床，實(shí)現(xiàn)真正的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，應(yīng)用科研解決臨床中不能解決的問(wèn)題，這樣才能實(shí)現(xiàn)真正地原創(chuàng)性研究。而加強(qiáng)住院醫(yī)師的科研能力培養(yǎng)，有助于提高規(guī)培醫(yī)師的綜合素質(zhì)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，可提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。未來(lái)PCCM的醫(yī)生，必然是臨床實(shí)踐、臨床科研和基礎(chǔ)科研緊密結(jié)合的復(fù)合型人才，本基地PCCM在未來(lái)將不斷加大對(duì)住院學(xué)員科研能力的培養(yǎng)力度，努力培育出更多具有一定科研水平的PCCM醫(yī)師。