李炎梅　朱金月　莫顯文　呂榮敏　程昌盛

摘要：目的：探討人類免疫缺陷病毒感染合并肝炎病毒感染者與凝血功能異常相關性。方法：對33例HIV病毒感染合并肝炎病毒感染者和193例單純HIV病毒感染者進行凝血功能及肝功能檢測，對比分析凝血功能指標凝血酶原時間、部分凝血酶原時間、凝血酶時間的情況及肝功能指標丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的情況。結(jié)果：HIV病毒感染者凝血功能指標凝血酶原時間、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），部分凝血酶原時間、凝血酶時間結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：HIV病毒感染合并肝炎病毒感染者出血風險及肝損壞情況高于單純HIV病毒感染者。

關鍵詞：人類免疫缺陷病毒感染者;凝血功能;肝功能;臨床分析

【中圖分類號】R4???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）12--01

人類免疫缺陷病毒（HIV）于20世紀80年代在美國首次發(fā)現(xiàn)，該病毒感染人類免疫細胞，破壞人體的免疫能力，導致免疫系統(tǒng)失去抵抗力，廣泛存在于感染者的血液、體液、陰道分泌物、乳汁、腦脊液中，主要傳播途徑為血液傳播、性傳播和母嬰垂直傳播。HIV患者由于免疫功能嚴重缺損，常合并嚴重的感染，不僅使人體的免疫系統(tǒng)難以抵御其侵害，而且給特效治療藥物和預防用疫苗的研制帶來困難，且HIV不會被免疫系統(tǒng)所識別，所以單單依靠自身免疫功能無法將其清除，目前，對于HIV感染患者還未有特效的藥物治愈只能延緩其病情的發(fā)展。本文對人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者凝血功能指標進行探討分析，以期為臨床診療提供更多參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象? 收集2016.01～2017.12期間廣西桂東人民醫(yī)院及廣西賀州市鐘山縣人民醫(yī)院經(jīng)當?shù)谻DC確認為HIV-Ab陽性患者的凝血功能指標凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間結(jié)果（TT）和肝功能指標丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），分為兩組，HIV-Ab陽性合并肝炎病毒感染者設為合并感染組，單純HIV-Ab陽性患者設為單純感染組。

1.2 儀器試劑和方法? HIV-Ab采用ELISA法試劑由北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司提供，HIV-Ab陽性標本采用上海科華生物工程股份有限公司的ELISA試劑復檢并送當?shù)谻DC確認;凝血功能指標PT、APTT、TT采用凝固法方法ACL700儀器檢測，采用沃芬試劑盒，肝功能指標ALT采用酶速法方法AU5800儀器檢測，采用貝克曼試劑盒，嚴格按照標準操作程序進行標本檢測。

1.3? 統(tǒng)計學方法? 應用SPSS 20.0進行分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用X檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

HIV-Ab/HBsAg混合陽性27例（12%），HIV-Ab/HCV-Ab混合陽性5例（2.22%），HIV-Ab/HBsAg/HCV-Ab三重陽性1例（0.4%），HIV-Ab單純陽性患者192例（85.35%）。

對HIV-Ab陽性合并肝炎病毒感染者（合并感染組）和單純HIV-Ab陽性患者（單純感染組）的凝血功能指標PT、APTT、TT、肝功能指標ALT結(jié)果進行對比分析，合并感染組PT、ALT均值結(jié)果均高于單純感染組，兩組比較結(jié)果有顯著性差異（P<0.01），合并感染組APTT、TT均值結(jié)果與單純感染組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)果見表1.

3 討論

近年來，抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy，ART）方案不斷更新，顯著提高了艾滋病患者的生存質(zhì)量和生存期，艾滋病相關疾病的死亡率也逐步下降。然而，在ART時代，肝臟疾病則上升為艾滋病死亡率中最常見的一種并發(fā)癥，占所有艾滋病病例死亡率的14%～18%。艾滋病患者的肝損傷主要包括肝功異常、肝衰竭、肝纖維化、肝硬化、原發(fā)性肝癌和終末期肝病表現(xiàn)。除了人類免疫缺陷病毒（HIV）本身對肝細胞的直接作用外，HIV合并感染和治療用藥物也可引起肝臟損傷。

由于傳播途徑相同，乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）與HIV合并感染很常見，是造成HIV感染者死亡的主要原因之一。這些病毒共同的感染途徑包括靜脈注射吸毒、懷孕或分娩期間的母嬰垂直傳播及性接觸等。

