□林寶

為了積極應(yīng)對人口老齡化，滿足老年人美好生活需要，近幾十年來中國一直在積極推進(jìn)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，特別是黨的十八大以來，出臺了一系列養(yǎng)老服務(wù)政策，有力推動了社會養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展。在此過程中，隨著對養(yǎng)老問題認(rèn)識的不斷深入，社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的內(nèi)涵不斷豐富，關(guān)于建設(shè)一個怎樣的社會養(yǎng)老服務(wù)體系一直處于探索之中，相關(guān)表述也隨著認(rèn)識的深化而不斷更新。根據(jù)黨的十九屆四中全會、五中全會的最新表述，居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合成為社會養(yǎng)老服務(wù)體系的基本特征和建設(shè)目標(biāo)。與此前表述最大的不同是“醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”變成了“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”，這一變化會給我們帶來一些進(jìn)一步思考，諸如：養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的變化有何邏輯？為什么要強(qiáng)調(diào)康養(yǎng)結(jié)合？有何特別的政策含義？等等。回答這些問題是深刻理解和把握黨的十九屆四中、五中全會精神，繼續(xù)推進(jìn)社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵所在。當(dāng)前，這些問題尚未見到來自官方的具體解釋或是詳細(xì)解讀，十分有必要作進(jìn)一步探討。為此，本文嘗試就此進(jìn)行一些探討，以期拋磚引玉。

一、社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的形成與發(fā)展

中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)持續(xù)數(shù)十年，但對社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的認(rèn)識存在一個逐漸深化的過程，關(guān)于社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)也存在一個逐漸形成和發(fā)展的過程。通過對相關(guān)政策文件的梳理可以發(fā)現(xiàn)，社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的形成和發(fā)展大體經(jīng)歷了以下四個階段。

(一)第一階段(2006年以前)：提出建設(shè)服務(wù)體系

這一時期，隨著老齡工作日漸得到重視，有關(guān)部門開始出臺老齡工作發(fā)展規(guī)劃，對養(yǎng)老服務(wù)從政策設(shè)計上開始系統(tǒng)思考和頂層設(shè)計，逐步認(rèn)識到需要建設(shè)服務(wù)體系來滿足養(yǎng)老服務(wù)需要，因此對需要建設(shè)怎樣的養(yǎng)老服務(wù)體系和怎樣建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系有初步的思考和設(shè)計，明確提出了“服務(wù)體系”“老年照料服務(wù)體系”等概念。同時，這一時期相關(guān)部門已經(jīng)認(rèn)識到社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)體系中的重要位置，先后提出了“以社區(qū)為中心”“以社區(qū)為依托”等認(rèn)識，并且在相關(guān)領(lǐng)域已經(jīng)有“以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以社會福利機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”這樣的表述，為明確提出社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)打下了良好的基礎(chǔ)。

早在1994年12月，國家計劃委員會等10部門就印發(fā)了《中國老齡工作七年發(fā)展綱要(1994—2000年)》，明確提出了老齡工作總的指導(dǎo)方針，指出要“從實際出發(fā)，有計劃、有步驟推進(jìn)老齡事業(yè)的發(fā)展，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學(xué)、老有所樂的目標(biāo)”。明確提出要“積極興辦托老所、敬老院、福利院和各種照料老年人的社區(qū)服務(wù)組織，逐步形成以社區(qū)為中心的生活服務(wù)、疾病醫(yī)護(hù)、文體活動、老有所為四大服務(wù)體系”。作為第一個全面規(guī)劃老齡工作和老齡事業(yè)發(fā)展的重要指導(dǎo)性文件，《中國老齡工作七年發(fā)展綱要(1994—2000年)》明確地提出了“服務(wù)體系”的概念，并且明確了服務(wù)體系所涵蓋的基本內(nèi)容及“社區(qū)”在養(yǎng)老服務(wù)體系中的重要地位，標(biāo)志著中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)正式啟動。

2000年2月在國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》中已經(jīng)提出“在供養(yǎng)方式上堅持以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以社會福利機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的發(fā)展方向，探索出一條國家倡導(dǎo)資助、社會各方面力量積極興辦社會福利事業(yè)的新路子”，雖然這個文件并非專門針對養(yǎng)老服務(wù)，但也包含了養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)。這里的表述實際上已經(jīng)勾勒出了后來在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)中強(qiáng)調(diào)的“居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”的關(guān)系。中共中央、國務(wù)院于2000年8月下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定》，提出“建立以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、社會養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老機(jī)制”，采用“養(yǎng)老機(jī)制”的提法，并進(jìn)一步明確了養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)。

2001年8月國務(wù)院印發(fā)的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十五”計劃綱要(2001—2005年)》，進(jìn)一步將五個“老有”擴(kuò)展為六個“老有”，即老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所教、老有所學(xué)、老有所為、老有所樂；同時，將“建立以城市社區(qū)為基礎(chǔ)的老年人管理與服務(wù)體系”作為老齡事業(yè)發(fā)展的總目標(biāo)之一。在照料服務(wù)方面，提出了“初步建成養(yǎng)老設(shè)施網(wǎng)絡(luò)”“初步形成以社區(qū)為依托的老年照料服務(wù)體系，提供全方位、多層次的服務(wù)”“建立社區(qū)為老服務(wù)的有效管理體制和服務(wù)隊伍”等三項具體任務(wù)，進(jìn)一步明確了老年人管理與服務(wù)體系、老年照料服務(wù)體系等的概念。

(二)第二階段(2006—2016年)：明確建設(shè)“居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”三位一體的服務(wù)體系

這一時期，逐漸將服務(wù)體系從“為老社會服務(wù)體系”“老年人社會福利服務(wù)體系”等明確為“養(yǎng)老服務(wù)體系”，并且重點關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能，將養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)表述為建設(shè)“居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”三位一體發(fā)揮不同功能的體系，但是對于三者的功能，也存在一個逐漸深化認(rèn)識的過程，特別是對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老功能的認(rèn)識經(jīng)歷了補(bǔ)充—支撐—補(bǔ)充的變化過程。

