范小華，姜亞君，林圳濱

1 廣東省中醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510000

2 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肛腸科 廣東珠海 519000

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）表現(xiàn)為排糞控制功能障礙，可由多種因素引起。2015年，AS?CRS將FI定義為[1]：年齡＞4歲，不能控制糞便和（或）氣體，病程＞1個(gè)月。其病因是多方面的，包括排糞次數(shù)增多、直腸容量減少、直腸感覺(jué)功能減退及肛門括約肌斷裂等，還需排除腹瀉時(shí)偶爾的肛門失控、糞便流出肛門外，也不包括肛管直腸發(fā)生炎癥時(shí)的排糞次數(shù)增多及黏液流出。FI患者不能自主控制糞便和（或）氣體的排出，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，對(duì)患者的身心和家庭造成很大的困擾。總的來(lái)說(shuō)，目前臨床工作中因缺少專業(yè)的?？茍F(tuán)隊(duì)在診療、管理等方面開(kāi)展全面的深入的針對(duì)性研究，諸多FI患者并未得到規(guī)范的診治和管理。了解FI的患病現(xiàn)狀及其相關(guān)的發(fā)病因素，有助于為更好地為FI患者開(kāi)展診療及管理工作。

1 FI的患病現(xiàn)狀

FI患者在臨床工作中并不少見(jiàn)，但患者常以“不能控制糞便和（或）氣體”的相關(guān)主訴就診于不同的科室，包括肛腸科、腦病科、婦科、創(chuàng)傷外科等，這會(huì)影響FI患病現(xiàn)狀的統(tǒng)計(jì)。此外，還有相當(dāng)一部分病史長(zhǎng)但卻未正規(guī)就診的FI患者，比如獨(dú)自居家或在養(yǎng)老院接受護(hù)理的老人、羞于就診的患者，隨著人口老齡化問(wèn)題日益凸顯，這一部分患者應(yīng)在不斷增多。

由于研究者對(duì)FI的定義存在出入且參與調(diào)查研究的納入對(duì)象存在差別，不同文獻(xiàn)報(bào)道中FI患病率有較大的差異[2-5]。Menees等[3]于2015年在美國(guó)開(kāi)展大樣本的FI患病率研究，完成調(diào)查問(wèn)卷的71 812人中有10 033人出現(xiàn)過(guò)FI，其中3 094人在參與調(diào)查的前1周內(nèi)出現(xiàn)過(guò)FI。Meinds等[4]在2015年對(duì)18歲以上居民開(kāi)展的FI患病率橫斷面調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，在納入分析的1 259位居民當(dāng)中FI的患病率為7.9%。在一些特殊人群中，如在養(yǎng)老院接受護(hù)理的人群、脊柱疾病人群、妊娠期婦女、產(chǎn)后婦女等，F(xiàn)I患病率增高[2,6-7]。比如，Musa等[6]研究報(bào)道顯示，在養(yǎng)老院接受護(hù)理的60歲及以上人群中FI患病率為42.8%；近期一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)六個(gè)省市28 196位成年女性（城市居民）的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，F(xiàn)I患病率為0.43%，其中42.96%、82.96%、42.22%分別出現(xiàn)過(guò)固體、液體和氣體的失禁，液體失禁比固體失禁更常見(jiàn)[7]。另外，有觀點(diǎn)認(rèn)為女性因受孕產(chǎn)影響將導(dǎo)致FI患病率更高。但來(lái)自悉尼的學(xué)者對(duì)PubMed、Em?base及Cochrane等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，共納入38項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示FI的中位患病率為7.7%，男性與女性的FI患病率相當(dāng)，該研究結(jié)果還顯示FI患病率可隨年齡增長(zhǎng)而增加（15～34歲，5.7%；90歲以上，15.9%）[5]。此外，F(xiàn)I患者的就診率較低[8]，這也將影響FI實(shí)際患病率的統(tǒng)計(jì)，總體而言，F(xiàn)I患病率應(yīng)是被低估的。