HIV/HCV合并感染數(shù)據(jù)顯示，全球約有700萬人有HIV/HCV合并感染，靜脈注射吸毒HIV患者的HCV合并感染率大于75%。男男同性戀（MSM）是HIV/HCV合并感染以及再感染的另一個風險因素，因為精液中及直腸中存在HCV。HIV/HCV合并感染者肝纖維化進展、肝功能失代償、肝細胞癌的發(fā)生率均加快，最終使肝臟相關死亡率增加。

HIV/HBV合并感染在美國，每10名HIV感染者中就有1人合并感染HBV。我國各地區(qū)報道的HIV/HBV合并感染率在5.9%～38%。合并HIV感染者因肝病死亡的概率是單獨HBV感染者的19倍，也是單獨HIV感染者死亡率的9倍，二者合并感染可促進感染者肝臟炎癥、壞死及纖維化，增加HBV-DNA復制以及CD4+T淋巴細胞的破壞，進而轉(zhuǎn)化為肝癌的風險增加。

還有一部分艾滋病患者同時合并HBV和HCV兩種病毒，需在抗HCV之前抗HBV治療，待HBV-DNA載量檢測不到時再開始直接抗病毒治療，以免引起HBV-DNA的反跳。

肝損害是ART治療常見的并發(fā)癥之一，多藥方案又增加了藥物之間的相互作用。其中，大約10%的HIV患者出現(xiàn)嚴重的ART所致肝功能衰竭。

ART所致肝臟損害的機制主要包括直接毒性、線粒體毒性、超敏反應及免疫重建炎癥綜合征。

很多治療AIDS繼發(fā)感染或腫瘤引起的藥物也可引起肝損害，如治療結(jié)核的藥物，包括異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、利福布汀、利福噴汀、對氨基水楊酸鈉等;抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類等;抗真菌藥物，包括伏立康唑等;化療藥物，包括環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、5-FU等。

眾所周知，除因子Ⅲ以為，影響血液凝固的絕大多數(shù)凝血因子是在肝臟內(nèi)合成，這些因子在血液中的水平也是由肝臟調(diào)節(jié)的。當肝臟收到損害時，凝血因子的合成和成熟都會出現(xiàn)障礙，從而影響人體的凝血功能。

肝臟對凝血系統(tǒng)的穩(wěn)定起著重要的作用，它合成多種凝血因子、抗凝和纖維物質(zhì)，在凝血和抗凝系統(tǒng)保持動態(tài)平衡中起著重要作用，血液凝固是通過內(nèi)源性和外源性兩條途徑，APTT主要反映內(nèi)源性凝血，PT則反映外源性凝血，而TT的異常主要與纖維蛋白原的數(shù)量和結(jié)構(gòu)有關。

ALT、ASL是肝功能損害的急性指標，其升高程度與肝病嚴重程度不一定平行，因此，當ALT、AST增高時，患者體內(nèi)的凝血因子的合成還不一定發(fā)生障礙，不足以對凝血結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并感染組PT、ALT均值結(jié)果均高于單純感染組，兩組比較結(jié)果有顯著性差異（P<0.01），合并感染組APTT、TT均值結(jié)果與單純感染組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明當HIV合并HBV或/和HCV時會增加肝損害的風險，從而導致凝血功能的異常，合并感染HIV者出血風險高于單純感染HIV者，及時補充凝血因子，對合并感染者預防出血有重要意義。

肝損害也成為醫(yī)學防診、檢查和頻繁入院治療的一個最主要原因，不僅導致費用支出增加，還妨礙了對HIV的長期抑制作用。

HIV并非嗜肝病毒，主要感染并破壞CD4+T細胞，使機體免疫功能受損。但清除HCV需要特異的CD4+T細胞通過體液免疫來抑制HCV復制。因此，HIV感染不僅妨礙HCV感染者HCV的清除，還可能加速HCV相關疾病進展。同時，HIV復制可以促進HCV復制增加，進而加重HCV對肝臟的攻擊，加速肝疾病進程。

對于治療合并感染HIV者需要考慮3個方面：肝損害嚴重程度、臨床影響程度和發(fā)病機制。

如果合并感染HIV者正在服用對肝臟具有潛在較大毒性的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，應選擇毒性較小的藥物替代。如果合并感染HIV者在治療過程中過度飲酒，需建議患者戒酒，提高其治療依從性。

目前HIV合并HBV或/和HCV感染者ART治療過程中的肝損害機制還未研究清楚，有眾多問題需要解決。選擇一種合理有效ART和抗肝炎治療的方案，不僅對進一步抑制HIV有很大的益處，也可減緩HBV/HCV感染肝臟疾病的發(fā)展，降低患者痛苦，延長生存期。

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