董麗君，徐衛(wèi)華

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

1 口鼻腔疾患的早期矯治

對于患有呼吸系統(tǒng)疾患（鼻甲肥大、腺樣體肥大、口鼻腔慢性炎癥）的Ⅱ類Ⅰ分類錯合畸形患者，可告知患者，首先進行口鼻腔疾患治療，以建立通暢的鼻呼吸。

2 口腔頜面部肌肉功能訓(xùn)練

口面功能狀態(tài)比較理想的是：休息時、鼻呼吸情況下雙唇自然閉合，舌尖位處在上腭切牙乳頭位置，面部肌肉沒有任何緊張感，吞咽和咀嚼動作都正確。如果有口呼吸、吐舌、唇閉合不全、吸吮、異常吞咽等等習(xí)慣，長期保持之后就會導(dǎo)致其生物力環(huán)境喪失原有的平衡，必然會影響顱頜面發(fā)育和生長，繼而引起錯合畸形問題[5]。不良習(xí)慣是導(dǎo)致前牙深覆蓋的一大主因?？谇活M面部肌功能治療對于早期發(fā)現(xiàn)的Ⅱ類Ⅰ分類錯合顯效，其中重點在于對肌肉功能進行有效評估，同時加強肌肉訓(xùn)練，要求患者和家長的良好配合[6]。例如前伸下頜、引導(dǎo)上唇向下閉合等，以改善唇形[3]。

3 替牙期的早期功能性矯治

3.1 盡早去除病因

治療全身疾患，尤其是口鼻腔疾患，破除口腔不良習(xí)慣，去除咬合干擾。例如，上前牙區(qū)舌側(cè)錯位牙或多生牙導(dǎo)致前牙深覆合，應(yīng)盡早對舌側(cè)錯位牙進行矯治，及時拔除多生牙。上前牙唇傾并伴有間隙的患者可應(yīng)用雙曲唇弓內(nèi)收上前牙。上牙弓狹窄影響下頜前伸的患者，應(yīng)該及時進行擴弓。

3.2 適時引導(dǎo)頜骨正常發(fā)育

3.2.1 抑制上頜向前發(fā)育

對于上頜前突患者，矯治原則為抑制上頜向前發(fā)育，引導(dǎo)下頜向前發(fā)育。臨床上，可用頭帽式肌激動器。對設(shè)備對于控制上前牙能夠達到較好的效果，醫(yī)患均樂于接受。Van Beek矯治器促使Activator肌激動器及口外弓頭帽共同牽引下，可以根據(jù)垂直骨面型調(diào)整牽引方向，使得上下頜骨之間生長差異增大，促使下頜生長量超過上頜，口外弓可抑制上頜向前發(fā)育，達到高效地矯治Ⅱ類錯合畸形的目的[7]。

3.2.2 促進下頜向前生長

關(guān)于Ⅱ類錯合畸形病例的早期矯治，需要盡可能在患者發(fā)育生長高峰期或者是前期，主要治療方案是促進其下頜骨進一步發(fā)育生長[8]。McNamara[9]指出在此病例之中，上頜突出的患者占比只有10%，說明大多數(shù)病例的病因在于下頜骨后縮。功能性矯治器如雙板矯治器（Twin Block） 、功能調(diào)節(jié)器（FRⅡ）、生物調(diào)節(jié)器（bionator）、肌激動器（activator）、Herbst、JasperJumper、SUS2、MARA“U”矯治器等等，這些設(shè)備的原理都是運用咀嚼力提供動力，應(yīng)用機械設(shè)備固定迫使下頜向前伸，對髁突造成刺激，使其進一步發(fā)育生長，更好地推動下頜發(fā)育前移[10]。雙板矯治器（Twin Block）的作用力主要來自于咀嚼，矯治器斜面作用使其前身，促使下頜骨出現(xiàn)功能性反應(yīng)，進而使得上下頜骨之間能夠有效協(xié)調(diào)[11]。因為其可 增加下頜平面角，禁忌高角病例。功能調(diào)節(jié)器（FRⅡ）主要運用頰屏使其成為支架結(jié)構(gòu)，使得頰部壓覆于牙齒的作用力緩解，進而促使舌進一步發(fā)揮其影響作用，唇部阻擋導(dǎo)致對應(yīng)部位出現(xiàn)骨質(zhì)增生現(xiàn)象，基骨受其影響增大，下頜牙弓切牙背后的彈簧下頜具備一定的矯形效果，黏膜收到彈簧推動，形成姿勢反射，翼外肌因此主動收縮，給予髁突刺激促使其往前下方向發(fā)育，由于每一次下頜部位前伸最大為2-3mm[12], 能夠有效的避免上前牙舌傾，下前牙唇傾。生物調(diào)節(jié)器更加側(cè)重于增強口中和舌頭肌肉的相互協(xié)調(diào)，腭部coffin曲能夠進一步推動舌部位往前發(fā)展與異?？诤蠀f(xié)調(diào)，無法過度咬合打開，下頜只能前伸到前牙位置形成協(xié)調(diào)對刃關(guān)系；對于覆牙合過大的病例，需要多次操作使其下頜前伸一直達到與下頜協(xié)調(diào)呈對刃關(guān)系位置[13]。肌激動器主要對下頜骨施加刺激使其朝著垂直向以及矢狀向進一步發(fā)育，經(jīng)牙合力傳導(dǎo)同時對上頜骨矢狀向發(fā)育造成阻礙作用[14-16]，改建下頜骨有關(guān)肌肉，實現(xiàn)關(guān)系協(xié)調(diào)的效果，不適用于高角病例[17]。針對不同病因機制引起的Ⅱ類錯合，也可以使用簡單功能矯治器如平面導(dǎo)板、斜面導(dǎo)板、唇擋、前庭盾等進行早期矯治。

