低溫等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練治療早期聲門型喉癌的研究進(jìn)展

徐 萌，田雅萌，孫毓晗，李建濤,孔婷婷

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻咽喉科，黑龍江 牡丹江 157011)

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科中常見的上皮來源的惡性腫瘤，約95%是鱗狀細(xì)胞癌[1]，從解剖學(xué)類型上可分為聲門上型、聲門型及聲門下型。最常見的即聲門型，約占60%，且這一部分中約50%為早期聲門型喉癌。聲門型喉癌易于早期發(fā)現(xiàn)，且由于該區(qū)淋巴組織較少及腫瘤生物學(xué)特征，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚。早期聲門型喉癌局限侵犯聲門區(qū)組織，而未波及周圍軟骨和肌肉，具體可細(xì)分為Tis、T1a、T1b及T2期[2]。因早期聲門型喉癌表現(xiàn)為逐漸加重的聲音嘶啞，大部分患者經(jīng)過喉鏡常規(guī)檢查并取病變組織活檢可作出診斷。目前國內(nèi)外對早期聲門型喉癌進(jìn)行的主要治療方法有手術(shù)、放化學(xué)和生物療法等，手術(shù)療法是最主要的治療方式之一[3]。傳統(tǒng)手術(shù)屬于開放性創(chuàng)傷性手術(shù)，對喉組織結(jié)構(gòu)的破壞極大，但隨著醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，喉癌的手術(shù)治療更加要求精準(zhǔn)切除，強(qiáng)調(diào)注重個性化的微創(chuàng)治療，即在切除腫瘤的基礎(chǔ)上最大限度地保留喉功能，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量[4]。目前，早期聲門型喉癌的微創(chuàng)治療方式尚未統(tǒng)一，但一致的共識為:無論采用何種手術(shù)方式,早期聲門型喉癌的治療目的主要是同時兼顧生存率及生存質(zhì)量，提高喉部保存率，恢復(fù)術(shù)后嗓音功能。目前臨床上治療早期聲門型喉癌的微創(chuàng)方式熱議廣泛的主要是CO2激光手術(shù)及等離子刀射頻消融手術(shù)等。低溫等離子刀手術(shù)目前已證實是治療多種喉部良惡性疾病的理想手段之一，也是近年來國際發(fā)展的一項新技術(shù)。

1 等離子射頻消融技術(shù)的應(yīng)用原理

等離子射頻消融技術(shù)經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)，在臨床上得到耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師廣泛的認(rèn)識及在手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用，如扁桃體、腺樣體、下鼻甲等軟組織的切除等。其應(yīng)用原理是將射頻產(chǎn)生的能量，傳遞給靶組織，使靶組織細(xì)胞迅速脫水分解，從而而獲得有效的組織減容和消除效果。等離子刀是在低溫下進(jìn)行切割、消融及凝血等操作，其優(yōu)勢在于:(1)等離子刀頭小且平坦;切割后組織的局部創(chuàng)面較小，不容易損傷周圍組織，縮短了患者手術(shù)時間及住院周期;術(shù)后疼痛也比傳統(tǒng)手術(shù)輕。(2)等離子區(qū)帶電粒子釋放的能量會使創(chuàng)面的蛋白質(zhì)迅速變性,產(chǎn)生一層白膜，對創(chuàng)面產(chǎn)生保護(hù)作用。(3)產(chǎn)生的溫度能封閉1～2mm的動靜脈，使得術(shù)中出血少，止血方便,避免不必要的輸血。(4)等離子刀頭能在切割組織的同時，吸除作用于等離子刀的多余介質(zhì)溶液以及切割時產(chǎn)生的煙霧,很好地保證術(shù)者的手術(shù)視野。(5)治療時刀頭前端可根據(jù)手術(shù)方式及切割方向變換角度[5]，從而具有微創(chuàng)、可控、安全有效和可重復(fù)性等特點，在國內(nèi)外的臨床手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，甚至被廣泛稱贊為耳鼻咽喉科臨床治療最先進(jìn)的手術(shù)刀。

2 等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的手術(shù)過程及手術(shù)切除范圍

2.1 手術(shù)過程經(jīng)患者口插入支撐喉鏡使聲門部腫瘤充分暴露，調(diào)整內(nèi)鏡角度至合適術(shù)野并保持術(shù)野清晰；調(diào)整等離子切割功率及電凝功率為適當(dāng)大小,用腳踏控制消融的時間和切割電凝等操作；持低溫等離子刀沿腫瘤的基底部將腫瘤切除，并于切除腫瘤的安全緣周圍處喉鉗鉗取局部組織送冰凍，充分止血。術(shù)后半流質(zhì)飲食，嚴(yán)格噤聲兩周[6]。

