胡亞琳

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療部一段五病房，北京市 100730，電子郵箱：huyalin@126.com)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，又稱炎性腸病，是一種非特異性慢性腸道炎癥性疾病，目前病因尚未明確。根據(jù)癥狀不同，IBD分為潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病。疲乏是IBD患者最常見(jiàn)的主訴，即使處于疾病緩解期，仍有41%～48%的患者遭受疲乏的困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。IBD疲乏的原因一方面與疾病活動(dòng)、炎癥狀態(tài)有關(guān)，這是由于當(dāng)疾病活動(dòng)引起腸道炎癥狀態(tài)時(shí)，會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生多種炎癥因子，如白細(xì)胞介素1(interleukin，IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α等，進(jìn)而促進(jìn)疲乏的發(fā)生和發(fā)展[2]；另一方面，多數(shù)患者伴有焦慮、抑郁、高壓力等心理。有研究發(fā)現(xiàn)，51.3%的IBD患者存在不同程度的心理負(fù)擔(dān)，這可影響患者生理狀態(tài)，進(jìn)而影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能，從而引起一系列炎癥反應(yīng)，最終加重疲乏程度[3]。研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉可通過(guò)肌肉活動(dòng)，從而刺激肌肉纖維釋放IL-6，進(jìn)而參與抗炎反應(yīng)，減輕疲乏[4]。運(yùn)動(dòng)也可改善IBD患者疲乏癥狀[5]。瑜伽運(yùn)動(dòng)是一種集冥想、放松、想象、有控制地呼吸、肢體伸展和體力活動(dòng)于一體的健身項(xiàng)目，與單純的運(yùn)動(dòng)鍛煉相比，其融合了心理放松訓(xùn)練，在改善焦慮抑郁等負(fù)性情緒上具有一定優(yōu)勢(shì)。因此，本研究探討瑜伽運(yùn)動(dòng)對(duì)改善IBD患者疲乏癥狀的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2019年6月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科收治的70例IBD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年修訂的《炎性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時(shí)經(jīng)電子結(jié)腸鏡和病理確診；(2)輕、中度的活動(dòng)期以及緩解期的患者，緩解期診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)分[7]；(3)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)阿米巴痢疾、細(xì)菌性痢疾等感染性腸炎、放射性腸炎、缺血性腸炎及腸癌患者；(2)各種原因引起的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病患者；(3)合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者；(4)有嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫、下消化道大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、上皮內(nèi)瘤變和癌變的患者；(5)合并有嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等系統(tǒng)疾病患者；(6)精神疾病患者。剔除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn)：(1)剔除誤納、誤診、未遵守醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者或未參加檢驗(yàn)者。(2)脫落是指已入組但未完成臨床觀察的病例，包括患者自愿停止治療、失訪。脫落病例說(shuō)明原因，如有基線評(píng)估數(shù)據(jù)，將其納入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(3)終止是指因不良事件或疾病復(fù)發(fā)而終止者。根據(jù)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方法，經(jīng)患者和家屬同意后，將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組35例。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：指導(dǎo)患者遵從個(gè)人既有的生活習(xí)慣，遵從醫(yī)囑接受常規(guī)藥物治療，飲食以高熱能、充足的蛋白質(zhì)和維生素為主，限制脂肪和膳食纖維的攝入。

1.2.2 干預(yù)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)。由1名具有5年以上瑜伽帶教經(jīng)驗(yàn)的老師擔(dān)任本次瑜伽教練，患者住院期間的每次瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)課程由瑜伽老師和1名消化內(nèi)科醫(yī)生全程參與，出院后患者按住院期間的課程視頻進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并向研究者匯報(bào)運(yùn)動(dòng)情況。瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要有3部分，見(jiàn)表2。每周一、三、五下午6點(diǎn)練習(xí)，70 min/次，共干預(yù)24周。第一周的課程主要講解瑜伽的相關(guān)知識(shí)(注意事項(xiàng)、練習(xí)原則)以及學(xué)習(xí)呼吸法、動(dòng)作和呼吸的配合，之后每周的練習(xí)由瑜伽教練、消化內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合患者病情特點(diǎn)共同編制3套動(dòng)作進(jìn)行練習(xí)，3套練習(xí)動(dòng)作為：(1)立式-摩天式-騎馬式-貓式-眼鏡蛇式-嬰兒式(每周第1次課)；(2)風(fēng)吹樹式-幻椅轉(zhuǎn)體式-新月式-下犬式-弓式-船式(每周第2次課)；(3)祁陽(yáng)式-站立單腳叩首式-站立三式-蹲式-駱駝式-仰臥蹬單車(每周第3次課)。

