張海林 王秀煥

【摘 要】目的：探討超聲引導(dǎo)下不同入路連續(xù)神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法：選擇我院2017年1月至2021年5月收治的118例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將118例患者分為肌管阻滯組與大腿遠(yuǎn)端阻滯組，兩組麻醉誘導(dǎo)前使用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯，肌管阻滯組將導(dǎo)管置入至收縮管間隙，大腿遠(yuǎn)端阻滯組將導(dǎo)管置入隱神經(jīng)周?chē)?cm，（1）對(duì)比兩組患者的舒芬太尼、瑞芬太尼的用量；（2）對(duì)比兩組患者的阻滯成功率及輔助鎮(zhèn)痛情況；（3）對(duì)比兩組患者術(shù)后6h、12h、24h的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分；（4）對(duì)比兩組患者術(shù)后6h、12h、24h的運(yùn)動(dòng)能力；（5）對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：（1）兩組的舒芬太尼、瑞芬太尼的用量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）兩組的阻滯成功率及輔助鎮(zhèn)痛情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（3）術(shù)后6h、12h、24h兩組的靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（4）肌管阻滯組患者的運(yùn)動(dòng)能力明顯較大腿遠(yuǎn)端阻滯組高（P<0.05）。（5）術(shù)后24h，兩組均未出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷、穿刺部位血腫、穿刺部位感染、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下肌管阻滯與大腿遠(yuǎn)端阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而大腿遠(yuǎn)端阻滯對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能影響較小。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；肌管阻滯；大腿遠(yuǎn)端阻滯；膝關(guān)節(jié)鏡；鎮(zhèn)痛效果；運(yùn)動(dòng)功能

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)疼痛情況，以往臨床上多采用連續(xù)骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛的情況，而靜脈鎮(zhèn)痛療效不佳[1-2]?；颊咝g(shù)后使用連續(xù)阻滯會(huì)降低患者的下肢平衡力，從而延遲其行走時(shí)間，加大了功能訓(xùn)練難度[3-4]。近年來(lái)隨著神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯已應(yīng)用于臨床中，隱神經(jīng)是股神經(jīng)的分支，也是皮神經(jīng)[5-6]，因此我院將超聲引導(dǎo)下連續(xù)隱神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中，而不同入路對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者的療效不一，因此本文對(duì)此進(jìn)行了分析，以為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者選擇合適的超聲引導(dǎo)下連續(xù)神經(jīng)阻滯入路提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般病例資料

選擇我院2017年1月至2021年5月收治的118例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者、精神疾病者、穿刺部位感染者、凝血功能異常者、對(duì)本研究使用麻醉藥物過(guò)敏者、酗酒史者、癲癇病史者等。118例患者中男68例，女50例，年齡54歲～69歲，平均年齡（62.23±3.12）歲，BMI22kg/m2～25kg/m2，平均BMI（24.12±1.20）kg/m2，ASA分級(jí)中1級(jí)者88例，2級(jí)者30例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將118例患者分為肌管阻滯組與大腿遠(yuǎn)端阻滯組，肌管阻滯組中男35例，女24例，年齡55歲～69歲，平均年齡（62.10±3.25）歲，BMI22kg/m2～25kg/m2，平均BMI（24.09±1.21）kg/m2，ASA分級(jí)中1級(jí)者43例，2級(jí)者16例；大腿遠(yuǎn)端阻滯組中男33例，女26例，年齡54歲～68歲，平均年齡（62.35±3.25）歲，BMI22kg/ m2～25kg/m2，平均BMI（24.32±1.25）kg/m2，ASA分級(jí)中1級(jí)者45例，2級(jí)者14例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究所有患者知情同意，且符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 方法

兩組患者均行BP、HR、ECG、SpO2、BIS監(jiān)測(cè)，之后開(kāi)放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前，兩組患者靜脈給予0.8mg/kg地佐辛。

肌管阻滯組將4MHz～12MHz超聲探頭放置于患者的大腿中段前內(nèi)側(cè)，將股骨與超聲探頭呈垂直，之后進(jìn)行上下移動(dòng)，直至顯示患者的股骨脈、縫匠肌等，若未能顯示動(dòng)脈，可從腹股溝用彩色多普勒超聲向足端行動(dòng)脈追溯，之后行平面內(nèi)由外向內(nèi)向進(jìn)針，待針尖在縫匠肌下方，動(dòng)脈外側(cè)且回抽無(wú)血時(shí)，可給患者注射局麻藥以確定針尖位置是否正確，之后給患者注入20ml 1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，待顯示藥液沿動(dòng)脈散開(kāi)即可，之后將導(dǎo)管置于患者的肌管間隙上，連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，給患者泵入0.2%羅哌卡因，設(shè)置背景劑量在5ml/h，鎖定時(shí)間為20min，單次追加量為2ml。

