冠狀動(dòng)脈CT血管成像定量評(píng)價(jià)斑塊特征對(duì)冠心病預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

余竹萍 熊俊峰 江時(shí)忠 汪子平 吳秀芬

冠心病是最常見的心血管疾病，隨著疾病進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等不良心血管事件，早期準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后對(duì)調(diào)整患者干預(yù)方案具有指導(dǎo)意義[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)冠心病最主要和最直接的病因。當(dāng)粥樣硬化斑塊處于不穩(wěn)定期時(shí)，容易發(fā)生急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛等事件[2]。不穩(wěn)定斑塊主要是易損斑塊，檢測斑塊特征有利于評(píng)估不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[3]。冠狀動(dòng)脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）可以直觀顯示斑塊內(nèi)脂肪組織、鈣化組織、纖維組織的分布圖像[4]，目前，CCTA 檢測斑塊內(nèi)組織成分特征與不良心血管事件的關(guān)系尚未明確。本次研究通過采用CCTA評(píng)估斑塊特征，探討基于CCTA斑塊定量參數(shù)在評(píng)估冠心病預(yù)后方面的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2019 年12 月于衢州市中醫(yī)醫(yī)院就診的89 例冠心病患者，其中男性49 例、女性40 例；年齡40～78 歲，平均（61.84±10.27）歲。所有患者經(jīng)CCTA 檢查顯示冠脈斑塊陽性，并獲得清晰圖像；并剔除：①合并肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；②患有心肌炎、心肌病等重大心臟病變者；③CT 圖像質(zhì)量差，無法進(jìn)行斑塊測量者；④既往行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架植入術(shù)者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均獲得知情同意。

1.2 方法 通過電話隨訪、門診隨訪、查閱病歷等方式追蹤患者1 年內(nèi)預(yù)后情況，統(tǒng)計(jì)不良心血管事件發(fā)生情況，包括急性心肌梗死、心源性猝死、冠脈支架植入術(shù)、冠脈旁路移植術(shù)、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心力衰竭等。將發(fā)生不良心血管事件的患者納為預(yù)后不良組，未發(fā)生不良心血管事件的患者納為預(yù)后良好組。比較兩組患者的臨床資料和CCTA 斑塊定量分析指標(biāo)?；颊吲R床資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、既往病史（心血管疾病家族史、高血壓史、糖尿病史、腦血管疾病史）、既往用藥史（他汀類藥物、阿司匹林）、血脂指標(biāo)［甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipteinn，cholesterol，LDL-C）］。CCTA斑塊定量分析指標(biāo)包括：總斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、血管狹窄率、重建指數(shù)。

總斑塊負(fù)荷=總斑塊體積/血管總體積×100%；

非鈣化斑塊負(fù)荷=非鈣化斑塊體積/血管體積×100%；

鈣化斑塊負(fù)荷=鈣化斑塊體積/血管體積×100%；

血管狹窄率=最大狹窄直徑/平均直徑×100%；

重建指數(shù)=（血管腔最狹窄處橫截面面積×2）/（斑塊近端橫截面面積+斑塊遠(yuǎn)端橫截面面積）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析斑塊參數(shù)與不良心血管事件之間的關(guān)系；采用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）分析斑塊參數(shù)評(píng)估冠心病不良預(yù)后的價(jià)值。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者1 年內(nèi)預(yù)后情況 隨訪1 年期間發(fā)生不良心血管事件的23 例患者納為預(yù)后不良組，未發(fā)生不良心血管事件的66 例患者納為預(yù)后良好組。兩組不同預(yù)后患者一般資料和CCTA 斑塊定量分析比較見表1。

表1 兩組不同預(yù)后患者一般資料和CCTA斑塊定量比較

續(xù)表1 兩組不同預(yù)后患者一般資料和CCTA斑塊定量比較

由表1 可見，兩組患者BMI、吸煙史、飲酒史、心血管疾病家族史、高血壓史、糖尿病史、腦血管疾病史、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、他汀類藥物應(yīng)用史、阿司匹林應(yīng)用史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-0.43、0.67、0.26、0.50，χ2分別=0.14、0.59、0.01、0.60、0.06、0.20、0.26、0.29，P均＞0.05），預(yù)后不良組患者男性比例、年齡、LDL-C 水平明顯高于預(yù)后良好組（χ2=4.46，t分別=3.66、2.02，P均＜0.05）。

預(yù)后不良組總斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、血管狹窄率比率和重建指數(shù)均明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=12.57、10.18、7.23、5.80、4.61，P均＜0.05）。

2.2 冠心病不良預(yù)后影響因素的logistic回歸分析見表2

表2 冠心病不良預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

由表2 可見，年齡、總斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、血管狹窄率、重建指數(shù)是影響冠心病患者預(yù)后的主要因素（P均＜0.05），性別、LDL-C與預(yù)后無顯著相關(guān)性（P均＞0.05）。

