□陽(yáng)義南

一、引言

據(jù)2020年第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，全國(guó)60歲以上人口已有2.64億，占總?cè)丝?8.7%，65歲及以上人口1.91億，占總?cè)丝?3.5%。未來(lái)我國(guó)老年人口將超過(guò)總?cè)丝诘?/3，由此決定了“健康中國(guó)”建設(shè)、全民健康的重點(diǎn)人群是老年人。沒(méi)有“健康老齡化”，就不可能實(shí)現(xiàn)“全民健康”，就不可能有真正的“健康中國(guó)”。為此，2016年的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出要實(shí)現(xiàn)健康老齡化來(lái)應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)。

為實(shí)現(xiàn)健康老齡化，“十三五”規(guī)劃提出“到2020年，居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系更加健全”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將傳統(tǒng)養(yǎng)老與現(xiàn)代醫(yī)療有機(jī)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式[1]。其中，機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分[2]。2020年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、民政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南》將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)定義為兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要為入住機(jī)構(gòu)的老年人提供生活照料、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)、心理精神支持等服務(wù)。目前機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要包括養(yǎng)辦醫(yī)、醫(yī)辦養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)合作三種模式[3]，在實(shí)踐中主要表現(xiàn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、門診部、醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦“養(yǎng)老病床”或老年病科(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心)等方式。

發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)必須面對(duì)“未富先老”的問(wèn)題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付保障體系缺失是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難以持續(xù)發(fā)展的重要掣肘[4]。我國(guó)人均GDP剛突破1萬(wàn)美元，且分配公平性還有待進(jìn)一步提升，收入低于1000美元的人群還不少。高凈值人群養(yǎng)老可自理，“三無(wú)”人員養(yǎng)老由政府兜底保障，但重點(diǎn)難點(diǎn)是大多數(shù)中低收入人群能否“有錢養(yǎng)老”。制度化、有保障、可持續(xù)的籌資問(wèn)題已成為目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)面臨的痛點(diǎn)之一，亟須社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利等經(jīng)濟(jì)保障體系的支持銜接。與此同時(shí)，我國(guó)養(yǎng)老保障制度也不完備，籌資機(jī)制與支付方式過(guò)于單一。此外，還包括如何更好地與服務(wù)相銜接，如何提高資金使用績(jī)效并將其進(jìn)一步完善，等等。

“十四五”期間是我國(guó)由輕度老齡化轉(zhuǎn)向中度老齡化的重要窗口期。如何實(shí)現(xiàn)健康老齡化？很顯然，一要積極發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，二要完善社會(huì)保障體系，并將二者更直接、順暢地銜接起來(lái)，使養(yǎng)老服務(wù)獲得可靠的資金來(lái)源，同時(shí)也促使社會(huì)保障資金真正有效地用于老人享受養(yǎng)老服務(wù)。目前，學(xué)者們研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更偏重于“服務(wù)”視角，更關(guān)注如何提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給水平、可及性、服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題，或單獨(dú)討論老年社會(huì)保障“籌資”制度的改革完善問(wèn)題，而對(duì)社會(huì)保障“籌資”與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“服務(wù)”供給之間的銜接問(wèn)題卻極少關(guān)注。本研究將通過(guò)分析全國(guó)性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以及在廣東省多個(gè)地市的調(diào)查結(jié)果，探尋社會(huì)保障支持銜接機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的“梗阻”、困境，并提出破解的對(duì)策建議。