3.2.3 控制后牙槽高度

Ⅱ類錯合畸形常伴有頜骨垂直向關(guān)系不調(diào)，可以通過口外弓改變牽引力方向進行控制。如高角患者采用高位牽引，低角患者采用頸牽引，均角患者采用水平牽引。

3.3 替牙期上前牙唇傾度與前牙覆合覆蓋的矯治

簡單直立前牙可通過活動矯治器，需要轉(zhuǎn)矩和整體控制可以通過固定矯治器，需要改變頜骨位置則通過矯形力進行矯治。

4 恒牙列早期的固定矯治

4.1 常用矯治技術(shù)

對于Ⅱ類錯合而言，固定矯治是最有效的方法之一，目前常采用Begg技術(shù)、edgewise技術(shù)、直絲弓技術(shù)。Begg技術(shù)采用細圓絲技術(shù)，托槽與弓絲呈點狀接觸，有利于牙齒傾斜移動[3]。edgewise技術(shù)可實現(xiàn)牙齒整體移動，矯治效果穩(wěn)定。

4.2 拔牙矯治原則及拔牙模式

拔牙矯治需要同時考慮多個因素：牙齒擁擠度、健康度、患者年齡、排齊難度、側(cè)貌、間隙關(guān)閉、Bolton指數(shù)以及支抗控制等[3]。可選模式主要有：①將 14、24、34、44 拔除，本方案主要適合下前牙擁擠程度為重度的安氏Ⅱ類1分類患者；② 將14、24拔除，本方案主要是和尖對尖關(guān)系退后于磨牙關(guān)系，水平生長型，下前牙擁擠程度為輕度，覆蓋≥7mm病例或者是成人Ⅱ類 1分類[18]；③ 14、24、35、45拔除，本方案主要適于下頜正常只有上頜前突的病例Ⅱ類1分類；④14、24及31 或41拔除，本方案主要適用于尖對尖關(guān)系退后于磨牙關(guān)系，前牙Bolton指數(shù)不調(diào)，下前牙有顯著唇傾現(xiàn)象或大齡患者Ⅱ類1分類同時存在牙周情況或前牙情況不佳者，不過將一個下切牙切拔除會影響上下中線； ⑤ 15、25、35、45拔除，本方案適合上下頜牙列中度、重度擁擠或雙頜輕度前突，第二前磨牙弓外牙或存在畸形的病例[19]。

4.3 拔牙病例支抗設(shè)計

Ⅱ類錯合拔牙病例支抗選擇應(yīng)根據(jù)前牙擁擠度、前牙突度、后牙遠中錯合程度進行選擇。強支抗可采用微種植體支抗、口外弓、頭帽J鉤等。支抗釘種植的顯然要比使用口外弓效果更好，骨性、穩(wěn)定正畸支抗相對而言對于上頜磨牙能夠起到較好的控制作用，能夠盡量增大前牙壓入和內(nèi)收的幅度，因此能夠得到更為理想的療效，此外這一方案微型化、治療周期短、操作靈活簡單，對于患者的配合程度沒有較大依賴性，還具有安全經(jīng)濟，具有較好的兼容性等特征[20]。目前在正畸臨床中應(yīng)用廣泛。中度支抗一般選用Nance腭托等。

4.4 不拔牙病例的矯治

4.4.1 不拔牙病例的適應(yīng)證

適用于牙性畸形明顯而非嚴重骨性畸形，患者側(cè)貌可接受，上唇及上切牙的唇傾度可接受，輕度或中度擁擠，上下牙弓狹窄并可通過擴弓獲得間隙，下頜稍后縮，上頜前突不明顯[3]。