2 FI的發(fā)病因素

排糞的生理過(guò)程是人體一系列復(fù)雜而協(xié)調(diào)的生理反射活動(dòng)，影響排糞的因素可以大致分為發(fā)生在括約肌以外的因素和與括約肌有關(guān)的因素。發(fā)生在括約肌以外的因素包括糞便性狀/體積的異常，腸道傳輸功能障礙，直腸順應(yīng)性和動(dòng)力障礙，直腸肛門抑制反射異常以及直腸感覺(jué)功能改變等；與括約肌有關(guān)的因素則包括肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌的器質(zhì)性損傷及肌肉協(xié)調(diào)功能障礙等。若由于各種因素引發(fā)不同解剖層面和不同組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理改變，將會(huì)造成不同程度的FI[9]。此外，控便能力也受到多種因素的影響，如先天性組織結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形，外力因素及分娩所致肛門直腸損傷，外科治療及放射治療影響肛門直腸功能，結(jié)直腸肛門疾病，神經(jīng)系統(tǒng)病變及高齡等，以下就相關(guān)內(nèi)容展開(kāi)進(jìn)一步論述。

2.1 先天性疾病

2.1.1 肛門直腸畸形 如泄殖腔畸形，主要發(fā)生于女嬰，常伴有不同程度的骶骨發(fā)育不全[10]。FI的發(fā)生與先天性肛門直腸畸形的復(fù)雜程度、病變位置及肛提肌、肛門外括約肌的發(fā)育情況有關(guān)，30%的低位先天性肛門直腸畸形患兒會(huì)出現(xiàn)FI，但85%的高位先天性肛門直腸畸形患兒會(huì)因嚴(yán)重的FI出現(xiàn)社交障礙[11]。該類患兒多伴有肛門直腸感覺(jué)異常和腸道功能的紊亂，除控便能力差外，還可能因直腸擴(kuò)張而出現(xiàn)充溢性污糞。高位無(wú)肛患兒行肛門成形術(shù)后也常有FI。

2.1.2 脊柱裂及單純骶骨發(fā)育不全FI是脊柱裂患者的重要癥狀之一，有研究報(bào)道脊柱裂青年患者中有34.1%出現(xiàn)FI，其中77%的FI患者認(rèn)為這是一個(gè)嚴(yán)重影響日常生活及工作的問(wèn)題[12]。骶骨發(fā)育不全患者導(dǎo)致副交感神經(jīng)分布異常，患者可出現(xiàn)直腸感覺(jué)減退、直腸肛門抑制反射異常，直腸肛門抑制反射持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或是肛管收縮壓下降均會(huì)導(dǎo)致FI[13]。

2.1.3 其他先天性疾病 如先天性巨結(jié)腸，術(shù)后（Soave術(shù)與Duhamel術(shù)）患者在短期內(nèi)即可出現(xiàn)FI，其原因多為結(jié)腸長(zhǎng)度變短，導(dǎo)致糞便迅速到達(dá)新直腸[14]。

2.2 外傷與產(chǎn)傷

當(dāng)外力因素?fù)p傷肛直腸環(huán)時(shí)可致FI，如刺傷、割傷、灼傷、凍傷、撕裂傷（主要為經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致的會(huì)陰撕裂傷）。產(chǎn)傷是女性發(fā)生FI的最主要危險(xiǎn)因素[15]，包括經(jīng)陰道分娩過(guò)程中會(huì)陰撕裂導(dǎo)致的括約肌損傷及高齡、多胎、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等[16]。目前，對(duì)于如何避免產(chǎn)傷所致的FI存有爭(zhēng)議：會(huì)陰側(cè)切還是剖宮產(chǎn)？有研究發(fā)現(xiàn)，在糞便或氣體失禁發(fā)病率方面，經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)之間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為剖宮產(chǎn)并不能減少FI的發(fā)生[17]。此外，關(guān)于會(huì)陰切開(kāi)方式的研究報(bào)道會(huì)陰正中切所引起的肛門括約肌撕裂是會(huì)陰側(cè)切的3倍[18]。

