陸立，蘇丹，李麗，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

人體控便是基于肛門括約肌復(fù)合體、糞便性狀、直腸儲(chǔ)便功能及神經(jīng)系統(tǒng)精確調(diào)控的平衡狀態(tài)，任何病理?yè)p害上述任何一個(gè)因素以及結(jié)構(gòu)缺陷、損傷都可能導(dǎo)致大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）。在臨床中，大便失禁定義為經(jīng)肛門不自主排出直腸內(nèi)容物（氣體及糞便），且不能耐受延遲排泄的一類癥狀，診斷大便失禁需滿足上述癥狀持續(xù)至少1個(gè)月，且年齡大于4歲[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成人大便失禁發(fā)生率為0.4%～18%[4-6]。迄今為止，大便失禁缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方案。由于大便失禁的臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度差異較大，臨床治療需結(jié)合患者個(gè)體情況制定方案[7]。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（sacral nerve modulation，SNM）是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，通過(guò)植入電極進(jìn)入特定骶孔，將低頻電流通過(guò)電極持續(xù)刺激興奮或抑制該節(jié)段骶神經(jīng)，從而影響該骶神經(jīng)支配靶器官及盆底肌群的功能，達(dá)到治療盆底功能障礙性疾病的目的。目前，SNM在歐美國(guó)家已批準(zhǔn)用于大便失禁的治療，顯示出不俗的應(yīng)用前景[8]。

1 SNM治療大便失禁的可能機(jī)制

SNM治療和改善大便失禁癥狀的確切機(jī)制尚不明確。根據(jù)已有研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)SNM治療大便失禁的可能機(jī)制有如下幾種：（1）通過(guò)軀體—內(nèi)臟反射抑制結(jié)腸活動(dòng)，提高肛管靜息壓力，從而實(shí)現(xiàn)更好的控便[9-10]；（2）增強(qiáng)肛門外括約肌的調(diào)節(jié)活動(dòng)，研究表明SNM刺激陰部神經(jīng)能增強(qiáng)大腦皮層中與肛門活動(dòng)有關(guān)的運(yùn)動(dòng)中樞反應(yīng)，使得肛門外括約肌的活動(dòng)增強(qiáng)以達(dá)到更好的控便效果[11]；（3）調(diào)控結(jié)腸蠕動(dòng)節(jié)律，介導(dǎo)逆蠕動(dòng)活動(dòng)，減少糞便對(duì)直腸肛管的刺激，從而降低大便失禁風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2 SNM治療大便失禁的操作方法及注意事項(xiàng)

SNM的操作分為兩期，一期為局麻下植入4個(gè)觸點(diǎn)的電極進(jìn)入S3骶孔，通過(guò)2～4周的患者個(gè)人體驗(yàn)及療效評(píng)估后再?zèng)Q定是永久性植入，還是拔除電極并終止治療；二期為骶神經(jīng)調(diào)節(jié)器永久性植入。

從手術(shù)技術(shù)層面來(lái)說(shuō)，植入電極觸點(diǎn)的位置、方位及電壓都是影響療效的重要因素[13]。理想的SNM電極植入模式是：4個(gè)觸點(diǎn)有效（至少保證2個(gè)觸點(diǎn)有效），垂直于S3骶孔，使用電壓低于2伏[14]。關(guān)于電極觸點(diǎn)與應(yīng)用參數(shù)的程控原則為：（1）患者大便失禁癥狀的改善為首要考慮因素；（2）調(diào)整觸點(diǎn)及參數(shù)，探索患者最佳感覺(jué)應(yīng)答條件，減少不良反應(yīng)；（3）在同等條件下，盡量選擇低電壓刺激方案，以延長(zhǎng)電池使用壽命[15]。

定義SNM治療大便失禁有效的標(biāo)準(zhǔn)為：體驗(yàn)期中大便失禁次數(shù)改善率超過(guò)50%，體驗(yàn)期有效的患者適合進(jìn)行永久性植入[16]。研究表明，大便失禁患者植入SNM電極一期體驗(yàn)中約2/3患者自述控便改善率超過(guò)50%[17]，永久性植入后86%～87%的患者控便改善率超過(guò)50%，40%的患者幾乎完全控便[17-20]。