表2 瑜伽運(yùn)動(dòng)內(nèi)容的安排

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 多維疲乏量表：多維疲乏量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20)：由荷蘭學(xué)者Smets等[8]研制，共5個(gè)維度(一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降)，20個(gè)條目；每個(gè)條目按1～5分評(píng)分，總分值20～100分，得分越高，表示疲乏程度越重。于干預(yù)前、干預(yù)后12周、24周評(píng)估患者疲乏程度。

1.3.2 疾病活動(dòng)情況：采用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn′s Disease Activity Index,CDAI)[9]評(píng)估克羅恩病患者的疾病活動(dòng)情況，并排除重度活動(dòng)期的患者。采用改良的Truelove和Witts炎癥程度分型標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)估UC患者的疾病活動(dòng)情況，排除重度活動(dòng)期患者，同時(shí)，根據(jù)臨床疾病活動(dòng)指數(shù)(Disease Activity Index,DAI)[11]評(píng)估UC患者的疾病活動(dòng)情況。于干預(yù)前、干預(yù)24周后評(píng)估。CDAI主要根據(jù)患者過(guò)去1周內(nèi)的腹痛、腹瀉、腹部包塊、稀便次數(shù)等8個(gè)變量計(jì)分，按照不同的權(quán)重計(jì)算總分，總分>450 為重度。改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型包括血便、脈搏、體溫、血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)6項(xiàng)臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，只要每天血便次數(shù)≥6，并滿足其他任何一項(xiàng)，則為重度。臨床DAI以排便頻率、直腸出血、內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)作為評(píng)分依據(jù)，疾病活動(dòng)總分為各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和，11～12分為重度。

1.3.3 炎癥狀態(tài)：在干預(yù)前和干預(yù)后24周，檢測(cè)兩組患者的糞鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)CP)、ESR、CRP水平。(1)FCP檢測(cè)。告知兩組患者留取大便5～10 g，在2 h內(nèi)送醫(yī)院檢驗(yàn)科，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)FCP含量，正常值為0～50 μg/g。(2)ESR、CRP檢測(cè)。采集兩組患者的清晨空腹靜脈血6～8 mL，送檢驗(yàn)科，分別采用魏氏法、免疫比濁法檢測(cè)ESR和CRP水平。

1.3.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表：醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[12]主要用于評(píng)價(jià)綜合性醫(yī)院住院患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，由焦慮和抑郁2個(gè)分量表組成，各有7個(gè)條目，每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，分別記為0～3分，分值越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者完成研究情況 干預(yù)組完成率為91.4%(32/35)，1例因疾病復(fù)發(fā)被剔除，脫落2例(無(wú)法按時(shí)檢測(cè)觀察指標(biāo))；對(duì)照組完成率85.7%(30/35)，剔除2例(1例疾病復(fù)發(fā)，1例基線檢測(cè)指標(biāo)記錄不全)，脫落3例(1例失訪，2例無(wú)法按時(shí)檢測(cè)觀察指標(biāo))。兩組完成率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.565，P=0.226)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后MFI-20量表評(píng)分的比較 干預(yù)前，兩組62例患者M(jìn)FI-20量表總分為(59.47±3.31)分。兩組患者M(jìn)FI-20量表總分及其一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、動(dòng)力下降維度得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)24周后，干預(yù)組患者M(jìn)FI-20量表總分及其一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降等維度得分均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者上述評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(均P<0.05)；MFI-20量表總分及各維度得分均存在分組與時(shí)間的交互作用(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MFI-20量表評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后疾病活動(dòng)、炎癥狀態(tài)的比較 干預(yù)前，兩組克羅恩病患者的CDAI、UC患者的DAI及所有患者FCP、CRP、ESR水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組CDAI、DAI組間及組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但干預(yù)組FCP、CRP、ESR水平均低于較干預(yù)前也低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 干預(yù)前后兩組患者疾病活動(dòng)情況的比較[M(P25，P75)，分]