二、文獻(xiàn)回顧

國(guó)外學(xué)者多使用“長(zhǎng)期照護(hù)”這一概念來(lái)表達(dá)機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合(機(jī)構(gòu)照護(hù))。例如，Wu和Chu分析了1994年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)隨機(jī)抽樣條件下年齡在20～64歲的1556名受訪者數(shù)據(jù)，得出由政府主持的機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)照護(hù)才最符合大眾的長(zhǎng)期照護(hù)要求這一結(jié)論[5]。此外，研究者大多關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障體系和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度等問(wèn)題[6]。Duk通過(guò)對(duì)韓國(guó)國(guó)家政策的解讀，分析了如何引入長(zhǎng)期護(hù)理制度模式，認(rèn)為應(yīng)通過(guò)長(zhǎng)期照護(hù)方面的基礎(chǔ)設(shè)施、保健體系、資金援助等國(guó)家政策的改進(jìn)來(lái)解決當(dāng)前長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)出現(xiàn)的問(wèn)題[7]。目前大多西方國(guó)家擁有健康的保險(xiǎn)系統(tǒng)，Barr肯定了社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)的重要作用[8]。德國(guó)、日本及韓國(guó)等的公共醫(yī)療覆蓋率較高，通過(guò)全國(guó)范圍內(nèi)的長(zhǎng)期照護(hù)的社會(huì)保險(xiǎn)進(jìn)行籌資。這些國(guó)家致力于擴(kuò)大自己的社會(huì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃，以廣覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)作為基礎(chǔ)，在醫(yī)療保險(xiǎn)下的范圍內(nèi)建立了更有針對(duì)性的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)[9]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者較多關(guān)注長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，主要是對(duì)國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市或國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。安平平等比較分析了青島市和南通市實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在模式選擇、籌資原則和服務(wù)供給方面的不同，提出應(yīng)建立獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制[10]。劉曉梅、張昊提出日本和德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的可借鑒經(jīng)驗(yàn)，包括參保對(duì)象劃分清楚、籌資機(jī)制較為完備、照護(hù)等級(jí)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)劃分科學(xué)、照護(hù)服務(wù)提供形式多樣等[11]；日本老年社會(huì)福利法律政策完備[12]；新加坡建立了以政府為主導(dǎo)、市場(chǎng)參與的老年社會(huì)福利制度[13]。

在我國(guó)，機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要包括“養(yǎng)辦醫(yī)、醫(yī)辦養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)合作”[14][15][16][17]。在“養(yǎng)辦醫(yī)”“醫(yī)辦養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)合作”三種機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，現(xiàn)有研究較多關(guān)注“養(yǎng)辦醫(yī)”。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是目前國(guó)家推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主要途徑[18]。醫(yī)養(yǎng)融合是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的新路徑。部分研究關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展困境與策略，主要從服務(wù)供給、人員、體制機(jī)制障礙等多方面進(jìn)行闡述；機(jī)構(gòu)養(yǎng)老存在民營(yíng)養(yǎng)老院享受國(guó)家政策困難、缺乏足夠的床位補(bǔ)貼等問(wèn)題[19]；建議將中小型醫(yī)院機(jī)構(gòu)的資源整合一部分進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[20]。

人口老齡化對(duì)社會(huì)保障制度提出了挑戰(zhàn)?，F(xiàn)行的社會(huì)保障制度尚不完善，社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利和社會(huì)救助都急需改革[21]。蘇曉春、楊志勇認(rèn)為我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)向部分積累制轉(zhuǎn)軌帶來(lái)的成本大，可行的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度還有待進(jìn)一步選擇[22]。關(guān)于是否需要建立單獨(dú)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度，尚有爭(zhēng)論。福利多元主義，市場(chǎng)化和多元化應(yīng)作為養(yǎng)老服務(wù)的改革方向。我國(guó)應(yīng)建立“全覆蓋、多支柱、可持續(xù)”的老年社會(huì)福利制度[23]。我國(guó)人口老齡化造成老年貧困問(wèn)題嚴(yán)重。老年社會(huì)救助資源分配不合理，應(yīng)該根據(jù)老年人的不同需求提供不同的服務(wù)[24]。我國(guó)尚未將老年人這一大群體納入門類并劃為醫(yī)療救助對(duì)象，目前醫(yī)療救助給付內(nèi)容和水平還不能消除慢性病發(fā)病老人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[25]。應(yīng)建立貧困且失能老年人的專項(xiàng)社會(huì)救助制度[25]。

論及社會(huì)保障對(duì)接問(wèn)題，學(xué)界主要關(guān)注的是醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度問(wèn)題。楊貞貞、米紅創(chuàng)新性構(gòu)建了“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥支付與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)籌資模式[26]。有必要盡快完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，切實(shí)打通醫(yī)保與有醫(yī)療資質(zhì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的對(duì)接通道[27]。朱孔來(lái)指出，“養(yǎng)辦醫(yī)”存在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)設(shè)置困難；“醫(yī)保限額”限制性政策束縛了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展；“不能異地就醫(yī)”使得不在同一行政區(qū)域的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入難以合作的困境。由此，朱孔來(lái)提出以下對(duì)策：醫(yī)保定點(diǎn)要向所有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)全覆蓋，新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)一旦驗(yàn)收通過(guò)，要及時(shí)辦理醫(yī)保定點(diǎn)；取消對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)患者住院醫(yī)保的限額管理；通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、醫(yī)保定點(diǎn)和醫(yī)保資金使用多管齊下推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，等等[28]。