在“十一五”時期，已經(jīng)明確了養(yǎng)老服務(wù)體系是“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”。2006年2月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見》中明確提出“發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)要按照政策引導(dǎo)、政府扶持、社會興辦、市場推動的原則，逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的服務(wù)體系”。從公開文件來看，這是較早明確闡述“居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”三位一體養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的政策文件。2006年8月國務(wù)院印發(fā)的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》，強(qiáng)調(diào)了“加快建立以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的老年人社會福利服務(wù)體系”，主要從社會福利的角度強(qiáng)調(diào)了要建成“居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”三位一體養(yǎng)老服務(wù)體系。2006年12月國務(wù)院新聞辦公室發(fā)布的《中國老齡事業(yè)的發(fā)展》白皮書明確提出“初步形成以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的為老社會服務(wù)體系”。

在“十二五”時期，對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的功能表述略有變化，從“以機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”改為了“以機(jī)構(gòu)為支撐”。2011年9月國務(wù)院發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”。2011年12月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了專門的《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》，仍然沿用“十二五”規(guī)劃的表述，強(qiáng)調(diào)“社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”。2013年9月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》指出，“到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系”。總之，“建立居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”成為“十二五”時期養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)表述。

在制定“十三五”規(guī)劃的過程中，社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)改變了“以機(jī)構(gòu)為支撐”的提法，又回歸到了以前的“以機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”表述。2015年11月的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》(后文簡稱《建議》)提出“建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”，其后，根據(jù)《建議》制定的《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》沿用了這一表述。

(三)第三階段(2016—2019年)：將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)

這一時期，針對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的痛點——醫(yī)養(yǎng)分離的問題，在原有的“居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”三位一體的基礎(chǔ)上，增加了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的要求，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)目標(biāo)之內(nèi)。

2016年5月中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時，習(xí)近平強(qiáng)調(diào)，“要積極發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)制度、標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施、人才隊伍建設(shè)，構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，更好滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求”。這是第一次將養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)概括為“構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。此后，這一時期出臺的養(yǎng)老相關(guān)文件均按此來表述社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)。2017年國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》將“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系更加健全”列為“十三五”時期老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)的主要發(fā)展目標(biāo)之一。

(四)第四階段(2019年—至今)：強(qiáng)調(diào)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)性和康養(yǎng)結(jié)合

這一時期，政策最顯著的變化有兩個：一是強(qiáng)調(diào)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)性；二是關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的表述中在保留醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的前提下，增加了康養(yǎng)結(jié)合，變成“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”。

2019年10月黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》明確提出“積極應(yīng)對人口老齡化，加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，首次將養(yǎng)老服務(wù)體系表述為“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”。2020年10月黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》再次強(qiáng)調(diào)“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。2021年3月《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》仍然沿用了這一表述。

二、理解社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的三個視角

社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的變化反映了相關(guān)政策制定者對養(yǎng)老服務(wù)體系的認(rèn)識不斷深入和建設(shè)目標(biāo)的不斷明確。對社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的發(fā)展變化，可以從以下三個視角來理解。

(一)從系統(tǒng)的視角來理解，構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的關(guān)鍵是明確內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能關(guān)系

從系統(tǒng)的視角，可以將養(yǎng)老服務(wù)體系視為若干部分或要素組成的一個大系統(tǒng)，這些部分或要素各具功能、相互聯(lián)系、彼此協(xié)調(diào)，最終組合成一個整體，共同實現(xiàn)為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)。因此，回顧養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的發(fā)展歷程，最核心的內(nèi)容始終圍繞在明確養(yǎng)老服務(wù)體系包括哪些基本組成部分及這些部分承擔(dān)怎樣的角色和功能上。

在社會養(yǎng)老服務(wù)體系中，家庭、社區(qū)和機(jī)構(gòu)是三個核心的角色，因此服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)往往也主要圍繞這三者的關(guān)系來論述。在這三者之中，家庭的角色是最為明確的，表述也是變化最小的，概括起來就是“居家(養(yǎng)老)為基礎(chǔ)”。在養(yǎng)老服務(wù)體系中強(qiáng)調(diào)“居家”，主要是與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老相區(qū)分。家庭養(yǎng)老既包含了空間上的“居家”狀態(tài)，也意味著主要養(yǎng)老服務(wù)來自于家庭成員；而居家養(yǎng)老則只是強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老的一種空間狀態(tài)，養(yǎng)老服務(wù)可以來自于家庭成員，也可能來源于社會服務(wù)?！熬蛹?養(yǎng)老)為基礎(chǔ)”可以從兩個層面來理解：一是居家養(yǎng)老是最主要的養(yǎng)老形態(tài)，即大多數(shù)老年人均是居家養(yǎng)老，從各地提出建設(shè)“9073”“9064”(1)“9073”即2005年上海提出的養(yǎng)老配置模式：90%的老人居家養(yǎng)老、7%的社區(qū)養(yǎng)老、3%的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；北京提出“9064”。等養(yǎng)老服務(wù)格局即可知，即便是實現(xiàn)建設(shè)目標(biāo)，也至少有90%的老年人是居家養(yǎng)老。二是居家養(yǎng)老也是最基本的養(yǎng)老形態(tài)。由于居家是人們自出生而始的一種生活狀態(tài)，進(jìn)入老年時往往也不會刻意改變，因此，養(yǎng)老一般極其自然地從居家養(yǎng)老開始，只有當(dāng)發(fā)生護(hù)理需求或是追求更全面、更高質(zhì)的社會養(yǎng)老服務(wù)時才會逐漸尋求機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