大腿遠(yuǎn)端阻滯組將高頻超聲探頭置于患者的大腿遠(yuǎn)端處，之后在距離患者髕骨上緣的2.5cm處進(jìn)行進(jìn)針，待顯示明顯搏動(dòng)為膝降動(dòng)脈，之后找到高回聲的隱神經(jīng)，待回抽無(wú)血后確定針尖位置，單次給患者注入20ml1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，置導(dǎo)管在隱神經(jīng)3cm處，再確定導(dǎo)管位置，連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，設(shè)置同肌管阻滯組。

兩組患者的麻醉誘導(dǎo)均靜脈注射0.02mg/kg～0.04mg/kg咪達(dá)唑侖，0.2μg/kg～0.4μg/kg，1.5mg/kg～2mg/kg丙泊酚、0.3mg/kg羅庫(kù)溴銨，之后行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注3mg/kg·h～5mg/kg·h，瑞芬太尼為0.05μg/ kg·min～0.25μg/kg·min，給患者吸入1%～2%七氟醚，維持術(shù)中BIS在40～60。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者的舒芬太尼、瑞芬太尼的用量；（2）對(duì)比兩組患者的阻滯成功率及輔助鎮(zhèn)痛情況；（3）對(duì)比兩組患者術(shù)后6h、12h、24h的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分；（4）使用timed-up-and-go測(cè)試兩組患者術(shù)后6h、12h、24h的運(yùn)動(dòng)能力[7]；（5）對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的舒芬太尼、瑞芬太尼的用量

兩組的舒芬太尼、瑞芬太尼的用量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比兩組患者的阻滯成功率及輔助鎮(zhèn)痛情況

兩組的阻滯成功率及輔助鎮(zhèn)痛情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后6h、12h、24h的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分

術(shù)后6h、12h、24h兩組的靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后6h、12h、24h的運(yùn)動(dòng)能力

肌管阻滯組患者的運(yùn)動(dòng)能力明顯較大腿遠(yuǎn)端阻滯組高（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率

術(shù)后24h，兩組均未出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷、穿刺部位血腫、穿刺部位感染、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生率不斷增加，其常用治療方法為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]，在臨床上已得到廣泛飲用，老年膝關(guān)節(jié)患者多存在劇烈疼痛，少部分患者存在重度疼痛的情況，會(huì)影響患者術(shù)后的功能鍛煉及康復(fù)[9-10]。而術(shù)后的疼痛不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，也會(huì)延長(zhǎng)患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，加大下肢血栓發(fā)生率[11]。因此臨床上需采用合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，以往傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀不能定位隱神經(jīng)，多是因本身較為細(xì)小，且其為純感覺(jué)的一種神經(jīng)，而隨著臨床上可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)已逐漸用于外周神經(jīng)阻滯中[12]，因此我院將超聲引導(dǎo)下大腿遠(yuǎn)端阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中，療效顯著。

本文結(jié)果表明，兩組的舒芬太尼、瑞芬太尼的用量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的阻滯成功率及輔助鎮(zhèn)痛情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6h、12h、24h兩組的靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肌管阻滯組患者的運(yùn)動(dòng)能力明顯較大腿遠(yuǎn)端阻滯組高，表明與超聲引導(dǎo)下肌管阻滯相比，大腿遠(yuǎn)端阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能影響較小，主要是由于肌管阻滯隱神經(jīng)中含有多種神經(jīng)結(jié)構(gòu)，其中隱神經(jīng)與股內(nèi)側(cè)神經(jīng)為兩支重要神經(jīng)，因此臨床上進(jìn)行收肌管阻滯時(shí)，不僅會(huì)對(duì)股內(nèi)側(cè)肌支產(chǎn)生阻滯作用，也會(huì)對(duì)隱神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，從而影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，而大腿遠(yuǎn)端1/3處的單純隱神經(jīng)組織，則對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能影響較小，且可產(chǎn)生與收肌管阻滯產(chǎn)生相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果[13-14]。

術(shù)后24h，兩組均未出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷、穿刺部位血腫、穿刺部位感染、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肌管阻滯與大腿遠(yuǎn)端阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而大腿遠(yuǎn)端阻滯對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能影響較小。

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