表5 干預(yù)前后兩組FCP、CRP、ESR水平的比較(x±s)

2.4 MFI-20量表評(píng)分與炎癥指標(biāo)水平的相關(guān)性 MFI-20量表總分差值及其生理性疲乏維度得分差值與FCP、CRP、ESR差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 62例患者干預(yù)前后MFI-20量表得分差值與炎癥因子水平差值的相關(guān)性分析

2.5 兩組患者干預(yù)前后HADS量表得分的比較 干預(yù)前，兩組患者HADS量表的焦慮、抑郁得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后，干預(yù)組焦慮、抑郁得分低于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表7。干預(yù)前后MFI-20量表總分差值及其精神性疲乏維度差值與焦慮得分差值、抑郁得分差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表8。

表7 干預(yù)前后兩組HADS量表焦慮、抑郁得分比較(x±s，分)

表8 62例患者干預(yù)前后MFI-20量表得分差值與焦慮、抑郁得分差值的相關(guān)性分析

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 干預(yù)組在研究初期有1例患者出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛、1例患者輕微腹瀉，經(jīng)過(guò)休息和調(diào)整干預(yù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%(2/32)；對(duì)照組有1例患者發(fā)生腹瀉、1例患者食欲不振，經(jīng)過(guò)休息調(diào)整后好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(2/30)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

3.1 瑜伽運(yùn)動(dòng)能夠改善IBD患者疲乏水平 疲乏是IBD患者最常見(jiàn)的癥狀，對(duì)患者日常生活有很大的負(fù)面影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前IBD患者M(jìn)FI-20量表總分為(59.47±3.31)分，屬于中度疲勞，其中生理性疲乏維度得分最高，與李莎等[13]的研究結(jié)果相似。MFI-20量表的一般性疲乏維度可反映自我感知的身體和精神狀況；生理性疲乏維度反映與軀體癥狀相關(guān)的疲乏情況；精神性疲乏維度主要反映與注意力相關(guān)的疲乏情況。本研究對(duì)干預(yù)組采用的瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)內(nèi)容包括冥想、有控制的呼吸、放松、想象及體力運(yùn)動(dòng)，是一種溫和、安全的有氧運(yùn)動(dòng)，在練習(xí)過(guò)程中注重患者身體和情緒的放松。有研究表明，瑜伽運(yùn)動(dòng)可緩解心理壓力，改善患者精神性疲乏，可以上調(diào)胰島素樣生長(zhǎng)因子1的表達(dá)，下調(diào)TNF樣弱凋亡誘導(dǎo)因子表達(dá)或抑制TNF樣弱凋亡誘導(dǎo)因子信號(hào)通路的傳輸?shù)?，以改善IBD患者骨骼肌的營(yíng)養(yǎng)代謝、血管功能和微循環(huán)等，增加肌肉組織彈性和肌肉力量，改善患者的生理性疲乏[14]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)24周后，干預(yù)組患者M(jìn)FI-20量表總分、一般性疲乏、生理性疲乏、精神性疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降維度得分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，表明瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效減輕IBD患者的疲乏癥狀。

