張 菁，黎 智，柯 敏

(武漢大學中南醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430071)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱“規(guī)培”)是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提升醫(yī)療質量極為重要[1]。特別是像眼科學這種?？铺厣黠@、本科教學學時較少、畢業(yè)后又需快速勝任臨床工作的學科而言，住院醫(yī)師規(guī)培就顯得尤為重要和難得，這一階段是大多數(shù)臨床?？漆t(yī)師逐漸形成臨床感官、職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)習慣的必不可少的關鍵時期。而目前國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱“衛(wèi)健委”)對住院醫(yī)師規(guī)培的要求僅僅包括教科書中的基本概念、基本診斷和基本治療，沒有涵蓋近年來新發(fā)表的臨床診療指南或專家共識，而這些指南及專家共識才是目前臨床診療決策的重要依據(jù)和理論水平的重要體現(xiàn)，因此，在住院醫(yī)師規(guī)培中應將此內容適時納入[2]。武漢大學中南醫(yī)院是國家級住院醫(yī)師規(guī)培基地，其眼科也一直承擔眼科學住院醫(yī)師的規(guī)培工作，積累了一定經(jīng)驗，現(xiàn)在此探討培養(yǎng)性講課解讀臨床診療指南或專家共識對眼科學住院醫(yī)師規(guī)培的作用。

1 眼科學住院醫(yī)師規(guī)培中存在的問題

目前，眼科學住院醫(yī)師規(guī)培的內容和考核基本遵循國家衛(wèi)健委頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準(試行)》(簡稱《內容與標準》)眼科學培訓細則部分，雖有此內容作為引導和要求，但實際操作仍存在一些問題，現(xiàn)總結如下：①住院醫(yī)師規(guī)培的內容不能滿足臨床工作實際需求?！秲热菖c標準》中已有明確的眼科學培訓細則，但此部分以疾病的基本解剖、機制、診斷和治療為主，雖說基本理論學習很重要，但臨床工作中概念更新、理念更迭、治療方法日新月異的現(xiàn)象比比皆是，僅掌握書本中的理論知識已經(jīng)不能滿足實際工作的需求。②不是所有住院醫(yī)師都能遇到《內容與標準》中所需掌握的所有疾病。眼科學是一個獨立的綜合性學科，內容繁雜、亞專業(yè)眾多，目前，在全國大型的三甲醫(yī)院中，規(guī)模越大、培訓越規(guī)范的眼科其亞專業(yè)分支越細，也就是說，住院醫(yī)師在培訓時需要在不同的亞?？七M行輪轉，而對于一些發(fā)病率低的疾病很有可能在其輪轉期間無法遇到，那么對于這些發(fā)病率低但又必須掌握的疾病僅憑臨床學習就無法達到其要求，如脈絡膜黑色素瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤、Leber遺傳性視神經(jīng)病變等，這就要求大家必須以集中學習的方式來互相彌補。③《內容與標準》不足以滿足臨床工作對住院醫(yī)師能力的要求。三年規(guī)培的目的是培養(yǎng)完全能夠勝任眼科臨床工作的住院醫(yī)師，但《內容與標準》中只對專業(yè)知識和醫(yī)德醫(yī)風進行了量化和等級評分，而對于一名臨床醫(yī)師所必須具備的提出問題和解決問題的能力、文獻搜索能力、自主學習能力、個人表達能力和醫(yī)患溝通能力等方面均未提出要求，而后者才是對臨床醫(yī)師綜合素質的更高要求。

2 臨床診療指南或專家共識的解讀對眼科學住院醫(yī)師規(guī)培的重要作用

一方面，既往臨床醫(yī)生的診治經(jīng)驗多來自個人或者他人所接觸的個案資源，但由此做出的判斷不免有些孤立和片面，這就類似于“盲人摸象”，無法看到疾病的全貌。另一方面，近年來隨著循證醫(yī)學的快速發(fā)展，國內外權威學會根據(jù)高級別循證醫(yī)學證據(jù)、綜合眾多專家觀點總結出最新、最全面的具有指導性的臨床診療意見即為“臨床診療指南或專家共識”[3]，與教科書或者教學大綱相比，其具有理論更全面、臨床可操作性更強、更新速率更快及時效性更強等特點，是目前臨床診斷和治療的重要依據(jù)，對于臨床實際工作的指導十分重要?；谏鲜鲈颍铱普J為對眼科學規(guī)培學員進行相關臨床診療指南或專家共識的詳細解讀是與時俱進地學習當下最權威、最先進理念的最直接、最有效的方法。