2.2 手術(shù)切除范圍徹底切除腫瘤、減少復(fù)發(fā)是治療惡性腫瘤基本原則，保留患者喉結(jié)構(gòu)功能并提高術(shù)后生活質(zhì)量是內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的根本目的。手術(shù)切緣過小是術(shù)后復(fù)發(fā)最重要的因素。反之，切除過多的聲帶組織,對術(shù)后患者的嗓音亦產(chǎn)生嚴(yán)重影響，極大降低其生活質(zhì)量,因此評估癌灶侵犯范圍，從而確定手術(shù)安全緣問題是等離子射頻手術(shù)所需研討的。

根據(jù)2000年歐洲喉科協(xié)會對聲帶切除深度分型, Tis病變?yōu)楸Ａ袈曧g帶,T1為切除聲韌帶和部分聲韌肌,對于侵犯前聯(lián)合的腫瘤，則將等離子刀頭前段彎曲，切割前聯(lián)合病變至甲狀軟骨內(nèi)膜并暴露部分甲狀軟骨板[7]。張慶豐等[5]從距腫瘤基底部外側(cè)3～5 mm處切取腫物及部分聲帶,在安全緣的前中后部分別取5處局部組織送冷凍病理直至切緣陰性，腫瘤復(fù)發(fā)率低。周梁等[8]將108例聲門型喉癌患者按手術(shù)切緣分為3組:<3 mm、4～5 mm、>5 mm,復(fù)發(fā)率分別為為30.3%、7.1 %及9.8%。統(tǒng)計學(xué)分析有明顯差異，提出聲門型喉癌手術(shù)距腫物5 mm的切緣是比較安全的。

3 等離子射頻消融技術(shù)在早期聲門型喉癌中的臨床應(yīng)用及治療效果

近幾年國內(nèi)外廣泛運用等離子射頻消融技術(shù)治療其他喉部疾患及良、惡性腫瘤,均取得了顯著成效。由于早期聲門型喉癌易早發(fā)現(xiàn)并診斷，且病變范圍相對局限,國內(nèi)也試圖運用這一新技術(shù)治療早期聲門型喉癌。張慶豐等對14例早期聲門型喉癌男性患者(Tis 2例、T1 10例、T22例)進(jìn)行射頻消融治療。僅有1例侵犯前聯(lián)合的病例復(fù)發(fā)并最終接受部分喉切除術(shù)。隨訪2～3年生存率為100%。張寶林[9]等選擇早期聲門型喉癌患者60例，隨機(jī)分為傳統(tǒng)切開術(shù)組及射頻消融術(shù)組各30例進(jìn)行對比研究，證實等離子組在手術(shù)操作時、術(shù)中疼痛評分及術(shù)后黏膜恢復(fù)評分均低于傳統(tǒng)切開術(shù)組,并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，復(fù)發(fā)率為3.3%。胡雪飛等[10]收集132例早期聲門型喉癌患者并隨機(jī)分為常規(guī)手術(shù)及等離子射頻消融術(shù)各66例，等離子組術(shù)中出血量及術(shù)后住院周期均明顯減少，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%,而傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為為19.7%。肖小玉等[11]收集早期聲門型喉癌患者20例(男18例,女2例；T1aN0M0 12例, T1bN0M04例及T2N0M0各4例)行等離子術(shù)，術(shù)后一個月聲帶輕度腫脹，部分形成肉芽腫，4例術(shù)后有不同程度前聯(lián)合粘連，術(shù)后長期隨訪至3～6.5年，1例患者在術(shù)后6年頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，由此可見，即使是早期聲門型喉癌也應(yīng)長期隨訪，不僅要重視喉局部復(fù)發(fā)問題，也應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。嚴(yán)齊等[12]報道29例患者加強(qiáng)隨訪13年，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。主要不適為咽部輕微疼痛，其中28例患者喉癌徹底切除, 隨訪至今無瘤生存。1例術(shù)后半年侵及梨狀窩復(fù)發(fā), 行全喉切除術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。Carny等[13]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低溫等離子射頻消融技術(shù)切除病變更有效,且時間更短,在上呼吸道腫瘤的治療應(yīng)用中更具有潛在的發(fā)展空間。

等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、無并發(fā)癥的優(yōu)點，術(shù)后基本可以保持無瘤生存，更好的保留了喉的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者黏膜及嗓音功能的恢復(fù)[14]。目前等離子射頻消融手術(shù)對早期聲門型喉癌臨床研究的隨訪時間多隨研究進(jìn)展而延長，但與激光手術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)等其他治療手段的隨訪時間相比還不夠長，因此早期聲門型喉癌的等離子射頻治療還有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例并長期隨訪觀察。