3.2 瑜伽運(yùn)動(dòng)能夠減輕IBD患者的炎癥狀態(tài) 各類炎癥因子的產(chǎn)生是IBD患者組織和器官出現(xiàn)病理性改變的前兆，F(xiàn)CP、CRP、ESR是炎癥標(biāo)志物，可以反映IBD患者的腸道炎癥狀態(tài)，是評(píng)估疾病復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子可能通過(guò)以下兩大途徑誘導(dǎo)IBD患者出現(xiàn)疲乏：一是免疫系統(tǒng)的激活會(huì)釋放促炎細(xì)胞因子，其可作用于大腦，直接誘導(dǎo)疾病行為(疲乏)[15]；二是IBD患者腸系膜分泌的炎癥因子激活TNF樣凋亡弱誘導(dǎo)因子信號(hào)通路，抑制骨骼肌氧化磷酸化，使機(jī)體蛋白質(zhì)合成作用減弱，分解作用增強(qiáng)，并且伴隨肌原纖維蛋白的減少，誘發(fā)肌肉組織減少和肌肉萎縮，促進(jìn)骨骼肌萎縮，同時(shí)破壞血管內(nèi)皮完整性，造成血管內(nèi)皮縫隙連接減少，從而影響肌肉活動(dòng)時(shí)的血供，導(dǎo)致肌肉功能障礙，運(yùn)動(dòng)耐量下降，間接加重患者疲乏[16-17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)24周后，干預(yù)組FCP、CRP、ESR水平均低于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)，表明瑜伽運(yùn)動(dòng)能夠減輕IBD患者的炎癥狀態(tài)。有研究報(bào)告，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，骨骼肌可產(chǎn)生大量抗炎因子，介導(dǎo)抗炎作用，從而減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)。Bilski等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)6周的運(yùn)動(dòng)可以加快結(jié)腸炎大鼠腸黏膜愈合速度，提高IL-6和鳶尾素水平，下調(diào)IL-1、TNF-α和瘦素表達(dá)。王晨宇[19]研究發(fā)現(xiàn)，緩解期IBD患者經(jīng)過(guò)8周低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)后，血漿TNF-α、IL-6、Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)、核因子κB(nuclear factor κB,NF-κB)表達(dá)下降，表明運(yùn)動(dòng)可通過(guò)抑制TLR4-NF-κB信號(hào)通路過(guò)度激活，降低炎癥因子表達(dá)水平。本研究的相關(guān)分析結(jié)果顯示，干預(yù)前后患者M(jìn)FI-20量表總分及其生理性疲乏維度得分的差值與炎癥狀態(tài)指標(biāo)差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，這也進(jìn)一步提示瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以通過(guò)改善炎癥狀態(tài)，從而有助于減輕IBD患者的疲乏水平。

3.3 瑜伽運(yùn)動(dòng)有利于改善IBD患者的負(fù)性情緒 Neuendorf等[20]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，IBD患者焦慮、抑郁癥狀發(fā)生率分別為35.1%、21.6%。焦慮和抑郁情緒可在一定程度上擴(kuò)大軀體癥狀，使患者的正?；顒?dòng)、社會(huì)參與度均明顯下降，導(dǎo)致患者社會(huì)功能缺失，從而影響其生活質(zhì)量。另外，長(zhǎng)期不良情緒會(huì)減弱患者的心理調(diào)節(jié)能力，引發(fā)情緒障礙，同時(shí)也影響機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者焦慮、抑郁得分均低于干預(yù)前及對(duì)照組(均P<0.05)，表明瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善IBD患者的焦慮、抑郁情緒，與Sharma等[21]的研究結(jié)果相似。原因可能是運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫活性等途徑有效緩解人們的負(fù)性情緒，機(jī)制是通過(guò)上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和5-羥色胺水平，發(fā)揮抗抑郁作用[22]；運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的微電刺激也可以使大腦皮質(zhì)放松，緩解肌肉緊張和焦慮、抑郁情緒[23]。瑜伽運(yùn)動(dòng)屬于有氧運(yùn)動(dòng)[24]，且在集中進(jìn)行瑜伽運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者有相互交流的機(jī)會(huì)，可以了解疾病治療、康復(fù)過(guò)程的相關(guān)信息，起到同伴教育的作用，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而緩解焦慮抑郁情緒。多項(xiàng)研究表明，焦慮和抑郁與IBD疲乏呈正相關(guān)，較低的心理健康水平也與疲乏程度呈獨(dú)立相關(guān)[25-26]。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，干預(yù)前后MFI-20量表總分及其精神性疲乏維度得分差值與焦慮、抑郁差值均呈正相關(guān)(均P<0.05)，表明通過(guò)瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善患者焦慮抑郁情緒，有助于降低患者的疲乏水平。

綜上所述，瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以降低IBD患者的炎癥狀態(tài)，減輕患者焦慮和抑郁情緒，改善患者的生理性疲乏和精神性疲乏，具有可行性和安全性，值得臨床推廣。但本研究納入樣本量較小，相關(guān)結(jié)果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。