3 SNM治療大便失禁的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1995年，德國(guó)學(xué)者Klaus E.Matzel首次報(bào)道應(yīng)用SNM治療大便失禁，開(kāi)拓了大便失禁治療的新思路[21]。其后，歐洲、北美及亞洲多個(gè)醫(yī)療中心相繼報(bào)道將SNM用于大便失禁治療的小樣本臨床研究。2011年，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)SNM用于大便失禁的治療[18]；2015年，應(yīng)用SNM治療大便失禁的第一版歐洲專家共識(shí)正式出臺(tái)[22]。20余年來(lái)，臨床實(shí)踐表明SNM是治療大便失禁富有成效的手段：無(wú)論患者是否存在肛門括約肌缺損，SNM均顯示出治療大便失禁的短期及長(zhǎng)期滿意療效[19,23-25]。

由于目前SNM治療大便失禁的臨床應(yīng)用缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，業(yè)內(nèi)對(duì)將其用于大便失禁治療的證據(jù)等級(jí)不乏質(zhì)疑之聲，比如在治療有效性及長(zhǎng)期療效方面，但總體上對(duì)其予以認(rèn)可的聲音占據(jù)主流地位。一項(xiàng)多中心研究納入133例大便失禁患者接受SNM治療，120例患者接受永久性植入，隨訪3年時(shí)40%的患者達(dá)到完全控便[19]。在一項(xiàng)關(guān)于大便失禁患者接受SNM治療并隨訪5年的報(bào)道中，89%的患者認(rèn)可其療效，約36%的患者自述達(dá)到完全控便[20]。一項(xiàng)中位隨訪時(shí)間超過(guò)5年的研究報(bào)道顯示，接受SNM治療的197例大便失禁患者獲得長(zhǎng)期控便，大便失禁次數(shù)減少并在15年內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定，自覺(jué)控便時(shí)間延長(zhǎng)并在8年內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定[26]。2015年，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)將SNM治療大便失禁作為1B級(jí)證據(jù)等級(jí)推薦[3]。

4 SNM治療大便失禁的并發(fā)癥

目前報(bào)道最常見(jiàn)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是電極移位及局部感染[27]，除此之外，還包括電極植入點(diǎn)疼痛、腸道功能變化、盆底局部電擊感等[14]。有報(bào)道稱，19%～36%的患者因電極移位、電極相關(guān)感染或電池使用異常需進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)，總體來(lái)說(shuō)，SNM安全性較高，術(shù)后患者管理簡(jiǎn)單[20,27]。

5 SNM治療大便失禁的局限性

由于大便失禁病因較為復(fù)雜，SNM對(duì)特殊類型或特殊病因所致的大便失禁療效仍存在疑問(wèn)。比如，對(duì)于直腸癌術(shù)后的大便失禁及放療后因肛門功能障礙引起的大便失禁的治療能否有效尚無(wú)定論[28]；對(duì)于便秘同時(shí)合并大便失禁，或大便失禁合并尿失禁等病例的療效亦缺乏系統(tǒng)研究[29]。

6 SNM治療大便失禁的展望

隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深，大便失禁正逐漸成為肛腸外科的常見(jiàn)病種，國(guó)民對(duì)于美好生活質(zhì)量的需求使得臨床對(duì)大便失禁的系統(tǒng)評(píng)估和診療有了更高的要求。不可否認(rèn)的是，以SNM為代表的新一代治療方法為大便失禁的治療帶來(lái)了一項(xiàng)新的選擇，但現(xiàn)實(shí)當(dāng)中的挑戰(zhàn)仍然存在：我們對(duì)大便失禁的病理生理機(jī)制、如何客觀評(píng)價(jià)大便失禁的治療效果等方面掌握很少[3,17,30]。

我們認(rèn)識(shí)到，如何系統(tǒng)和標(biāo)化大便失禁嚴(yán)重程度是臨床治療過(guò)程中的難點(diǎn)。無(wú)論是Wexner/CCF失禁評(píng)分、大便失禁生活質(zhì)量評(píng)分（fecal inconti?nence quality of life，F(xiàn)IQoL），還是大便失禁嚴(yán)重指數(shù) （fecal incontinence severity index，F(xiàn)ISI）、圣馬克失禁評(píng)分（St.Marks incontinence score，SMIS）等均不能兼顧大便失禁的發(fā)病因素，而這一問(wèn)題的存在，也間接影響著SNM治療大便失禁的療效評(píng)價(jià)[7]。相信隨著SNM技術(shù)的不斷成熟及臨床研究的深入，SNM用于大便失禁的治療會(huì)得到進(jìn)一步推廣。