4 應(yīng)用等離子射頻消融術(shù)后嗓音學(xué)研究進(jìn)展

喉除呼吸外還具有發(fā)音功能，能否發(fā)音直接影響到患者的社會交際。以往對于早期聲門型喉癌患者切除一側(cè)聲帶后，患者術(shù)后的評估大多通過主觀問卷調(diào)查、喉動態(tài)鏡、纖維喉鏡、影像學(xué)等進(jìn)行聲帶形態(tài)學(xué)觀察，缺乏客觀的嗓音功能分析，對患者嗓音恢復(fù)情況及聲帶新生情況的報道較為鮮見[15]，使得患者術(shù)后的嗓音研究缺乏確切且客觀的評價指標(biāo)。

近年來，廣大學(xué)者應(yīng)用先進(jìn)的語音分析軟件對患者術(shù)后的嗓音分析進(jìn)行量化的評價，使嗓音評價更加具有客觀性。雙羽等[16]對64例行等離子術(shù)及40例行CO2激光切除術(shù)的患者于術(shù)后第1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，并記錄基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、諧噪比(HNR)等嗓音聲學(xué)指標(biāo)，分析發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3個時間點，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且這3個指標(biāo)均隨著時間的變化而逐步改善，等離子組術(shù)后三個月嗓音恢復(fù)優(yōu)于CO2激光組。臧艷姿等[17]對50例喉癌前病變患者進(jìn)行等離子術(shù)前及術(shù)后2周、1月、3月聲帶恢復(fù)情況的評估,并測試各項嗓音參數(shù):基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)，并與50例正常人作為對照，患者術(shù)后嗓音功能改善明顯,無發(fā)生呼吸困難、發(fā)聲困難及聲帶粘連等并發(fā)癥,嘶啞程度與手術(shù)范圍及切除深度有關(guān),術(shù)后2周時F0、Jitter、Shimmer、NNE值與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后1個月嗓音功能有所恢復(fù),與對照組相比仍差異有統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后3個月嗓音功能恢復(fù)穩(wěn)定,嗓音參數(shù)與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。徐夏等[18]則對42例行等離子術(shù)的早期聲門型喉癌患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后3、6、9、12個月的嗓音評估，應(yīng)用VHI-10、RBH聽感知評估及Praat嗓音分析對患者嗓音進(jìn)行主客觀評估，嗓音評估顯示術(shù)后3個月嗓音質(zhì)量明顯下降,6個月后逐漸好轉(zhuǎn),12個月后,除氣息聲和基頻以外其他嗓音評估參數(shù)均較術(shù)前提高，表明經(jīng)支撐喉鏡等離子消融切除術(shù)治療早期喉癌術(shù)后嗓音功能恢復(fù)較好。然而等離子刀在部分情況下也有刀頭較粗,無法精準(zhǔn)控制切緣的缺點，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面較大、粗糙,進(jìn)而導(dǎo)致肉芽增生,術(shù)后嗓音功能恢復(fù)不足的情況[19]。

目前相關(guān)研究表明應(yīng)用低溫等離子射頻手術(shù)的患者，術(shù)后嗓音仍不能完全恢復(fù)正常。等離子治療早期聲門型喉癌雖療效確切, 但針對術(shù)后嗓音功能恢復(fù)的報道較少,如何進(jìn)行主觀及客觀綜合評價此類患者術(shù)后不同時期的嗓音質(zhì)量,從而有針對性的進(jìn)行嗓音訓(xùn)練,對患者聯(lián)合嗓音訓(xùn)練及術(shù)后功能分析的評估方面也缺少進(jìn)一步的研究[20]。

5 總結(jié)

早期聲門型喉癌表現(xiàn)為腫瘤局限侵犯聲門區(qū)組織，但并未侵犯軟骨及淋巴結(jié)，若早發(fā)現(xiàn)、早診治，預(yù)后相對較好。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療是當(dāng)前首選，可盡量保留喉正常結(jié)構(gòu)及提高后期患者生存質(zhì)量。由于等離子射頻消融術(shù)在治療咽喉部疾病中取得一定療效，故在國內(nèi)外嘗試向多種疾病開展?？傊壳皣鴥?nèi)等離子射頻消融技術(shù)治療早期聲門型喉癌的研究雖有一定療效，但仍處于臨床觀察研究中，仍需要大樣本的臨床病例研究、長期隨訪、術(shù)后嗓音學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化評估來提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且術(shù)后聯(lián)合嗓音訓(xùn)練促進(jìn)嗓音功能恢復(fù)，也需在術(shù)后康復(fù)領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步的研究。