2.3 外科治療與放射治療

肛管手術(shù)是導(dǎo)致FI的重要因素，如痔、瘺、肛裂手術(shù)等，主要是與內(nèi)括約肌的損傷有關(guān)。在不考慮手術(shù)技術(shù)優(yōu)劣的前提下，痔術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)的FI的概率很低，但控便功能需要肛門括約肌和肛墊血管、肛管黏膜皺褶共同作用，痔術(shù)后肛墊和括約肌損傷是發(fā)生FI的可能原因[19-20]。盡管目前保留括約肌的肛瘺手術(shù)方式備受推崇，但肛瘺手術(shù)切開(kāi)部分括約肌是不可避免的，特別是高位復(fù)雜性肛瘺，括約肌損傷導(dǎo)致術(shù)后FI仍時(shí)有發(fā)生[21]。肛門內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)作為治療肛裂的首選手術(shù)方式，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的FI。一項(xiàng)隨訪研究納入108位術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)38位（35%）患者出現(xiàn)FI，術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)這38位患者的控便能力與術(shù)后未發(fā)生FI患者的控便能力相當(dāng)[22]，說(shuō)明該術(shù)式術(shù)后發(fā)生控便能力問(wèn)題是短期的。Zbar等[23]認(rèn)為除內(nèi)括約肌側(cè)方切斷導(dǎo)致內(nèi)括約肌損傷外，發(fā)生FI可能有著更復(fù)雜的機(jī)制，比如直腸肛門抑制反射紊亂導(dǎo)致括約肌反射性舒張、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度變短和肛門括約肌不對(duì)稱等。此外，肛管及肛周術(shù)后形成的較為明顯的手術(shù)瘢痕也可能導(dǎo)致FI。

直腸切除手術(shù)后出現(xiàn)FI的主要原因是直腸儲(chǔ)存功能喪失，直腸切除位置較低時(shí)還可能出現(xiàn)隱匿性的括約肌損傷，因直腸腫瘤等疾病需行直腸切除+結(jié)腸肛管吻合的患者可做結(jié)腸儲(chǔ)袋，或結(jié)腸成形術(shù)，或端—側(cè)吻合[24-25]以重建直腸儲(chǔ)存功能。在婦科手術(shù)方面，特別是子宮切除術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)便后排空不全、便意消失、肛門失禁等腸道癥狀[26]。此外，人工手法擴(kuò)肛是肛門狹窄常用的治療方式，Nielsen等[27]在1986—1989年對(duì)接受人工手法擴(kuò)肛的56位患者進(jìn)行2～6年的隨訪，有32位患者完成該研究，發(fā)現(xiàn)有12.5%的患者出現(xiàn)輕微的FI，在接受腔內(nèi)超聲檢查的20例患者中，有65%的患者存在括約肌損傷。

Putta等[28]為了解盆腔放射治療后FI的發(fā)病情況，基于Medline和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)發(fā)表于1966—2005年的相關(guān)文獻(xiàn)做回顧性研究，發(fā)現(xiàn)行盆底放射治療的患者晚發(fā)性FI發(fā)生率為3%～53%，但研究者認(rèn)為該數(shù)據(jù)的來(lái)源并非前瞻性研究，且患者配合調(diào)查的依從性欠佳，研究結(jié)論的可靠性欠佳。目前尚無(wú)關(guān)于放射治療后FI的前瞻性研究報(bào)道，還需進(jìn)一步研究。

2.4 結(jié)直腸肛門疾病

2.4.1 肛管排空障礙 糞便嵌塞是FI的又一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，多見(jiàn)于發(fā)生便秘的老年人和青少年[29]。筆者認(rèn)為糞便嵌塞導(dǎo)致FI可能是繼發(fā)于排糞不盡，或繼發(fā)于其他因素，如活動(dòng)減少、癡呆、抑郁、代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退癥），或排糞時(shí)疼痛、由于其他原因害怕排糞導(dǎo)致糞潴留。上述原因可能導(dǎo)致直腸感覺(jué)功能減退、肛管靜息壓降低而出現(xiàn)糞便嵌塞和充溢性污糞。

2.4.2 直腸脫垂 約有三分之二的直腸脫垂患者會(huì)發(fā)生FI，可能是直腸脫垂導(dǎo)致反復(fù)的肛門括約肌機(jī)械性擴(kuò)張所致[30]。當(dāng)外科手術(shù)糾正脫垂/內(nèi)套疊后，肛門括約肌的損傷得以減少，可改善控便能力。

2.4.3 腸功能紊亂、炎性腸病及腸易激綜合征 肛門括約肌正常者，在出現(xiàn)急性腸功能紊亂或潰瘍性結(jié)腸炎等疾病時(shí)，也可能會(huì)發(fā)生FI。一般認(rèn)為是腸道炎癥、高分泌狀態(tài)、腸道高敏感性和肛管直腸內(nèi)壓力增高，頻繁的高幅度推進(jìn)式收縮導(dǎo)致稀便快速傳輸至直腸，導(dǎo)致括約肌超負(fù)荷而發(fā)生[31]。