3 培養(yǎng)性講課對眼科學住院醫(yī)師規(guī)培的重要作用

許多國家在教學活動中十分重視學生的主體地位，主張個性化發(fā)展，調動學生學習的積極性和主動性，提高學生的自主學習能力。后者是適應醫(yī)學發(fā)展所必需的一種能力，在住院醫(yī)師規(guī)培中顯得尤為重要[4]。眼科專業(yè)性強、結構精細，存在“看不見、摸不著”的困惑，導致住院醫(yī)師在參加規(guī)培后仍有很多疾病難以掌握。因此，我們將“角色轉換教學法”的理念引入眼科臨床教學中，不效仿通常的“醫(yī)-患”角色互換，而是讓“講解者-聽眾”角色互換，讓參加規(guī)培的學員擔任講解者，讓曾經(jīng)的講解者——帶教教師作為聽眾，教師只提供講解主題，不提供內容和完整課件的制作，讓學員充分感受到上臺講課的尊嚴感和惶恐感，促使其主動利用各種線上、線下工具學習新知識、新技術，不僅能提高其自學能力，還有助于培養(yǎng)其自我表達能力。

4 培訓的方式、內容及效果

4.1 培訓方式

我科于2019年1月-2019年12月期間在完成《內容與標準》中規(guī)定的規(guī)培任務的同時，增加與眼科相關的臨床診療指南或專家共識的學習與培訓，每次由1位眼科規(guī)培學員上臺進行一個內容的PPT講解，可適當加入病例匯報以加強理解，其他規(guī)培學員和帶教教師作為被授課人進行聆聽，并在講解結束后進行提問和交流，針對講解的優(yōu)缺點進行點評，結束后頒布下一次講解內容，每周一次，每次至少持續(xù)1小時。

4.2 培訓內容

我科搜集了近5年(2015-2019年)國內外新出的眼科相關臨床診療指南或專家共識，共38個，其中眼表疾病9個、糖尿病性視網(wǎng)膜病變和屈光與斜弱視各6個、青光眼4個、白內障和視神經(jīng)疾病各3個、葡萄膜炎2個、黃斑病變、眼外傷、眼放射學檢查、眼流行病學研究及眼科手術管理各1個，將相同亞專業(yè)內容集中在同一時間段制定表格，例如將ResidentcomplicancewiththeAmericanAcademyofOphthalmologypreferredpracticepatternsforprimaryopen-angleglaucomasuspect(2016年)《我國選擇性激光小梁成形術治療青光眼的專家共識(2016年)》《我國房水流出通路重建術專家共識(2017年)》和《我國青光眼引流閥植入手術操作規(guī)范專家共識(2016年)》等幾個關于青光眼亞專業(yè)的內容放在同一時間段進行集中講解，又如將《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識(2018年)》《基于眼底照相的糖尿病視網(wǎng)膜病變人工智能篩查系統(tǒng)應用指南(2019年)》ResidentcomplicancewiththeAmericanAcademyofOphthalmologypreferredpracticepatternguidelinesfordiabeticretinopathy(2016年)Diabeticretinopathyclinicalpracticeguidelines:customizedforIranianpopulation(2016年)Updateondiagnosisandtreatmentofdiabeticretinopathy:aconsensusguidelineoftheworkinggroupofocularhealth(SpanishsocietyofdiabetesandSpanishvitreousandretinasociety)(2017年)和Intravitrealinjectionofanti-vascularendothelialgrowthfactoragentsforocularvasculardiseases:clinicalpracticeguideline(2018年)等幾個關于糖尿病性視網(wǎng)膜病變亞專業(yè)的內容放在另一時間段集中講解，每次以一個臨床診療指南或專家共識為內容制作PPT進行講解；同時，對于講解者自身在臨床上接觸到的與講解內容有關的病例可以適當加入以加深理解，講解結束后其他規(guī)培學員必須對其進行提問和點評。

4.3 培訓效果

經(jīng)過12個月的培訓，我科規(guī)培學員出科考核合格率為100%，結業(yè)考核合格率為100%。通過此種培訓，規(guī)培學員無論在臨床思維能力、個人表達能力、自主學習能力及醫(yī)患溝通能力等方面的綜合素質均有大幅度提高，有利于眼科住院醫(yī)師獨立完成臨床工作。