綜合國(guó)內(nèi)外研究可知，目前學(xué)者們?cè)谡摷皺C(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境時(shí)，討論更多的是醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)接問(wèn)題但并未詳細(xì)展開(kāi)，而從養(yǎng)老保險(xiǎn)、老年社會(huì)福利和救助等角度論述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)存在的社會(huì)保障支持困境或?qū)Σ叩难芯縿t更為少見(jiàn)。

三、社會(huì)保障銜接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的主要“梗阻”

目前影響老年人機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)購(gòu)買力的因素有哪些？社會(huì)辦醫(yī)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中面臨怎樣的發(fā)展困境，亟須哪些社會(huì)保障支持？不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)享受的社會(huì)保障待遇是否平等？我國(guó)老年人的養(yǎng)老金水平與購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的差距有多大？現(xiàn)有的社會(huì)福利和救助種類、保障范圍和水平是否滿足入住機(jī)構(gòu)老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求？下面筆者將結(jié)合實(shí)證數(shù)據(jù)分析、實(shí)地調(diào)查結(jié)果來(lái)闡釋存在的主要問(wèn)題。

(一)基本養(yǎng)老金收入仍不足以支撐老年人購(gòu)買機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)著力保障失能、半失能等特殊困難老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。與普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)由于服務(wù)專業(yè)化，入住醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用比單純養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高。養(yǎng)老金是老年人的主要收入來(lái)源，雖然我國(guó)企業(yè)退休人員養(yǎng)老金已實(shí)現(xiàn)“16連漲”，但全國(guó)養(yǎng)老金水平總體仍偏低。據(jù)2020年人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，我國(guó)平均每人每月基本養(yǎng)老金待遇為3350元。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，中高端私立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的每月收費(fèi)基本都在3000元以上，需要中高級(jí)特需護(hù)理的費(fèi)用更高。公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)雖收費(fèi)較低，但“一床難求”，且重度失能老人的費(fèi)用也同樣較高。根據(jù)筆者在廣東省佛山、肇慶等地市的走訪調(diào)研情況，入住高端民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用大多數(shù)由子女支付，而入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人自己支付居多。總體上，大多數(shù)老年人的養(yǎng)老金收入并不足以支付加收護(hù)理費(fèi)用的入住機(jī)構(gòu)費(fèi)用，如果沒(méi)有其他養(yǎng)老儲(chǔ)蓄或子女資助則顯然難以為繼。經(jīng)濟(jì)因素已成為老年人能否選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的最重要影響因素[29]。支付能力是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的主要阻礙因素。

此外，代際經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移支出高也削弱了老年人的服務(wù)購(gòu)買能力。根據(jù)CLHLS2018年數(shù)據(jù)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人每月領(lǐng)取的養(yǎng)老金平均為3453.974元。問(wèn)卷還詢問(wèn)老年人“近一年來(lái)，您給子女(包括同住與不同住的所有孫子女及其配偶)提供現(xiàn)金(或?qū)嵨镎酆?多少元？”，其中12.13%的老年人曾向兒子轉(zhuǎn)移現(xiàn)金，平均轉(zhuǎn)移金額為3374.416元；10.92%的老年人曾向女兒轉(zhuǎn)移現(xiàn)金，平均轉(zhuǎn)移金額為2191.31元；26.4%的老年人曾向?qū)O子女轉(zhuǎn)移現(xiàn)金，平均轉(zhuǎn)移金額為1867.08元。代際經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移支出進(jìn)一步削弱了老年人的機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)購(gòu)買能力。

(二)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)、定級(jí)分類、報(bào)銷項(xiàng)目等仍存阻礙或脫節(jié)

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)率低，面臨申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)難、申請(qǐng)時(shí)間太長(zhǎng)、申請(qǐng)流程復(fù)雜、驗(yàn)收環(huán)節(jié)不符實(shí)際等問(wèn)題。截至2019年6月，全國(guó)2400多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，占總數(shù)的63.2%(1)2020年10月22日，廣東省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上披露。(2)國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國(guó)人大三次會(huì)議第8753號(hào)建議的答復(fù)醫(yī)保函〔2020〕101號(hào)。。以廣東省為例，截至2020年9月底，全省共有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)298家，納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)共178家，醫(yī)保定點(diǎn)率為59.73%。其中，廣州市養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)的僅39%，護(hù)理站尚未納入醫(yī)保和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)(3)廣州市政協(xié)社法委的調(diào)研數(shù)據(jù)。。

