熊昌輝 羅 群 李青莉 周 麗 盧 泳 柯李靈

(1 江西省人民醫(yī)院科教處，南昌市 330006，電子郵箱：xch964595@126.com；2 江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)科教處，南昌市 330006)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，符合醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，對(duì)醫(yī)學(xué)臨床專家型人才的培養(yǎng)和醫(yī)療質(zhì)量的提高起著重要作用，但在規(guī)培實(shí)踐中存在諸多問題，例如重使用輕培養(yǎng)、教師缺少帶教意識(shí)、培養(yǎng)模式不完善、以經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式為主等[1-2]。循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)，將臨床證據(jù)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的一門學(xué)科[3-5]，其對(duì)規(guī)培的質(zhì)量具有較大作用。本研究調(diào)查在讀住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生(以下簡稱規(guī)培生)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)、態(tài)度、需求和影響其循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的原因，以便在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入循證醫(yī)學(xué)思維，提出相應(yīng)策略，提升規(guī)培質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣法抽取江西省3家國家規(guī)培基地在讀住院醫(yī)師規(guī)培生。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)江西省內(nèi)國家級(jí)規(guī)培基地的在讀規(guī)培生；(2)愿意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)江西省外規(guī)培生；(2)畢業(yè)后規(guī)培生；(3)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、學(xué)術(shù)型碩士研究生。

1.2 估算樣本量 采用PASS 11軟件，通過估計(jì)總體概率樣本量的方法估算樣本量，取α=0.05、β=0.2，雙側(cè)檢驗(yàn)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]、預(yù)調(diào)查結(jié)果，規(guī)培生的循證醫(yī)學(xué)知曉率約為40%，估計(jì)樣本量367人，考慮到將對(duì)不同入學(xué)年份的規(guī)培生進(jìn)行分層分析及可能的無效調(diào)查等因素，擬增加調(diào)查對(duì)象10%，估算樣本量約為400人。

1.3 調(diào)查方法及工具 課題組在中國知網(wǎng)、萬方、維普中文數(shù)據(jù)庫查閱并綜合分析國內(nèi)外有關(guān)循證醫(yī)學(xué)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)文獻(xiàn)[6,8-13]，緊扣研究目的，初步形成調(diào)查問卷。反復(fù)征求臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜乙庖姡谡秸{(diào)查前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，不斷完善調(diào)查問卷內(nèi)容。問卷內(nèi)容主要包括調(diào)查對(duì)象的基本情況，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、態(tài)度、需求、與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的關(guān)系以及阻礙其循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的原因等。利用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺(tái)創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷，將調(diào)查問卷發(fā)放至規(guī)培生的QQ群、微信群進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)匿名橫斷面調(diào)查。

調(diào)查問卷的信度好，Cronbach α系數(shù)為0.868，其中對(duì)循證醫(yī)學(xué)知曉程度問卷的Cronbach α系數(shù)為0.848，對(duì)循證醫(yī)學(xué)態(tài)度問卷Cronbach α系數(shù)為0.938，由于對(duì)循證醫(yī)學(xué)需求問卷只有一道意愿題，未做信效度分析，阻礙循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的原因問卷的Cronbach α系數(shù)為0.629。問卷結(jié)構(gòu)效度好，KMO檢驗(yàn)值=0.913，提示變量間有非常強(qiáng)的相關(guān)性，效度相當(dāng)好。Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為:χ2=4465.163，P<0.001，提示問卷效度好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 規(guī)培生的基本情況 共調(diào)查400名規(guī)培生，發(fā)放問卷400份，回收有效問卷395份，有效回收率98.75%。395名有效調(diào)查的規(guī)培生中，男生199名(50.38%)、女生196名(49.62%)，年齡(24.99±1.92)歲。入學(xué)年份2014年4名(1.01%)，2016年2名(0.51%)，2017年、2018年、2019年分別為112名(28.35%)、123名(31.14%)、154名(38.99%)，由于2014年、2016年入學(xué)的規(guī)培生絕大多數(shù)已經(jīng)畢業(yè)，在基地培訓(xùn)人數(shù)較少，有效回收問卷少，將他們與2017年入學(xué)規(guī)培生合并為2017年及以前入學(xué)規(guī)培生進(jìn)行分析。內(nèi)科專業(yè)的規(guī)培生最多，共220名，占55.70%，其余專業(yè)分布見表1。

表1 395名規(guī)培生的專業(yè)分布

2.2 對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知

2.2.1 循證醫(yī)學(xué)能否有效地指導(dǎo)臨床工作：320名(81.01%)規(guī)培生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)能有效指導(dǎo)臨床工作，對(duì)臨床很有幫助，僅4名(1.01%)規(guī)培生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)不能指導(dǎo)臨床工作。不同性別和不同入學(xué)年份的規(guī)培生在“循證醫(yī)學(xué)能否有效指導(dǎo)臨床工作”的認(rèn)知方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 規(guī)培生對(duì)“循證醫(yī)學(xué)能否有效幫助指導(dǎo)臨床工作”的認(rèn)知情況[n(%)]