4.4 學員評價

學員自我評級發(fā)現(xiàn)培訓后與培訓前相比在臨床思維能力(76.92%)、分析問題能力(69.23%)、個人表達能力(84.62%)、自信心(92.31%)、學習主動性(76.92%)、改善學習氛圍(61.54%)和醫(yī)患溝通能力(76.92%)等方面均有所提高，但同時也提出問題：①在繁忙的臨床工作之余要進行臨床診療指南或專家共識的解讀、整理、PPT制作和講解，需要犧牲一定的時間；②具體臨床診療工作中某些個體化情況可能與專家共識或指南不相符的地方，這種個體化差異還是需要帶教教師進行指導，不能一概而論。

5 討論

學員進行培養(yǎng)性講課解讀臨床診療指南或專家共識的整個過程包括前期準備工作、現(xiàn)場講解和課后總結三部分，環(huán)環(huán)相扣、層層推進。

首先，讓尚未結束規(guī)培的住院醫(yī)師對近5年最新的眼科臨床診療指南或專家共識進行解讀實際上是對他們提出了更高的要求，畢竟這些指南或專家共識都是最新的理念、最新的訊息和最新的診療動態(tài)，這其中勢必有他們不懂的知識點和全新的觀念，要想把這些知識點和觀念能夠通過淺顯易懂的方式講解給學生聽，就迫使他們必須首先自己要理解和梳理所要講的內容和知識點，要求他們通過各種方法(包括文獻搜索、專業(yè)平臺咨詢及線下請教等)解答疑問、整理邏輯以及融會貫通，同時還需要擴充知識面來解答課后學生可能提出的問題，所以，對于眼科規(guī)培學員而言，培養(yǎng)性講課在前期準備工作中就比既往聽課需要準備更多的內容，同時還能大大培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及自主學習的能力。

再則，在現(xiàn)場講解過程中，學員必須流暢地、用同學們聽得懂的方式把內容表達出來，需要講課前反復演練，務必做到主干明確、邏輯清晰、思路敏捷，同時必須考慮到講課時可能發(fā)生的各種突發(fā)情況并做好預案，例如有學員擔心講課時緊張忘詞就會早早將演講稿打印好，并在開場、起承轉合和結束時標記好語言，反復多次這樣實戰(zhàn)練習后我科越來越多的學員能夠自如地在市內、省內甚至于國內的?？茣h上進行現(xiàn)場發(fā)言，不得不說這種培養(yǎng)性講課在培養(yǎng)規(guī)培學員個人表達力上起到重要作用。同時，在整個過程中，我們鼓勵學員將自己接觸到的與講課內容相關的病例放入PPT中，體現(xiàn)了活學活用、舉一反三的特點，也讓聽眾能更形象、更牢固的記住該知識點，這也與以病例為基礎的學習方法在醫(yī)學生學習過程中效率更高的觀點[5]不謀而合。另外，我們也發(fā)現(xiàn)當學員的表達能力提高時其醫(yī)患溝通能力也會隨之提高。

最后，在課后總結過程中，一方面，提問環(huán)節(jié)是必不可少的，也是最考驗講解者水平的，在講課之前講解者必須根據(jù)其他學員可能提到的問題進行大量的文獻閱讀準備，無形中提高了對所講內容的認識深度，同時，不可避免地仍然會有問題是講解者現(xiàn)場無法解答的，那么我們允許其課后繼續(xù)查閱資料待下次解答，這也無形中促使其養(yǎng)成了“有始有終”的學習習慣、提高了學習興趣；另一方面，我們要求每位聽眾對講解者既要指出優(yōu)點，將其發(fā)揚光大，也決不能只講“好話”，必須指出缺點，促使其改正，才能使其不斷進步，我們要求大家暢所欲言，并充分尊重每位學員的建議，大家既能互相對比又能互幫互助，促使形成融洽的學習氛圍。

綜上所述，培養(yǎng)性講課解讀臨床診療指南或專家共識對于眼科學住院醫(yī)師規(guī)培不僅能讓住院醫(yī)師圓滿完成出科考核和結業(yè)考核，還能提高其臨床思維能力、個人表達能力、自主學習能力、醫(yī)患溝通能力等各方面的綜合素質，值得推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明：張菁：提出論文構思、實施研究、撰寫論文；黎智：設計實驗、采集數(shù)據(jù)、對文章的知識性內容作批判性審閱；柯敏：總體把關、指導、對文章的知識性內容作批判性審閱。