2.民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以享受與公立機(jī)構(gòu)同等的醫(yī)保政策待遇，包括醫(yī)保定點(diǎn)、總額分配、定級(jí)分類等方面。2019年6月，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)牽頭，聯(lián)合十部委發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見(jiàn)》，支持鼓勵(lì)符合條件的社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)保定點(diǎn)，正式運(yùn)營(yíng)三個(gè)月后，就可以申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，定點(diǎn)評(píng)估完成時(shí)限也不超過(guò)三個(gè)月。然而，據(jù)肇慶市調(diào)查結(jié)果顯示，某民營(yíng)護(hù)理院雖醫(yī)資力量齊備，但2017年運(yùn)營(yíng)至今未能納入醫(yī)保定點(diǎn)。即使成功納入醫(yī)保定點(diǎn)，比公立機(jī)構(gòu)分配到的醫(yī)?？傤~要少很多，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)又是民營(yíng)醫(yī)院的重要收益來(lái)源。57.96%的社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院的總收入中，醫(yī)保收入占比超過(guò)50%(4)數(shù)據(jù)來(lái)源：艾力彼醫(yī)院管理研究中心發(fā)布的《社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院生存與發(fā)展研究》。。此外，評(píng)級(jí)認(rèn)定較低，導(dǎo)致民營(yíng)機(jī)構(gòu)不能享受與公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的醫(yī)保政策待遇。從佛山市調(diào)研結(jié)果看，某護(hù)理院作為當(dāng)?shù)卮笮宛B(yǎng)老院內(nèi)部的護(hù)理機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障部門將其定級(jí)為一級(jí)二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，認(rèn)定的級(jí)別低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(一級(jí)一類醫(yī)療機(jī)構(gòu))，導(dǎo)致起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，加大了入住老年人的護(hù)理經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并限制了其開(kāi)辦家庭病床服務(wù)等項(xiàng)目的資格。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)保報(bào)銷體系尚未對(duì)接起來(lái)。我國(guó)的醫(yī)保報(bào)銷體系以治療疾病為主，尚未有效支持以健康管理為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。“養(yǎng)辦醫(yī)”型、“醫(yī)辦養(yǎng)”型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)各自功能定位不明確，提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容也未能精確區(qū)分[30]，符合老年人護(hù)理需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目尚未建立[31]?！夺t(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南》規(guī)定，對(duì)納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其入住參保老年人的符合條件的疾病診治、醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，但目前醫(yī)保支付只覆蓋醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)藥費(fèi)和檢查費(fèi)用，大量的康復(fù)護(hù)理費(fèi)用、生活照護(hù)費(fèi)用、輔助器材費(fèi)用都沒(méi)有納入醫(yī)保體系，亟須保險(xiǎn)支付降低老年人的自付比例[32]。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站或護(hù)理院等，主要為服務(wù)對(duì)象提供健康管理、疾病預(yù)防、老年保健，常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診療、護(hù)理，診斷明確的慢性病治療，急診救護(hù)，安寧療護(hù)等服務(wù)。但除醫(yī)保定點(diǎn)的報(bào)銷限制外，其中健康管理、康復(fù)護(hù)理、慢病治療、安寧療護(hù)等服務(wù)報(bào)銷困難或無(wú)法報(bào)銷。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦“養(yǎng)老病床”未納入醫(yī)保結(jié)算。“醫(yī)養(yǎng)”的“醫(yī)”主要是“護(hù)”，醫(yī)院的護(hù)理成本高，導(dǎo)致醫(yī)院提供的護(hù)理服務(wù)越多，虧損越嚴(yán)重。隨著護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的提高，激勵(lì)了醫(yī)院開(kāi)設(shè)“養(yǎng)老病床”的積極性。如作為綜合醫(yī)院的南方醫(yī)科大學(xué)通過(guò)辦老年醫(yī)學(xué)科(醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，采取醫(yī)療病床和養(yǎng)老床位“一床兩用”的做法，方便老人在治療疾病和養(yǎng)老生活照料之間不用來(lái)回搬動(dòng)。但“養(yǎng)老病床”未納入醫(yī)保結(jié)算，不利于“醫(yī)辦養(yǎng)”服務(wù)的可持續(xù)開(kāi)展。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供協(xié)議醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(推薦)，醫(yī)養(yǎng)合作型醫(yī)療服務(wù)可以包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、疾病診療服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)、安寧療護(hù)服務(wù)、家庭病床服務(wù)、急診急救綠色通道服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、藥事管理指導(dǎo)、專業(yè)培訓(xùn)、傳染病防控和院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)防控指導(dǎo)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等。其中，醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)、安寧療護(hù)服務(wù)、家庭病床服務(wù)報(bào)銷困難或無(wú)法報(bào)銷。