社區(qū)是養(yǎng)老服務(wù)體系中的一個重要角色，但對于社區(qū)角色的認(rèn)識則存在一些模糊不清的地方。在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)中，先后有“社區(qū)服務(wù)為依托”和“社區(qū)為依托”兩種表述，前者由于表達(dá)比較清晰、具體而爭議較少，后者則因為表達(dá)較為簡略而存在不同的理解：一種是延續(xù)原來的具體表述，將“社區(qū)”理解為“社區(qū)服務(wù)”，另一種則是將其理解為與居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相并列的“社區(qū)養(yǎng)老”。實際上，如果仔細(xì)分析就會發(fā)現(xiàn)，將社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并列作為一種養(yǎng)老形態(tài)的說法并不嚴(yán)謹(jǐn)。嚴(yán)格來說，社區(qū)養(yǎng)老并不是一種獨立的養(yǎng)老方式[1]，從居住形態(tài)上劃分，居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是最基礎(chǔ)的兩種養(yǎng)老方式，當(dāng)前被理解為社區(qū)養(yǎng)老的社區(qū)日間照料和短期托養(yǎng)，可以看作是居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老二者的結(jié)合(從某一時點上看，或在居家或在機(jī)構(gòu))。因此，這里將“社區(qū)”理解為“社區(qū)養(yǎng)老”顯然并不合適，理解為“社區(qū)服務(wù)”更為合理。居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用正是依托社區(qū)服務(wù)支持而發(fā)揮出來，正是因為社區(qū)服務(wù)彌補(bǔ)了家庭養(yǎng)老服務(wù)能力的不足，才使居家養(yǎng)老成為可能。否則，居家養(yǎng)老將退變?yōu)閭鹘y(tǒng)的家庭養(yǎng)老，養(yǎng)老質(zhì)量將大打折扣，其社會性也將隨之喪失，也就難以成為社會養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)。

對于機(jī)構(gòu)的角色定位，則經(jīng)歷了“補(bǔ)充—支撐—補(bǔ)充”的變化。顯然，補(bǔ)充作用和支撐作用的分量并不相同，補(bǔ)充意味著其存在與否可能影響體系的優(yōu)劣，但不影響體系的運轉(zhuǎn)；支撐意味著其存在與否將影響體系的存廢和功效的發(fā)揮。實際上，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的功能有兩類：一類屬于滿足剛性需求，這類人主要是需要專業(yè)化的護(hù)理，居家難以解決，必須借助專業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；另一類是滿足改善性需求，這類人具備居家養(yǎng)老的條件，但是為了追求更高養(yǎng)老生活質(zhì)量、獲得更好的養(yǎng)老服務(wù)而選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。對于第一類需求而言，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)揮著支撐作用；對于第二類需求而言，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)揮著補(bǔ)充作用。正因為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老功能存在此種分化，因此，簡單概括機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的作用并不容易。養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)表述的變化反映了社會對此問題的不同認(rèn)識。

作為一個系統(tǒng)，僅僅明確內(nèi)部結(jié)構(gòu)、功能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，各部分之間各司其職、彼此協(xié)調(diào)，才是體系得以流暢運轉(zhuǎn)、功能得以充分發(fā)揮的關(guān)鍵。因此，從黨的十九屆四中全會開始，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)更強(qiáng)調(diào)了居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)以及三者共同組成一個系統(tǒng)的屬性。

(二)從發(fā)展的視角來理解，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是一個長期漸進(jìn)的過程

從發(fā)展的視角，可以將養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)視為一個不斷完善、逐漸實現(xiàn)建設(shè)目標(biāo)的長期過程。在此過程中，目標(biāo)的設(shè)立和調(diào)整是指引養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要推動因素。回顧中國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的發(fā)展歷程，可以發(fā)現(xiàn)以下幾個特點。

一是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)具有長期性，即在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)過程中，建設(shè)目標(biāo)長期存在，貫穿始終。這里包含了兩層含義：第一層含義是實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)是個長期過程，不可能一蹴而就，這反映了實現(xiàn)建設(shè)目標(biāo)具有長期艱巨性；第二層含義是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)一旦確定，就必須長期堅持，不可朝令夕改、半途而廢，這反映了實現(xiàn)目標(biāo)必須持久努力。中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)過數(shù)十年努力仍沒有實現(xiàn)建設(shè)目標(biāo)，就反映了其長期性和艱巨性，而長期以來不斷推動養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)向著目標(biāo)前進(jìn)則體現(xiàn)了這種持久努力。

二是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)具有動態(tài)性，即在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)過程中，建設(shè)目標(biāo)會隨著實踐的豐富和認(rèn)識的深化而不斷調(diào)整和完善。中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)四個階段的目標(biāo)變化，正是反映了這樣一個動態(tài)過程。就養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)構(gòu)功能而言，四個階段對家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三者的角色及相互關(guān)系認(rèn)識和表述都出現(xiàn)了不同程度的調(diào)整。從發(fā)展的觀點來看，這種調(diào)整和完善并未終結(jié)，還會隨著實踐和認(rèn)識的發(fā)展而持續(xù)。

三是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)具有連續(xù)性，即無論目標(biāo)如何調(diào)整和完善，都具有一以貫之的目標(biāo)內(nèi)核。分析中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的發(fā)展歷程，盡管目標(biāo)在不斷調(diào)整和完善，但其核心要旨始終沒有變化，即建立一個結(jié)構(gòu)功能合理、能夠滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的體系。隨著認(rèn)識的深入和現(xiàn)實的變化，社會對結(jié)構(gòu)功能合理的理解會有所不同，滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的標(biāo)準(zhǔn)和條件也會產(chǎn)生變化，但建設(shè)服務(wù)體系、實現(xiàn)上述目標(biāo)的基本追求貫穿始終。

四是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)具有階段性，即在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的各個階段，往往會有一些階段性目標(biāo)，存在不同的側(cè)重點。顯然，在中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)過程中，這一特點十分明顯。第一階段，重點在于提出建設(shè)服務(wù)體系的目標(biāo)，明確這一服務(wù)體系大體上應(yīng)該涵蓋哪些內(nèi)容，但對建設(shè)怎樣的服務(wù)體系還沒有形成明確的系統(tǒng)性認(rèn)識；第二階段，重點在于明確養(yǎng)老服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)功能；第三階段，則是在明確結(jié)構(gòu)功能的基礎(chǔ)上，重點提出養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題；第四階段，則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)不同要素之間相互協(xié)調(diào)和相互結(jié)合的重要性問題。這四個階段，建設(shè)目標(biāo)存在繼承和發(fā)展的關(guān)系，后一個階段的目標(biāo)是在前一個階段目標(biāo)的基礎(chǔ)上總結(jié)提升的結(jié)果。