4.4.2 不拔牙病例獲得間隙的方法

Ⅱ類錯合不拔牙病例獲得間隙的方法有以下幾種：①鄰面去釉：鄰面去釉技術(shù)被廣發(fā)應(yīng)用在 輕、中度牙列擁擠的矯治、Bolton比不調(diào)的改善，以及成人矯治后解決“黑三角”等問題的解決[21]。每顆牙去釉量在0.2-0.5mm，可獲得3.0-6.0mm間隙。②擴大到牙弓：對于Ⅱ類錯合患者本身可能存在口腔不良習(xí)慣，或者因為存在疾?。ū茄实溃┧律涎拦M窄、腭蓋高拱，下頜后縮、上前牙唇傾，對于這類病例考慮其狹窄的上牙弓，假如遇拔牙矯治骨骼迅速增長，有可能致使唇型太小，對于微小的飽滿度有損害[22]，不匹配面部外形，拔牙之后還會影響其咀嚼功能[23]。上頜快速擴弓是最常用的非拔牙正畸方法，其機制主要是將開腭中縫打開盡量將牙列整平排齊。通過擴弓可獲得約5-7mm間隙。③推磨牙向遠中:本技術(shù)能夠創(chuàng)造牙間隙，使得擁擠程度為中度的牙列能夠排齊，達到磨牙Ⅰ類關(guān)系，解決中度或輕度的上頜牙性前突癥狀。種植體支抗與遠中移動磨牙等多種技術(shù)聯(lián)合，就能夠在不拔牙的情況下達到矯正目標[24]。一般可獲得3.0-6.0mm間隙。④唇傾前牙：除非前牙舌傾或直立，一般不采用唇傾前牙，前牙唇傾1.0mm, 可獲得2.0mm間隙。

4.4.3 推磨牙向遠中的方法

臨床上當(dāng)前常用的方法主要有口外弓推磨牙、NiTi螺旋推簧輔助其他支抗推磨牙、鐘擺式矯治器（pendulum）、口外弓+滑動桿、微種植釘支抗等等；還有：改良鐘擺式矯治器、雙軌道裝置(GMD)等[25-26]。頭帽口外弓設(shè)計有NiTi壓縮彈簧與唇擋配合，夜間使用口外弓配合加力，力值初始設(shè)置為350g，每天佩戴12h，療程平均為1年，白天使用唇擋維持，能夠移動至少3mm[25]。深覆牙合病例建議采用水平或低位牽引，同時促使磨牙伸長，也有利于咬合打開動作[26]。

鐘擺式矯治器（pendulum）采用彈性較好的鋼絲形成的力，以上頜雙側(cè)第一前磨牙、前部牙槽骨為支抗達到將磨牙遠推的效果。不良反應(yīng)有：可能導(dǎo)致第一磨牙傾 斜，磨牙被壓低；支抗喪失，第一前磨牙移動趨于近中，前牙唇傾。腭部種植釘能夠避免支抗牙發(fā)生唇傾現(xiàn)象。口外弓＋滑動桿（Slide-jig）主要適用于雙側(cè)或單側(cè)磨牙關(guān)系Ⅱ類畸形；矯治后期仍然沒有達到比較準確的磨牙關(guān)系；患者目前仍然處在生長期，面型側(cè)貌沒有明顯異常的牙性Ⅱ類；下頜發(fā)育不足，有必要對下頜進行牽引使其移動到近中位置[27]。

5 成人期矯治

5.1 正畸治療

對于Ⅱ類Ⅰ分類錯合畸形成人患者，進行常規(guī)正畸治療，只適用于牙性畸形或者輕中度骨性畸形，進行牙代償?shù)难陲椥灾委煛?/p>

5.2 正畸正頜聯(lián)合治療

成人病例中骨性畸形較嚴重，對其容貌甚至功能造成嚴重影響的情況下，最好采用本方法[28-30]。骨性Ⅱ 類嚴重病例，治療目標為協(xié)調(diào)牙弓形態(tài)、咬合恢復(fù)。術(shù)前實施去代償治療；牙弓協(xié)調(diào)；調(diào)整咬合。同時需要結(jié)合畸形的不同類型選擇手術(shù)部位和方法[31]。

6 小結(jié)

安氏Ⅱ類1分類錯合畸形的形成與遺傳因素、環(huán)境因素等密切相關(guān)，極為重要的是早期去除下頜后縮的因素，選擇合適的矯治時期，導(dǎo)下頜向前對矯治效果十分有利。去除病因，根據(jù)畸形的性質(zhì)、程度選擇合適的矯治器。不同時期進行針對性矯治。安氏Ⅱ類1分類錯合畸形雖然矯正方法很多，在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的錯合特點選擇合適的矯治器。同時也要注意患者生長發(fā)育時機評估，不良習(xí)慣糾正，口腔肌肉功能訓(xùn)練等。非拔牙情況下主要采用推磨牙遠中方法治療。固定矯正期間，拔牙案例的支抗控制和拔牙模式需要予以關(guān)注。引進種植系統(tǒng)，尤其是絕對支抗，為治療帶來了極大的便利，提供的支抗力較強，矯正效果較好。