(三)迫切需要發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，解決入住機(jī)構(gòu)老年人嚴(yán)重“壓床”現(xiàn)象

根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院聯(lián)合發(fā)布的《2018—2019中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告》，目前我國(guó)失能老人4000萬(wàn)人，其中4.8%處于日?；顒?dòng)能力重度失能，7%處于中度失能，總失能率為11.8%。失能失智老年人平日缺乏護(hù)理，拖延至產(chǎn)生身體疾病后再送往醫(yī)院治療，將耗費(fèi)更多的醫(yī)保資源。不少老年人被迫選擇長(zhǎng)期在醫(yī)院接受護(hù)理服務(wù)，造成“壓床”現(xiàn)象。這不僅過(guò)度占用醫(yī)療資源，而且老年人自身經(jīng)濟(jì)壓力大。實(shí)際上護(hù)理的花費(fèi)要比疾病治療費(fèi)少得多。以青島為例，護(hù)理保險(xiǎn)專護(hù)床日費(fèi)170元，院護(hù)床日費(fèi)65元，而同期同類醫(yī)院日平均住院費(fèi)用約1000元[33]。然而，目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)藥、住院費(fèi)用，護(hù)理和康復(fù)項(xiàng)目不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)或報(bào)銷比例過(guò)低。醫(yī)保支付只覆蓋老年護(hù)理院的護(hù)理床位費(fèi)，而養(yǎng)老床位大多數(shù)不能納入醫(yī)保結(jié)算，也未覆蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用不可使用醫(yī)療保險(xiǎn)，入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的長(zhǎng)期護(hù)理等費(fèi)用同樣報(bào)銷困難或無(wú)法報(bào)銷。這與失能、半失能老年人大量的醫(yī)療護(hù)理需求形成強(qiáng)烈反差。據(jù)在佛山市、肇慶市的調(diào)研結(jié)果，公立與民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都迫切需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

隨著失能失智老年人不斷增多，護(hù)理服務(wù)逐漸成為老年人的剛性需求。我國(guó)雖于2017年起在全國(guó)15個(gè)城市實(shí)施第一批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，取得一定成效，但也存在不同地區(qū)待遇差異大、覆蓋人群不全等問(wèn)題。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2019年6月底，15個(gè)試點(diǎn)城市和2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)為8854萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)42.6萬(wàn)，年人均基金支付9200多元。相比之下，大量老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求未能釋放。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度未全面鋪開(kāi)，導(dǎo)致非患病老人的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)難以在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)得到滿足。

(四)社會(huì)福利、救助的覆蓋面窄且項(xiàng)目少，支持作用較為有限

1.社會(huì)福利覆蓋面窄、種類少。目前我國(guó)老年社會(huì)福利主要包括高齡津貼、護(hù)理補(bǔ)貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼三類項(xiàng)目。截至2019年底，全國(guó)共有3500多萬(wàn)老年人享受了不同類型的老年福利補(bǔ)貼(5)民政部養(yǎng)老服務(wù)司副司長(zhǎng)李邦華受訪透露。。據(jù)國(guó)務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會(huì)消息，截至2019年2月21日，全國(guó)31個(gè)省份均已建立高齡津貼制度，各地發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為50～500元；有30個(gè)省份建立了老年人服務(wù)補(bǔ)貼制度，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)在50～500元。護(hù)理補(bǔ)貼受益群體主要是失能老年人。三類補(bǔ)貼對(duì)保障高齡、失能、獨(dú)居等困難老年人的基本生活起到一定作用，但覆蓋面僅限于少數(shù)重點(diǎn)老年人群，補(bǔ)貼發(fā)放種類有限且保障水平較低。此外，大多數(shù)城市和地區(qū)未能針對(duì)老年人亟須購(gòu)買、租用的康復(fù)器具需求發(fā)放相應(yīng)補(bǔ)貼。