(三)從矛盾的視角來理解，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)必須堅持問題導(dǎo)向，抓住重難點問題

從矛盾的視角看，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)就是要解決老年人不斷增長的養(yǎng)老服務(wù)需要與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾。由于老年人的養(yǎng)老服務(wù)需要和養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的不平衡不充分狀態(tài)是動態(tài)的變化過程，因此二者之間的矛盾也不斷發(fā)展變化，表現(xiàn)為不同形式、不同程度的問題，這就要求養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)必須堅持問題導(dǎo)向，抓住重點難點問題，著力推動問題的解決，以化解二者之間的矛盾。這種問題導(dǎo)向，在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)中，主要表現(xiàn)為以下三個方面。

一是對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老功能的強(qiáng)調(diào)，實際上是要解決機(jī)構(gòu)養(yǎng)老功能不足的問題。中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系是在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和兜底保障(針對“三無”“五?！崩先?的基礎(chǔ)上提出和起步的。建設(shè)初期老年人大多有多個子女，家庭養(yǎng)老服務(wù)供給仍然延續(xù)傳統(tǒng)的功能，首先突顯出來的是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能力的不足，政策首要的目標(biāo)是補(bǔ)足這塊短板，因此在黨的十八大以前，政策的著力點主要在發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，政府出臺降稅費、發(fā)補(bǔ)貼等各類支持措施，并開展了一系列的改革，推動養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。盡管在建設(shè)目標(biāo)上，機(jī)構(gòu)的角色定位經(jīng)歷了“補(bǔ)充—支撐—補(bǔ)充”的變化，但使其充分發(fā)揮功能始終是建設(shè)目標(biāo)的重要內(nèi)容，在政策上也始終將彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能力的不足作為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重點問題。

二是對社區(qū)功能的強(qiáng)調(diào)，主要是要解決社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)嚴(yán)重缺乏的問題。如果說機(jī)構(gòu)養(yǎng)老還有少量以福利性機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的話，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)則基本上是經(jīng)歷一個從無到有的過程。隨著人口老齡化的發(fā)展，特別是高齡化和少子化的發(fā)展，加之人口流動導(dǎo)致代際分離更為普遍，家庭養(yǎng)老服務(wù)能力嚴(yán)重下滑，居家養(yǎng)老也必須依賴于大量社會服務(wù)才能維持較好的養(yǎng)老質(zhì)量，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力不足成為制約養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵問題。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不僅關(guān)系居家養(yǎng)老基礎(chǔ)作用的發(fā)揮，同時也影響著人們對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求和選擇。因此，如何發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的依托作用也成為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)面臨的重點問題。在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)中，長期強(qiáng)調(diào) “社區(qū)為依托”的重要性，特別是近年來隨著老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求更為迫切，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展也得到了前所未有的重視。黨的十八大以來，中央不僅提出了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的具體目標(biāo)和系列支持政策，還進(jìn)行了幾批試點，有力推動了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。

三是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的強(qiáng)調(diào)，主要是解決因醫(yī)養(yǎng)分離而影響?zhàn)B老質(zhì)量的問題。在老年階段，隨著生理機(jī)能的老化和慢性病的增多，老年人對醫(yī)療服務(wù)的依賴程度也顯著提高，對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合有迫切的需求。然而，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體不足和配置失衡，看病難問題在社會上普遍存在。對老年人而言，醫(yī)療需求更為迫切，使用醫(yī)療服務(wù)更為頻繁，看病難問題更為突出。從現(xiàn)實來看，養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)分屬不同的部門管理，各有不同的服務(wù)體系，存在嚴(yán)重的部門和條塊分割，也沒有針對老年人建立特別的合作機(jī)制，因而形成實質(zhì)上的醫(yī)養(yǎng)分離狀態(tài)，嚴(yán)重影響老年人的養(yǎng)老質(zhì)量。正是因為認(rèn)識到存在這樣的問題，所以才在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)中明確提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的要求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的提出，是供需雙側(cè)推動的結(jié)果，既有需求側(cè)的需要，也有供給側(cè)的“痛點”[2]。黨的十八大以來，相關(guān)部門對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行了系統(tǒng)的制度設(shè)計，簡化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)登記審批程序，開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點以探索相關(guān)經(jīng)驗。

三、康養(yǎng)結(jié)合：養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的新階段

2019年黨的十九屆四中全會提出“積極應(yīng)對人口老齡化，加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，這是表述建設(shè)怎樣的養(yǎng)老服務(wù)體系時首次將康養(yǎng)結(jié)合納入進(jìn)來，這一變化標(biāo)志著中國社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入新階段。這里說進(jìn)入新階段不僅僅是因為表述的新變化，更重要的是因為“康養(yǎng)結(jié)合”納入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)，反映了養(yǎng)老需求發(fā)展新變化，賦予了養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)新內(nèi)涵，同時也對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提出了新要求?？叼B(yǎng)結(jié)合新階段強(qiáng)調(diào)了養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性，聚焦了養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展新問題，是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的新發(fā)展。

(一)康養(yǎng)結(jié)合反映了養(yǎng)老需求發(fā)展新變化

社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)從根本上來說是由養(yǎng)老需求來推動的。隨著人口老齡化的不斷發(fā)展和社會經(jīng)濟(jì)進(jìn)步，養(yǎng)老服務(wù)需求快速增長，不僅表現(xiàn)為量的擴(kuò)張，而且表現(xiàn)為質(zhì)的升級，不斷對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提出新要求，推動著養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)向高水平發(fā)展。近年來，老年人的健康關(guān)注度和健康服務(wù)需求明顯上升，成為養(yǎng)老服務(wù)需求升級的重要表現(xiàn)。健康服務(wù)需求上升主要有以下三個方面的原因。