2.4.4 腸道其他疾病 肛管直腸腫瘤（直腸癌、肛管癌）及克羅恩病等侵犯肛管直腸并累及肛門括約肌時(shí)，也可導(dǎo)致FI。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)病變

FI是腦血管意外后常見(jiàn)的并發(fā)癥。Harari等[32]于1995—2000年在倫敦開(kāi)展的一項(xiàng)隨訪研究共納入1 563例腦卒中患者，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)生后不同時(shí)段的FI患病率分別為30%（7～10天）、11%（3個(gè)月）、11%（1年）、15%（3年），考慮FI的發(fā)生可能與控制排糞有關(guān)的神經(jīng)通路損傷，患者認(rèn)知、言語(yǔ)障礙以及口服抗膽堿能藥物有關(guān)。帕金森病患者易出現(xiàn)包括外括約肌在內(nèi)的隨意肌協(xié)調(diào)障礙，從而導(dǎo)致反常的排糞運(yùn)動(dòng)及肛管靜息壓、收縮壓降低，增加FI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[33]。多發(fā)性硬化患者發(fā)生FI的原因多為肛管靜息壓、收縮壓降低，直腸感覺(jué)功能減退、直腸順應(yīng)性降低伴有直腸高敏感性[34]。

脊髓損傷及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓腫瘤、脊髓結(jié)核、脊髓損傷、馬尾損傷、腦外傷、腦腫瘤等均可導(dǎo)致FI。脊髓損傷患者排糞障礙主要表現(xiàn)為便秘，其中70%以上的患者可同時(shí)伴有FI。脊髓損傷對(duì)排糞的影響較復(fù)雜，與損傷的節(jié)段和脊髓的完整性及距離損傷發(fā)生的時(shí)間有關(guān)。馬尾損傷患者發(fā)生FI或與直腸感覺(jué)功能減退、外括約肌反射性和自主性收縮功能減退有關(guān)[35]。

Talley等[36]開(kāi)展了一項(xiàng)有關(guān)糖尿病患者FI發(fā)生情況的研究，該研究第一階段共納入糖尿病患者892例，其中540例完成第二階段的研究（3年后），兩個(gè)階段的FI患病率均為7.2%，并認(rèn)為糖尿病患者所出現(xiàn)的部分腸道癥狀是不可逆的，周圍神經(jīng)病變可能是導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.6 高齡及其他因素

高齡是被廣泛認(rèn)可的發(fā)生FI的重要因素，F(xiàn)I患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[37]，老年人FI與尿失禁、日?；顒?dòng)能力受限、鼻飼管營(yíng)養(yǎng)、腹瀉和糞便嵌塞等多種因素有關(guān)。Bannister等[38]指出老年人肛管靜息壓較年輕人低，只需要較低的直腸容量就會(huì)引起直腸擴(kuò)張、肛門括約肌松弛，其排糞感覺(jué)閾值和最大耐受量均降低，這些因素使老年人更容易發(fā)生FI。其他因素，如誤用瀉藥、肥胖、體弱、肢體殘障導(dǎo)致活動(dòng)受限及嚴(yán)重認(rèn)知障礙、學(xué)習(xí)障礙者等都可引起或發(fā)生FI[2]。

3 小結(jié)

在我國(guó)，對(duì)FI患者的排糞管理仍較薄弱，F(xiàn)I的臨床評(píng)估和診治面臨較多的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，包括居民對(duì)FI防治意識(shí)較差、出現(xiàn)FI后羞于就診導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)FI的認(rèn)識(shí)有限而容易漏診，以及上文所述相關(guān)發(fā)病因素的管理、控制、干預(yù)等。FI是一個(gè)復(fù)雜的臨床問(wèn)題，發(fā)病機(jī)制較為多樣，還有一些發(fā)病因素仍尚不明確，F(xiàn)I的干預(yù)、診治是一項(xiàng)系統(tǒng)性、長(zhǎng)期性的工作，需進(jìn)一步深入研究和探討。建立符合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀的FI防治體系，提高患者的主動(dòng)就診和隨訪意識(shí)，更好地遵從醫(yī)囑治療，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。