2.社會(huì)救助覆蓋面窄且保障水平低，只對(duì)極少數(shù)老年人入住機(jī)構(gòu)兜底。我國(guó)老年社會(huì)救助主要包括低保補(bǔ)助、特困補(bǔ)助、臨時(shí)救助。截止到2019年底，全國(guó)共有147.3萬(wàn)老年人納入城鄉(xiāng)低保，386.2萬(wàn)特困老年人納入特困救助供養(yǎng)(6)同上。。我國(guó)實(shí)施特困人員供養(yǎng)制度，先后建立農(nóng)村“五保”供養(yǎng)、城市“三無(wú)”人員救助和福利院供養(yǎng)制度。無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源且無(wú)法定贍養(yǎng)義務(wù)人，或其贍養(yǎng)義務(wù)人無(wú)贍養(yǎng)能力的老年人可享受特困人員供養(yǎng)保障。福利院按照“應(yīng)收盡收”原則優(yōu)先收治政府供養(yǎng)老人。但許多公辦機(jī)構(gòu)實(shí)際入住的“三無(wú)對(duì)象”“五保戶”連5%都不到(7)數(shù)據(jù)來(lái)源：養(yǎng)老News，甄炳亮，2016年12月25日。。臨時(shí)補(bǔ)助也只能短期內(nèi)保障老年人在面對(duì)突發(fā)事件、意外傷害、重大疾病或其他事件時(shí)的最低生活水平，對(duì)老年人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老起不到實(shí)質(zhì)支持作用。

(五)“互聯(lián)網(wǎng)+智慧養(yǎng)老平臺(tái)”的社保對(duì)接仍在探索、嘗新

智慧養(yǎng)老是社會(huì)養(yǎng)老的有益補(bǔ)充和創(chuàng)新[34]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+智慧養(yǎng)老平臺(tái)”(以下簡(jiǎn)稱平臺(tái))服務(wù)形式則是依托平臺(tái)整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)療和養(yǎng)老資源，為老年人提供“一站式”便捷服務(wù)的新方式。國(guó)內(nèi)部分城市開(kāi)始采取“線上信息化管理、線下標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)”，提供菜單式養(yǎng)老服務(wù)。老年人通過(guò)APP、小程序、服務(wù)熱線在平臺(tái)都可以下單購(gòu)買所需的養(yǎng)老服務(wù)。根據(jù)佛山市的調(diào)研結(jié)果，南海智慧養(yǎng)老平臺(tái)目前已實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上養(yǎng)老商城下單提供生活照料等養(yǎng)老服務(wù)。據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，下單購(gòu)買服務(wù)的老年人大多數(shù)是使用政府補(bǔ)貼賬戶扣費(fèi)，自費(fèi)購(gòu)買服務(wù)的老年人較少。這反映了老年人使用養(yǎng)老金或其他養(yǎng)老儲(chǔ)蓄購(gòu)買服務(wù)的意愿低、支出少。此外，由于涉及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)問(wèn)題，未能上線醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)通過(guò)平臺(tái)整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的目的，還需解決平臺(tái)服務(wù)范圍以及上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題。社保補(bǔ)貼賬戶對(duì)接南海智慧養(yǎng)老平臺(tái)生活照料服務(wù)之所以能順暢實(shí)施，得益于民政部門的支持。而平臺(tái)能否通過(guò)服務(wù)外包方式提供上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，則需得到衛(wèi)生健康部門(以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)健部門)的批準(zhǔn)。平臺(tái)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)涉及醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老兩個(gè)系統(tǒng)，其中醫(yī)療衛(wèi)生歸衛(wèi)健部門管理，養(yǎng)老歸民政部門管理，但會(huì)產(chǎn)生多部門分散管理、缺乏協(xié)同的困境。平臺(tái)計(jì)劃推出的康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健等服務(wù)項(xiàng)目也亟須得到醫(yī)保部門以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的支持。

四、社會(huì)保障銜接機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策洞見(jiàn)

為使我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)與社會(huì)保障制度更好地銜接起來(lái)，養(yǎng)老服務(wù)獲得穩(wěn)定可靠的資金來(lái)源，社會(huì)保障資金真正用于基本養(yǎng)老服務(wù)，筆者提出以下幾點(diǎn)政策建議。