一是人口老齡化不斷發(fā)展。中國老年人口規(guī)模不斷擴(kuò)大，即便不發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變化，僅僅因為規(guī)模擴(kuò)大就會導(dǎo)致健康服務(wù)需求快速增長。根據(jù)2020年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國60歲及以上人口為26402萬人，占18.70%，其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%(2)第七次全國人口普查公報(第五號)，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817181.html.，與2010年普查時相比，60歲及以上老年人口增加了近9000萬人，65歲及以上老年人口增加了近7000萬人。僅僅因為規(guī)模效應(yīng)，60歲及以上老年人口的健康服務(wù)需求就會提升48.6%，65歲及以上老年人口的健康服務(wù)需求就會增長60.4%。

二是在人口老齡化過程中呈現(xiàn)明顯的高齡化。高齡老年人口增速快于全體老年人口增速，會帶來明顯的結(jié)構(gòu)效應(yīng)。這是因為健康服務(wù)需求在各年齡并非均勻分布，很多疾病和健康狀況表現(xiàn)出隨年齡而變化的趨勢。研究顯示，常見慢性病患病率隨著年齡的增長而增加[3]。老年人口中不能自理的比例隨年齡增長而逐步提高，無論是男性還是女性，都呈現(xiàn)出隨年齡增長不能自理的比例逐漸提高的趨勢，特別是80～90 歲之間是老年人口不能自理比例提高最快的時期[4]。因此，高齡化的結(jié)果就會帶來老年健康服務(wù)增速加快。2020年第七次人口普查結(jié)果顯示，80歲及以上人口有3580萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.54%，比2010年增加了1485萬人，比重提高了0.98個百分點；80歲以上人口占60歲及以上老年人口的比重為13.56%，比2010年上升了1.74個百分點，高齡化趨勢明顯。

三是人們健康意識的提升和收入水平的提高，也會帶動老年健康服務(wù)需求增長，形成明顯的乘數(shù)效應(yīng)。近年來，中國居民健康意識明顯提升，特別是新冠肺炎疫情更是對居民健康意識產(chǎn)生了直接的沖擊。相關(guān)調(diào)查顯示，新冠肺炎疫情的發(fā)生提高了全民大健康意識，93%的人認(rèn)為身體健康是“人生中最重要的事”，74%的人因疫情改變生命觀(3)《2021國民健康洞察報告》出爐：74%的人因疫情改變生命觀，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1689931851564072892&wfr=spider&for=pc.。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，居民收入提高也會對健康服務(wù)需求產(chǎn)生直接影響。收入水平提高將有利于健康服務(wù)需求的滿足，同時也將進(jìn)一步激發(fā)潛在健康服務(wù)需求，研究顯示，收入增長將明顯刺激居民醫(yī)療消費支出增長[5][6]。近年來，隨著居民收入的提升，老年人均收入水平也出現(xiàn)了明顯增長[7]，也必然帶動老年健康服務(wù)需求的增長。

為了適應(yīng)健康意識提升和老年健康服務(wù)需求增長的要求，必須從政策層面進(jìn)行回應(yīng)。從實踐來看，首先從政策層面提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，著重解決老年人看病難的問題，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更側(cè)重于老年人生病之后如何得到及時有效治療。這一問題導(dǎo)向的思路，雖然有利于在短期內(nèi)抓住關(guān)鍵問題，重點發(fā)力，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合顯然不足以覆蓋老年健康服務(wù)需求的全部內(nèi)容，必須從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合走向康養(yǎng)結(jié)合。因此，康養(yǎng)結(jié)合實際上是適應(yīng)老年健康服務(wù)快速增長而提出的，反映了養(yǎng)老需求的新變化。

(二)康養(yǎng)結(jié)合賦予養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)新內(nèi)涵

“康養(yǎng)結(jié)合”與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”雖然只有一字之差，但內(nèi)涵更為豐富?？叼B(yǎng)結(jié)合不僅可以理解為在手段層面的健康服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，還可以理解為目的層面的健康和養(yǎng)老的結(jié)合，即實現(xiàn)健康和養(yǎng)老雙重目標(biāo)。由此可見，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到康養(yǎng)結(jié)合拓展了養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)過程中橫向結(jié)合的范圍和深度，具有更豐富的內(nèi)涵，更符合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的客觀需要。

由于健康與養(yǎng)老的結(jié)合還可以從目標(biāo)層面進(jìn)行理解，康養(yǎng)結(jié)合納入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)就使養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)具有更明確的健康老齡化指向。世界衛(wèi)生組織將健康老齡化定義為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程[8]，其中，功能發(fā)揮是指使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關(guān)因素?？叼B(yǎng)結(jié)合與健康老齡化關(guān)系密切，可以說，康養(yǎng)結(jié)合是實現(xiàn)健康老齡化的客觀要求和現(xiàn)實路徑。只有實現(xiàn)了康養(yǎng)結(jié)合，改善養(yǎng)老服務(wù)和健康服務(wù)的協(xié)調(diào)和配合狀況，提高老年人獲取健康服務(wù)的能力和便利性，才能使處于服務(wù)體系之中的老年人能夠?qū)崿F(xiàn)健康老齡化，否則，健康老齡化將會僅僅停留在理念上。

養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)明確了健康老齡化的目標(biāo)指向，將有利于進(jìn)一步指導(dǎo)具體的建設(shè)行動。健康老齡化干預(yù)措施的共同目標(biāo)在于改善功能發(fā)揮[8]。這對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的啟示是，應(yīng)把老年人的功能維護(hù)和發(fā)揮作為重點，通過康養(yǎng)結(jié)合增強(qiáng)和維護(hù)老年人健康狀況和自理能力，使老年人的自我養(yǎng)老能力盡可能地得到延續(xù)；對于健康狀況和自理能力受損的老年人，則需要通過治療、康復(fù)和照護(hù)服務(wù)等促進(jìn)其功能恢復(fù)，盡可能促進(jìn)功能發(fā)揮，并由針對性地創(chuàng)造有利于功能發(fā)揮的社會環(huán)境，提高其養(yǎng)老生活質(zhì)量。