2.2.2 循證醫(yī)學(xué)可實(shí)現(xiàn)的作用：在“循證醫(yī)學(xué)可實(shí)現(xiàn)的作用”多選題中，357名(90.38%)規(guī)培生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)能指導(dǎo)臨床實(shí)踐，313名(79.24%)規(guī)培生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)能提高臨床業(yè)務(wù)能力，見表3。

表3 規(guī)培生對(duì)“循證醫(yī)學(xué)可實(shí)現(xiàn)的作用”的認(rèn)知情況

2.2.3 國內(nèi)臨床醫(yī)生能否較好地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題認(rèn)為：“國內(nèi)臨床醫(yī)生能較好地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題”的男性規(guī)培生比例高于女性規(guī)培生(P<0.05)；不同入學(xué)年份的規(guī)培生對(duì)“國內(nèi)臨床醫(yī)生能否較好地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題”的認(rèn)知差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 規(guī)培生對(duì)“國內(nèi)臨床醫(yī)生能否較好地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題”的認(rèn)知情況[n(%)]

2.2.4 規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)及其新九級(jí)證據(jù)和最新醫(yī)學(xué)信息的了解程度：96名(24.30%)規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)不了解(包括不太了解、很不了解、完全不了解)，299名(75.70%)規(guī)培生了解(包括一般了解、較了解和非常了解)循證醫(yī)學(xué)。222名(56.20%)規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)新九級(jí)證據(jù)不了解，129名(32.66%)規(guī)培生對(duì)最新醫(yī)學(xué)信息不了解。男性別規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)及其新九級(jí)證據(jù)和最新醫(yī)學(xué)信息的了解程度優(yōu)于女性規(guī)培生(均P<0.05)，但不同入學(xué)年份規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)及其新九級(jí)證據(jù)和最新醫(yī)學(xué)信息的了解程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5和表6。

表5 不同性別規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)及新九級(jí)證據(jù)、最新醫(yī)學(xué)信息的了解程度[n(%)]

表6 不同入學(xué)年份的規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)及新九級(jí)證據(jù)、最新醫(yī)學(xué)信息的了解程[n(%)]

2.2.5 最可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)：認(rèn)為專家共識(shí)是最可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)培生人數(shù)最多，占25.57%，認(rèn)為病例報(bào)告、隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、病例對(duì)照研究可靠的規(guī)培生人數(shù)相近。不同性別及不同入學(xué)年份的規(guī)培生對(duì)“最可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)”的認(rèn)知情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表7。

表7 規(guī)培生對(duì)“最可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)”的認(rèn)知情況[n(%)]

2.3 對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度 不同性別的規(guī)培生在“我的領(lǐng)導(dǎo)、老師、同事、朋友在臨床實(shí)踐中都運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，所以我覺得我也應(yīng)該運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)”“我所在的醫(yī)院、老師要求我盡可能地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)”“在過去的臨床實(shí)踐中，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行診療決策提高了我的執(zhí)業(yè)信心”方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但在其他方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。不同入學(xué)年份的規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表8和表9。

表8 不同性別規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度[n(%)]

續(xù)表9

2.4 臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的關(guān)系 286名(72.40%)規(guī)培生認(rèn)為在臨床實(shí)踐中應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為主，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為輔，101名(25.57%)規(guī)培生認(rèn)為應(yīng)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，循證醫(yī)學(xué)為輔，還有8名(2.03%)規(guī)培生持無所謂態(tài)度，不同性別規(guī)培生的看法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.629，P=0.443)，見表10。

表10 不同性別規(guī)培生對(duì)臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)關(guān)系的看法[n(%)]

2.5 對(duì)循證醫(yī)學(xué)的需求 267名(67.59%)規(guī)培生在本次調(diào)查前參加過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。不同入學(xué)年份規(guī)培生參加循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同性別規(guī)培生既往參加情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表11。378名(95.70%)規(guī)培生認(rèn)為有必要開設(shè)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程。299名(75.70%)規(guī)培生愿意參加循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，不同性別和入學(xué)年份規(guī)培生間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表12。

表11 規(guī)培生既往參加循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)情況[n(%)]

表12 規(guī)培生愿意參加循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目情況[n(%)]

2.6 阻礙循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要原因 395名規(guī)培生認(rèn)為阻礙循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的最主要原因?yàn)槿鄙傺C醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)(16.63%)，其次為缺少時(shí)間(16.49%)、外文文獻(xiàn)閱讀能力不足(12.56%)，見表13。

表13 阻礙循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要原因

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成高素質(zhì)醫(yī)師的必由之路，而循證醫(yī)學(xué)是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育學(xué)習(xí)方式，強(qiáng)調(diào)科學(xué)的醫(yī)療決策和最優(yōu)的成本效益，尤其隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，能便捷地獲取各種循證證據(jù)，這更有利于循證醫(yī)學(xué)的普及使用。