(一)繼續(xù)穩(wěn)步提高基本養(yǎng)老金支付水平，引導(dǎo)老年人合理的養(yǎng)老儲(chǔ)蓄和消費(fèi)觀念

提高養(yǎng)老金水平和增加其他養(yǎng)老儲(chǔ)蓄，對(duì)提高老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性有直接幫助。在穩(wěn)步提高老年人養(yǎng)老金水平的同時(shí)，進(jìn)一步關(guān)注和追蹤發(fā)放的養(yǎng)老金如何使用，如何保障和提高老年生活質(zhì)量與健康水平。為解決中低收入老年人的養(yǎng)老費(fèi)用問(wèn)題，逐漸引導(dǎo)形成全生命周期健康理念，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，為自己將來(lái)的養(yǎng)老和醫(yī)療護(hù)理消費(fèi)做出合理安排[35]。倡導(dǎo)在青年、中年時(shí)合理安排收入與消費(fèi)，適當(dāng)儲(chǔ)蓄用于老年生活消費(fèi)。在年老時(shí)根據(jù)自身需求和經(jīng)濟(jì)實(shí)力購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，逐漸向“愿花、敢花、會(huì)花”養(yǎng)老金及其他養(yǎng)老儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)變。

(二)降低醫(yī)保隱形門檻，出臺(tái)“養(yǎng)辦醫(yī)”“醫(yī)辦養(yǎng)”的支持性政策

1.建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與醫(yī)保的銜接機(jī)制，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)率。英國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)論是政府投資建設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，還是民間資本興建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，運(yùn)營(yíng)環(huán)境是平等的，也都會(huì)從政府獲得相同的支持。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕5號(hào))，提出“簡(jiǎn)政放權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)”的要求。我國(guó)也應(yīng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)實(shí)施“寬進(jìn)嚴(yán)出”，通過(guò)加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管把關(guān)，而不是目前采取的“一刀切”做法。無(wú)論公立、民營(yíng)，只要執(zhí)行醫(yī)保價(jià)格政策，就可納入醫(yī)保定點(diǎn)。如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，即取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和政府辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)一視同仁，將機(jī)構(gòu)設(shè)置與醫(yī)保同步化。新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)一旦驗(yàn)收，要及時(shí)辦理醫(yī)保定點(diǎn)，取消對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)患者住院醫(yī)保的限額管理[28]。將各類符合醫(yī)療定點(diǎn)條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

2.加快“養(yǎng)辦醫(yī)”“醫(yī)辦養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)合作”扶持政策的協(xié)同落地。國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，通過(guò)“公建民營(yíng)、民辦公助購(gòu)買服務(wù)、合同外包”等模式將養(yǎng)老服務(wù)交由市場(chǎng)和社會(huì)組織運(yùn)營(yíng)管理，逐步使社會(huì)力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類定級(jí)政策方面，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傾斜，實(shí)施與同類同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇，如起付標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)展家庭病床服務(wù)項(xiàng)目資格等。出臺(tái)針對(duì)性支持政策，加快已有政策的協(xié)同落地，為民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供支持。將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病床納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，包括將醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的“養(yǎng)老病床”納入醫(yī)保結(jié)算。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日定額與其結(jié)算，并將養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)縫對(duì)接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。將“養(yǎng)辦醫(yī)”型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)中符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，將需要中長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)保結(jié)算范圍。探索建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“家庭病床”與基本醫(yī)療保障有效銜接，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)對(duì)接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。如2020年11月11日，安徽省出臺(tái)《安徽省直職工醫(yī)保護(hù)理依賴型疾病待遇保障實(shí)施方案(試行)》，進(jìn)一步保障患護(hù)理依賴型疾病參保人員的基本醫(yī)療需求，省直職工基本醫(yī)保參保人員中患腦出血等15種疾病，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)治療的醫(yī)藥費(fèi)用也可報(bào)銷。

“醫(yī)辦養(yǎng)”型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的功能定位應(yīng)為收治失能、失智老人，服務(wù)重點(diǎn)是預(yù)防保健和康復(fù)護(hù)理。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的根本出路在于從醫(yī)療保險(xiǎn)到健康保障的轉(zhuǎn)變。醫(yī)保基金參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，承保范圍除門診和住院服務(wù)外，應(yīng)涵蓋預(yù)防保健、長(zhǎng)期護(hù)理康復(fù)服務(wù)。應(yīng)將醫(yī)療保健、醫(yī)療護(hù)理、慢病治療、中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

(三)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)接機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)