近年來，健康老齡化理念已經(jīng)開始在老年健康相關(guān)文件中得以體現(xiàn)。2017年國家衛(wèi)生計劃生育委員會等十三部門專門制定了《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，明確提出了積極應(yīng)對人口老齡化、實現(xiàn)健康老齡化的目標(biāo)，對“十三五”期間老年健康工作進(jìn)行了具體的部署。2019年10月，國家衛(wèi)生健康委員會等八部門發(fā)布了《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》，也提出要努力提高老年人健康水平，實現(xiàn)健康老齡化，建設(shè)健康中國。十九屆四中全會在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)中加入“康養(yǎng)結(jié)合”，實際上也是健康老齡化理念從老年健康服務(wù)體系逐漸拓展到養(yǎng)老服務(wù)體系的一種體現(xiàn)，是反映養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入新階段的一個重要表征。

(三)康養(yǎng)結(jié)合提出了養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)新要求

康養(yǎng)結(jié)合是在黨的十九屆四中全會首次被納入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的，十九屆五中全會再次強(qiáng)調(diào)。兩次全會均是著眼長遠(yuǎn)，為中國中長期發(fā)展謀篇布局的重要會議。前者對推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題進(jìn)行了部署，后者規(guī)劃了“十四五”和2035年的遠(yuǎn)景目標(biāo)，對中國未來發(fā)展都將產(chǎn)生重大影響。兩次重要會議將康養(yǎng)結(jié)合納入養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，實質(zhì)上是對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提出了新要求。

康養(yǎng)結(jié)合對養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)部提出了高質(zhì)量發(fā)展的要求。十九屆五中全會強(qiáng)調(diào)要“以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題”，明確了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展要圍繞推動高質(zhì)量發(fā)展來展開。推動養(yǎng)老服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展，必須實現(xiàn)兩個升級：一是建設(shè)方式的升級，要在問題導(dǎo)向基礎(chǔ)上引入目標(biāo)導(dǎo)向，為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供明確的目標(biāo)指引?？叼B(yǎng)結(jié)合通過將健康老齡化內(nèi)化為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)，強(qiáng)化了目標(biāo)導(dǎo)向功能，提出了建設(shè)方式升級的要求。二是建設(shè)內(nèi)容的升級，要從保障基本服務(wù)需求逐漸轉(zhuǎn)向滿足老年人追求更高健康水平、更高養(yǎng)老生活質(zhì)量的美好生活需要?？叼B(yǎng)結(jié)合通過養(yǎng)老服務(wù)和健康服務(wù)兩個體系的聯(lián)動，實際上反映了建設(shè)內(nèi)容升級的具體要求，那就是要讓兩個體系相互促進(jìn)、相互協(xié)調(diào)，盡快彌補(bǔ)其發(fā)展不足，共同推動養(yǎng)老服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展。針對老年健康服務(wù)的嚴(yán)重短板，要根據(jù)老年人健康軌跡和需求變化，建設(shè)包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)等內(nèi)容的老年健康服務(wù)體系，使之成為養(yǎng)老服務(wù)體系的一個有機(jī)組成部分，最終通過康養(yǎng)結(jié)合使養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容更加多樣、質(zhì)量更有保障，健康服務(wù)供給更加充分、使用更加便利，使養(yǎng)老服務(wù)體系成為對老年人尊嚴(yán)、權(quán)利和生活質(zhì)量的重要保障。

對養(yǎng)老服務(wù)體系外部而言，康養(yǎng)結(jié)合提出了與公共衛(wèi)生服務(wù)體系實現(xiàn)更高水平結(jié)合的要求。實現(xiàn)健康老齡化需要發(fā)展以老年人為中心的綜合性“醫(yī)療、照護(hù)與環(huán)境”公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為老年人提供生命歷程中所需的各項健康支持，最終不僅改善老年人的身體健康，也促進(jìn)老年人的能力發(fā)揮。通過“醫(yī)療、照護(hù)與環(huán)境”相結(jié)合的公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，應(yīng)達(dá)到滿足老年人的多層次健康需求、保障老年人的長期照護(hù)權(quán)利和建設(shè)老年友好社會三重政策目標(biāo)[9]。因此，力圖實現(xiàn)健康老齡化的康養(yǎng)結(jié)合，不僅意味著養(yǎng)老服務(wù)體系需要適應(yīng)老年人的需求變化而大力推進(jìn)，同時意味著公共衛(wèi)生服務(wù)體系也需要面向健康老齡化的目標(biāo)做出相應(yīng)的改革，還意味著養(yǎng)老服務(wù)體系與公共衛(wèi)生服務(wù)體系更深層次、更高水平的結(jié)合。

整體而言，康養(yǎng)結(jié)合提出了落實新發(fā)展理念的要求。黨的十九大報告指出，發(fā)展是解決我國一切問題的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，發(fā)展必須是科學(xué)發(fā)展，必須堅定不移貫徹創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念。習(xí)近平總書記指出，要從根本宗旨、問題導(dǎo)向和憂患意識等三個方面把握新發(fā)展理念(4)習(xí)近平：全黨必須完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1689719969907043017&wfr=spider&for=pc.?？叼B(yǎng)結(jié)合實際上是從人民的養(yǎng)老需求出發(fā)，體現(xiàn)了以人民為中心的根本宗旨；康養(yǎng)結(jié)合具體指向了老年健康服務(wù)發(fā)展滯后、與養(yǎng)老服務(wù)脫節(jié)的問題，體現(xiàn)了問題導(dǎo)向；康養(yǎng)結(jié)合在中國進(jìn)入中度老齡化社會之前提出，面向2035甚至更遠(yuǎn)時期，充分考慮了養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的艱巨任務(wù)，具有深深的憂患意識。落實新發(fā)展理念，要推動養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放和共享發(fā)展，以創(chuàng)新發(fā)展作為推動養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的驅(qū)動力，以協(xié)調(diào)發(fā)展優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)部功能結(jié)構(gòu)和外部條件，以綠色發(fā)展降低養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的資源環(huán)境代價，以開放發(fā)展整合更多養(yǎng)老服務(wù)資源，以共享發(fā)展推動養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)成果更加公平地惠及全體老年人。