本次調(diào)查中，391名(98.99%)規(guī)培生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐很有幫助或幫助一般，在不同性別和不同入學(xué)年份的規(guī)培生中，絕大部分都認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)能有效指導(dǎo)臨床工作。357名(90.38%)規(guī)培生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)能指導(dǎo)臨床實(shí)踐，說明大多數(shù)規(guī)培生意識(shí)到循證醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床實(shí)踐的重要性，可見循證醫(yī)學(xué)確有必要引入規(guī)培教育。

本次調(diào)查顯示，68.84%的男性規(guī)培生認(rèn)為國內(nèi)臨床醫(yī)生能較好地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題，且這一比例高于女性規(guī)培生(P<0.05)；不同入學(xué)年份的規(guī)培生對(duì)“國內(nèi)臨床醫(yī)生能否較好地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題”的認(rèn)知差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。整體只有59.75%的規(guī)培生認(rèn)為國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)能較好地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題，這意味著在規(guī)培生的印象中，臨床醫(yī)生在真實(shí)的臨床實(shí)踐中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的情況不容樂觀，從而影響循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐的使用。

本次調(diào)查的395名規(guī)培生中，有299名(75.70%)了解(包括一般了解、較了解和非常了解)循證醫(yī)學(xué)，高于三亞市兩所綜合醫(yī)院臨床醫(yī)師和北京城區(qū)全科醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的了解程度[10-11]，盡管有267名(67.59%)規(guī)培生在本次調(diào)查前參加過循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)，但對(duì)循證醫(yī)學(xué)具體知識(shí)的認(rèn)知形勢(shì)不樂觀，原因可能是循證醫(yī)學(xué)是一門選修課，學(xué)生整體對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)還不夠深入。本次調(diào)查顯示，222名(56.20%)規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)新九級(jí)證據(jù)不了解，129名(32.66%)規(guī)培生對(duì)最新醫(yī)學(xué)信息不了解，說明有不少規(guī)培生對(duì)于具體的循證醫(yī)學(xué)及其證據(jù)的可靠性不太熟悉甚至完全不了解。本次調(diào)查顯示，101名(25.57%)規(guī)培生認(rèn)為專家共識(shí)是最可靠的醫(yī)學(xué)證據(jù)，這表明絕大多數(shù)規(guī)培生確實(shí)知道循證醫(yī)學(xué)這門學(xué)科，但對(duì)于其證據(jù)級(jí)別、可靠性、最新醫(yī)學(xué)信息的情況卻了解不夠，為此有必要在規(guī)培生的教育中引入循證醫(yī)學(xué)，提高規(guī)培生的培養(yǎng)質(zhì)量。而在對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度方面，320名規(guī)培生認(rèn)為臨床實(shí)踐中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)非常必要，301名規(guī)培生也愿意在臨床中進(jìn)行運(yùn)用。在真正臨床實(shí)踐中能運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)來解決難題的只有249人，但自己說了算的卻不多，只有143人。但如果醫(yī)院要求臨床中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，多數(shù)人于接受且配合(317人)。因此，將循證醫(yī)學(xué)納入規(guī)培生的培訓(xùn)具有一定學(xué)生認(rèn)可基礎(chǔ)。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐原則強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)的應(yīng)用，這在本次調(diào)查中得到體現(xiàn)，絕大多數(shù)規(guī)培生都認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)都很重要，286名(72.40%)規(guī)培生認(rèn)為在臨床實(shí)踐中應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為主，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為輔。大多數(shù)規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度相當(dāng)積極，有378名(95.70%)認(rèn)為有必要開設(shè)循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程，299名規(guī)培生都愿意參加培訓(xùn)，但低于河南三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的需求[9]。本次調(diào)查中，多數(shù)規(guī)培生認(rèn)為缺乏循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)(16.63%)、缺少時(shí)間(16.49%)、外文文獻(xiàn)閱讀能力不足(12.56%)是阻礙循證醫(yī)學(xué)有效應(yīng)用的主要原因。

總之，部分在讀規(guī)培生對(duì)循證醫(yī)學(xué)了解程度不夠，缺少循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和時(shí)間、外文閱讀能力不足阻礙了其循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，但多數(shù)在讀規(guī)培生認(rèn)為有必要引進(jìn)且愿意參加循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。循證醫(yī)學(xué)教育在一定程度上可以提高規(guī)培質(zhì)量，培養(yǎng)規(guī)培生從被動(dòng)的“要我學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)為主動(dòng)的“我要學(xué)習(xí)”。因此有必要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入循證醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)規(guī)培生發(fā)現(xiàn)問題和尋找最佳科學(xué)證據(jù)以解決問題的意識(shí)和能力[13]，從而為患者提供最佳的診療方案。