2.3 CCTA 斑塊定量指標(biāo)預(yù)測冠心病患者不良預(yù)后的價(jià)值見表3

表3 CCTA斑塊定量指標(biāo)預(yù)測冠心病患者不良預(yù)后的價(jià)值

由表3 可見，斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、血管狹窄率、重建指數(shù)預(yù)測冠心病預(yù)后的AUC為0.77、0.75、0.79、0.81、0.82。

3 討論

冠心病早期對(duì)患者的影響較小，僅會(huì)限制劇烈的體力活動(dòng)，但是由于冠心病無法根除病因，無法實(shí)現(xiàn)真正治愈，疾病呈進(jìn)行性加重，可能出現(xiàn)心肌梗死、心力衰竭、心律失常等不良事件。早期識(shí)別冠心病不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有重要臨床意義[5]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的最基本病因，而粥樣硬化斑塊破裂是引發(fā)不良心血管事件的最直接原因。因此，檢測斑塊特征對(duì)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要意義[6]。CCTA 可清晰顯示血管走向、形態(tài)、狹窄程度等信息，操作方便、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確度高，是臨床上診斷冠心病的首選檢查方法。目前，基于CCTA 檢測斑塊內(nèi)組織成分特征與冠心病不良心血管事件的關(guān)系尚未明確。本次研究應(yīng)用CCTA 檢測不同預(yù)后患者的斑塊特征信息，結(jié)果提示總斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、血管狹窄率、重建指數(shù)是冠心病患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，在預(yù)測不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)方面均有一定價(jià)值。

冠脈是供給心臟血液的動(dòng)脈，其功能狀態(tài)與患者預(yù)后緊密相關(guān)。正常情況下冠脈對(duì)血液的阻力很小。當(dāng)管腔狹窄時(shí)，冠脈血流阻力增大，且血流受阻程度隨管腔狹窄程度增加而升高，不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高。本次研究也證實(shí)了這一結(jié)論，預(yù)后不良組患者血管狹窄率明顯高于預(yù)后良好組。重建指數(shù)反映了血管在粥樣硬化進(jìn)展過程中的自我調(diào)節(jié)能力。當(dāng)發(fā)生病變時(shí)，冠脈會(huì)代償性擴(kuò)張來為心臟供血。其數(shù)值會(huì)隨著血管病變程度的加重而增大。因而重建指數(shù)可一定程度反映冠脈病變程度，病變程度越重的患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。斑塊負(fù)荷是指粥樣硬化斑塊體積占血管總體積的比值，斑塊負(fù)荷越大說明血流受阻越嚴(yán)重，脫落的斑塊更易堵塞血管，導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生[8]。脂質(zhì)代謝異常是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，非鈣化斑塊內(nèi)含有的膽固醇會(huì)引發(fā)脂質(zhì)壞死核心快速擴(kuò)張，刺激斑塊進(jìn)展。非鈣化斑塊外層覆蓋較薄的纖維帽，纖維帽起著隔離脂質(zhì)和血液的作用。國外研究顯示，中薄層纖維帽斑塊約占95%，可見纖維帽的厚度是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素[9]，薄層纖維帽斑塊的易損性較高，而非鈣化斑塊多為多灶性，本身容易脫落，進(jìn)而誘發(fā)不良心血管事件[10]。本次研究在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，非鈣化斑塊負(fù)荷過高會(huì)增加不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。鈣化成分是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素，微鈣化更常見于易損斑塊，可增加局部組織應(yīng)力，影響斑塊穩(wěn)定性[11]；同時(shí)鈣化斑塊內(nèi)的鈣結(jié)晶會(huì)進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致斑塊易損性增加，斑塊容易破裂誘發(fā)急性心血管事件。本次研究隨訪結(jié)果顯示，預(yù)后不良患者的鈣化斑塊負(fù)荷明顯高于預(yù)后良好者（P＜0.05），說明鈣化斑塊負(fù)荷也與冠心病患者預(yù)后密切相關(guān)。本次研究進(jìn)行ROC 曲線分析顯示，總斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、血管狹窄率、重建指數(shù)在預(yù)測冠心病不良預(yù)后的AUC 為0.77、0.75、0.79、0.81、0.82，說明CCTA定量評(píng)價(jià)斑塊特征對(duì)預(yù)測冠心病不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有一定價(jià)值，這對(duì)調(diào)整臨床診治思路有一定指導(dǎo)意義。鑒于本次研究樣本量有限，且隨訪時(shí)間較短，CCTA 定量評(píng)價(jià)斑塊特征對(duì)冠心病預(yù)后評(píng)估的確切應(yīng)用價(jià)值仍待大樣本量循證研究。

綜上所述，基于CCTA 定量斑塊特征參數(shù)總斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷與冠心病不良預(yù)后密切相關(guān)，可用于不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。