(四)康養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的新發(fā)展

從系統(tǒng)視角來看，康養(yǎng)結(jié)合新階段強(qiáng)調(diào)了養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能的協(xié)調(diào)性。這一階段的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)強(qiáng)調(diào)“居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)”，基本含義是要在繼續(xù)鞏固居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)三者功能的基礎(chǔ)上，促進(jìn)三者之間的協(xié)調(diào)與配合。從理論上講，三者需要結(jié)合為有機(jī)統(tǒng)一的整體，老年人可以從這樣一個服務(wù)體系之中獲取多樣化的養(yǎng)老服務(wù)。簡單來講，就是居家養(yǎng)老要發(fā)揮基礎(chǔ)作用，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的有力幫助下，成為絕大多數(shù)老年人的首選養(yǎng)老方式；當(dāng)老年人需求升級、需要更為專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)特別是護(hù)理服務(wù)時，專業(yè)機(jī)構(gòu)將及時跟進(jìn)，實現(xiàn)無縫銜接，確保老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求得到滿足?？叼B(yǎng)結(jié)合將滲透養(yǎng)老服務(wù)體系的各個環(huán)節(jié)、各個部分，確保各部分功能更好發(fā)揮，相互之間協(xié)調(diào)更為通暢、運轉(zhuǎn)更為有序。

從發(fā)展視角來看，康養(yǎng)結(jié)合新階段是對前一階段養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)目標(biāo)的繼承和發(fā)展。在新階段的建設(shè)目標(biāo)中，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這是對前一階段目標(biāo)的繼承。具體來看，內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能關(guān)系的優(yōu)化是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的長期任務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍然是現(xiàn)階段面臨的重要課題，必須繼續(xù)堅持。加入了康養(yǎng)結(jié)合來反映新需求、賦予新內(nèi)涵、提出新要求，是對前一階段目標(biāo)的新發(fā)展。繼承是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)長期性和連續(xù)性的表現(xiàn)，而發(fā)展則是養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)動態(tài)性和階段性的表現(xiàn)。

從矛盾視角來看，康養(yǎng)結(jié)合新階段關(guān)注了養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的新問題。在近年來大力推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大背景下，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的醫(yī)養(yǎng)分離問題得到了一定程度的改觀，但是由于“醫(yī)”更為強(qiáng)調(diào)疾病治療，而忽視前期疾病預(yù)防和健康過程管理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還不足以滿足老年人的全部健康服務(wù)需求，也無法實現(xiàn)健康老齡化的目標(biāo)。因此，養(yǎng)老服務(wù)體系中需要解決的重點問題也不再僅僅是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題，而是升級到如何從全生命周期角度、全過程管理角度關(guān)注老年人養(yǎng)老過程中的健康維護(hù)、健康管理問題。從當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實際情況看，要解決這一問題仍然存在著從觀念、資源到機(jī)制等多方面制約，需要在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)過程中更為重視、大力解決。康養(yǎng)結(jié)合正是基于這樣的問題導(dǎo)向而提出，反映了社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)主要問題的變化和發(fā)展。

四、“康養(yǎng)結(jié)合”新階段的政策啟示

(一)提高戰(zhàn)略定位，從戰(zhàn)略高度認(rèn)識和謀劃康養(yǎng)結(jié)合問題

康養(yǎng)結(jié)合是當(dāng)前實施的健康中國戰(zhàn)略和積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的交會點，具有十分重要的戰(zhàn)略地位?？叼B(yǎng)結(jié)合推進(jìn)的好壞直接關(guān)系兩大戰(zhàn)略的成敗，要將康養(yǎng)結(jié)合作為實施兩大戰(zhàn)略的重要抓手，作為促進(jìn)兩大戰(zhàn)略聯(lián)動的重要紐帶。謀劃和推進(jìn)康養(yǎng)結(jié)合，不應(yīng)僅僅停留在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)層面，而是要提高到實施健康中國戰(zhàn)略和積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的高度，將康養(yǎng)結(jié)合貫穿到兩大戰(zhàn)略的各項相關(guān)政策行動中去。要認(rèn)識到，康養(yǎng)結(jié)合雖然是對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的新要求，但絕不是可有可無、錦上添花，而是對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的本質(zhì)要求，是養(yǎng)老服務(wù)體系得以適應(yīng)養(yǎng)老需求變化的根本原因，是養(yǎng)老服務(wù)體系得以實現(xiàn)健康老齡化目標(biāo)的根本保障，要把康養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重中之重。要認(rèn)識到，康養(yǎng)結(jié)合不僅僅是手段的結(jié)合，也是目的的結(jié)合，要把康養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要目的，而不僅僅是促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)水平的手段。在相關(guān)政策制定過程中，要把康養(yǎng)結(jié)合作為重要的政策目標(biāo)，要以是否有利于康養(yǎng)結(jié)合作為判斷政策可行性和有效性的重要依據(jù)。具體操作上，可將養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的康養(yǎng)結(jié)合目標(biāo)細(xì)化為具體的指標(biāo)，分別納入落實積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略和健康中國戰(zhàn)略的相關(guān)規(guī)劃中，作為實施兩大戰(zhàn)略的標(biāo)志性指標(biāo)，并加強(qiáng)規(guī)劃實施進(jìn)展的監(jiān)督和評估，確?？叼B(yǎng)結(jié)合得到實質(zhì)性推進(jìn)。