無(wú)論是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)都迫切需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的支持。機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)主要通過(guò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦“養(yǎng)老病床”、老年病科等方式為失能失智老年人提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。沒(méi)有長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度，護(hù)理服務(wù)的消費(fèi)能力難以支撐消費(fèi)總量，影響機(jī)構(gòu)可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，我國(guó)宜構(gòu)建獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌運(yùn)行，并加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的有機(jī)銜接。實(shí)施這一制度將為失能老年人享受基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供有力的經(jīng)濟(jì)支持，有效減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力，并有效緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)尤其是民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力。如廣州市實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度后，護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷額度每個(gè)月大概是2400元，占護(hù)理費(fèi)總支出的80%左右，個(gè)人只要支付20%費(fèi)用，即600元左右，就可以享受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)，大大減輕了失能人員的負(fù)擔(dān)(8)數(shù)據(jù)來(lái)源：廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心。。

(四)積極引導(dǎo)社會(huì)福利、救助與機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有機(jī)銜接

積極發(fā)揮社會(huì)救助、社會(huì)福利的有益補(bǔ)充作用，解決不同層面的機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)需求，對(duì)困難老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施兜底保障。在有條件的情況下，鼓勵(lì)地方財(cái)政發(fā)放困難老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼，限定用于抵扣入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。根據(jù)老年人的需求，進(jìn)一步拓寬老年社會(huì)福利的范圍，減輕老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力。如北京市老年人可申請(qǐng)購(gòu)、租康復(fù)器具補(bǔ)貼，并加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)所能享受的補(bǔ)貼力度(9)參見(jiàn)：2019年4月21日，北京青年報(bào)報(bào)道，關(guān)于《北京市困境家庭服務(wù)對(duì)象入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)助實(shí)施辦法》規(guī)定。；合肥市發(fā)放失能失智老人入住機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼。設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)補(bǔ)助資金，對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)等按不同類別發(fā)放建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼(10)全國(guó)政協(xié)委員、廣西壯族自治區(qū)副主席李彬在2020年全國(guó)兩會(huì)上呼吁。。廣州市由市福利彩票公益金全額負(fù)擔(dān)發(fā)放醫(yī)養(yǎng)結(jié)合補(bǔ)貼。為防范風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)資金發(fā)放方式和各項(xiàng)補(bǔ)貼使用用途做出相應(yīng)限定，即根據(jù)不同補(bǔ)貼類型實(shí)施額度管理，限制專屬消費(fèi)，不得取現(xiàn)。北京發(fā)放失能補(bǔ)貼，按月發(fā)放到養(yǎng)老助殘卡內(nèi)，既可以從養(yǎng)老供應(yīng)商處購(gòu)買理發(fā)、助浴、修腳、家政等服務(wù)，也可以購(gòu)買酒精、尿不濕等失能人員必需物品(11)北京先河社會(huì)工作服務(wù)中心理事長(zhǎng)王世宏受訪報(bào)道。。

(五)盡早明確“互聯(lián)網(wǎng)+智慧養(yǎng)老平臺(tái)”提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的社保對(duì)接措施

從社會(huì)保險(xiǎn)、老年社會(huì)福利、老年社會(huì)救助三個(gè)層面對(duì)接平臺(tái)提供的各項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。以南海智慧養(yǎng)老平臺(tái)為例，平臺(tái)已在逐步推出生活照料、家政服務(wù)、陪同服務(wù)、心理慰藉、適老化項(xiàng)目和護(hù)理保健項(xiàng)目。要加大平臺(tái)服務(wù)項(xiàng)目的社保資金支持力度，可以從以下幾方面入手：一是可限定一部分養(yǎng)老金?？钣糜谄脚_(tái)下單購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，如將一部分養(yǎng)老金劃入“老年一卡通”，不可取現(xiàn)，只用于購(gòu)買服務(wù)；二是將養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、高齡補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼等社會(huì)福利資金，以及低保金、特困補(bǔ)助和臨時(shí)補(bǔ)助等一部分社會(huì)救助資金統(tǒng)一劃入“老年一卡通”，老年人可選擇將這些福利和救助金用于購(gòu)買平臺(tái)服務(wù)，并通過(guò)補(bǔ)貼賬戶直接與平臺(tái)結(jié)算；三是進(jìn)一步明確平臺(tái)可提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)保報(bào)銷范圍；四是建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)接平臺(tái)提供的護(hù)理服務(wù)，明確平臺(tái)提供護(hù)理服務(wù)的合法性問(wèn)題，以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。