(二)以需求管理為基礎(chǔ)，建立養(yǎng)老和健康需求監(jiān)測機(jī)制

養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)是滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，因此有必要引入需求管理。通過需求管理過程，可以準(zhǔn)確了解不同老年人的養(yǎng)老需求，并根據(jù)其特點提供個性化的養(yǎng)老服務(wù)。制定促進(jìn)健康老齡化的政策時，應(yīng)該積極努力更深入地理解老年人多樣性的需要[8]。在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)入新階段以后，由于需求升級，養(yǎng)老服務(wù)需求的個性化特征更為突出。為了實現(xiàn)康養(yǎng)結(jié)合，加強(qiáng)需求管理更為重要。需求管理需要建立起相應(yīng)的需求識別、需求評估、需求變化跟蹤等一系列機(jī)制，應(yīng)充分發(fā)揮現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)中心等基層機(jī)構(gòu)的作用，將其作為需求信息收集和跟蹤的重要窗口，再引入相應(yīng)的需求評估和信息整合機(jī)制，建立老年人健康狀況和養(yǎng)老需求信息收集和監(jiān)測體系，并以此為基礎(chǔ)，實現(xiàn)健康和養(yǎng)老服務(wù)資源配置的科學(xué)化，提高康養(yǎng)資源匹配度和資源配置效率。建議依托社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)康養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，在履行基本的公共衛(wèi)生職能之外，賦予這些機(jī)構(gòu)以健康、養(yǎng)老信息收集和管理職能，負(fù)責(zé)本社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的養(yǎng)老和健康需求監(jiān)測、管理工作，打造全覆蓋的健康和養(yǎng)老信息監(jiān)測、管理體系。

(三)推動供給側(cè)改革，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系和健康服務(wù)體系聯(lián)動與融合

養(yǎng)老服務(wù)供給仍然存在總量不足和結(jié)構(gòu)失衡的問題，成為制約養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵，進(jìn)行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是解決這一問題的必然要求。從康養(yǎng)結(jié)合的角度來考慮，供給側(cè)的問題既表現(xiàn)為養(yǎng)老服務(wù)和健康服務(wù)各自的總量不足和內(nèi)部結(jié)構(gòu)失衡的問題，同時還表現(xiàn)為康養(yǎng)分離的問題。推動供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，對養(yǎng)老服務(wù)體系而言，重點在于通過充分調(diào)動社會各方積極性，實現(xiàn)供給主體多元化；充分發(fā)揮市場作用，實現(xiàn)供給機(jī)制市場化；大力發(fā)展社區(qū)服務(wù)，實現(xiàn)供給方式便利化；創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)技術(shù)，實現(xiàn)供給手段多樣化；調(diào)整養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能，實現(xiàn)供給內(nèi)容專業(yè)化[10]。對于公共衛(wèi)生服務(wù)體系而言，則應(yīng)該從以治療為中心轉(zhuǎn)向以老年人為中心的綜合性衛(wèi)生保健服務(wù)，建設(shè)關(guān)愛老年人的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，確保醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的可及性等[8]，并以此為基礎(chǔ)，建立服務(wù)內(nèi)容涵蓋健康變化全過程的老年健康服務(wù)體系，為老年人提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)等健康服務(wù)。對康養(yǎng)分離問題，要以需求為導(dǎo)向，通過整合養(yǎng)老服務(wù)和健康服務(wù)資源，優(yōu)化服務(wù)供給機(jī)制，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)體系和健康服務(wù)體系的聯(lián)動與深度融合。當(dāng)前，應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，特別是要盡快推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能轉(zhuǎn)變和能力建設(shè)，在繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合解決老年人就醫(yī)難問題的基礎(chǔ)上，重點加強(qiáng)健康變化過程前后兩端的資源配置和能力建設(shè)。前端聚焦健康教育和預(yù)防保健，利用老年教育、社區(qū)活動、新媒體等平臺加強(qiáng)健康知識傳播和意識提升；后端聚焦長期護(hù)理和安寧療護(hù)，一方面加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置和能力培養(yǎng)，另一方面鼓勵社會力量積極參與發(fā)展相關(guān)機(jī)構(gòu)。

(四)盡快出臺長期護(hù)理保險制度，促進(jìn)供需雙側(cè)有效匹配

長期照護(hù)需求是老年人重要的養(yǎng)老和健康需求。無論在哪種情況下，為了滿足老齡人口需求、減少對急性衛(wèi)生服務(wù)的不當(dāng)依賴、幫助家庭避免高昂的保健費用，以及解放婦女去承擔(dān)更多社會職能，綜合性的長期照護(hù)系統(tǒng)都是十分必要的[8]。長期護(hù)理保險制度是構(gòu)建長期照護(hù)系統(tǒng)的重要基礎(chǔ)，也是實現(xiàn)供需雙側(cè)有效匹配的重要橋梁，同時它還是康養(yǎng)結(jié)合的重要平臺，應(yīng)該作為新階段的關(guān)鍵政策重點突破。長期護(hù)理保險制度作為一項社會保障制度，可以通過社會共濟(jì)的方式有效降低使用者負(fù)擔(dān)，并通過嚴(yán)格的需求評估制度確定待遇給付，從而可以較為高效地組織需求識別、評估、滿足等整個需求管理過程以及服務(wù)提供、監(jiān)督、反饋等整個服務(wù)供給過程，可有效促進(jìn)供需雙側(cè)有效匹配。當(dāng)前，長期護(hù)理保險制度試點已超過五年，應(yīng)盡快總結(jié)經(jīng)驗，出臺全國性的統(tǒng)一制度。十九屆五中全會提出穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險制度，為體現(xiàn)穩(wěn)步特征，可以先從低水平起步，堅持寬費基、嚴(yán)受益的原則，先把制度建立起來，解決最為急需的失能老人的護(hù)理保障問題，然后再根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件和人口狀況變化進(jìn)行調(diào)整和完善。在具體制度設(shè)計上，建議以基本醫(yī)療保險的參保范圍確定參保對象，建立以參保繳費為主、財政補(bǔ)貼和使用者負(fù)擔(dān)為輔的繳費機(jī)制，在全國范圍實施統(tǒng)一的需求評估制度。