蘇旭東， 姚冬靜， 劉增品， 周存河， 于江華

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）引起的腦卒中約占所有腦卒中0.5%～1.0%。 靜脈竇阻塞范圍較廣的CVST 往往進(jìn)展迅速，甚至短期內(nèi)發(fā)生腦疝、死亡［1］。 Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)是伴隨介入材料發(fā)展出現(xiàn)的新型術(shù)式，可快速將血栓抽出，挽救生命［2］。本中心應(yīng)用此術(shù)式進(jìn)行初步探索，現(xiàn)將其療效報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

連續(xù)納入 2017 年 3 月至 2020 年 2 月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院并接受Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)治療的 CVST 患者 13 例。其中男 7 例，女 6 例，年齡14～48 歲；追溯可能的危險(xiǎn)因素：口服避孕藥或雌激素類藥物2 例，懷孕或圍產(chǎn)期3 例，貧血5 例，高同型半胱氨酸血癥2 例，腦炎1 例，腎病綜合征1 例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺1 例，無(wú)明顯誘因2 例，見表1。術(shù)前病程：＜7 d 6 例，7～14 d 4 例，＞14 d 3 例。

表1 13 例患者臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全腦血管DSA 造影證實(shí)CVST；②靜脈竇阻塞超過(guò)靜脈竇全程1/3； ③靜脈竇內(nèi)導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）效果不佳。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①無(wú)法耐受血管內(nèi)治療，如血管入路嚴(yán)重迂曲等；②有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病史，如腫瘤、動(dòng)脈瘤等；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④不能耐受抗凝治療；⑤伴有會(huì)干擾結(jié)局評(píng)價(jià)和隨訪的疾病，如晚期癌癥等。

1.2 治療方法

DSA 造影明確血栓位置和范圍后，行Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)。 股靜脈入路，6 F 長(zhǎng)鞘或8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸靜脈球部，建立通路；5/6 F Navien 導(dǎo)管（長(zhǎng)125 cm，美國(guó)ev3 公司）在微導(dǎo)管＋微導(dǎo)絲輔助下超選至血栓部位，導(dǎo)絲行機(jī)械性碎栓后，使用50 mL 注射器通過(guò)Navien 導(dǎo)管人工抽栓；留置微導(dǎo)管對(duì)殘留血栓行 CDT（尿激酶 1 萬(wàn)～2 萬(wàn) U/h）。 每 2～3 d 造影復(fù)查血栓溶解情況，并調(diào)整微導(dǎo)管位置。 根據(jù)患者臨床癥狀改善、靜脈竇內(nèi)血栓溶解情況等綜合判定結(jié)束 CDT 時(shí)間（持續(xù) 3～10 d）。

術(shù)后口服華法林抗凝治療持續(xù)6 個(gè)月以上，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2～3。 積極控制和治療誘發(fā)因素，如高同型半胱氨酸血癥、貧血，停用雌、孕激素類藥物，終止妊娠等。 對(duì)伴有繼發(fā)性癲癇患者，給予抗癲癇治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析術(shù)前、術(shù)后24 h、出院日及術(shù)后3、6個(gè)月患者癥狀、體征，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、改良 Rankin 量表（mRS）評(píng)分 、Glasgow 昏迷量表（GCS）評(píng)分，血栓部位、范圍，術(shù)后再通情況，有無(wú)腦梗死、顱內(nèi)出血、CVST 復(fù)發(fā)。 隨訪終點(diǎn)事件定義為CVST 復(fù)發(fā)、新發(fā)顱內(nèi)出血或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（4 分位數(shù)間距）表示，比較用秩和檢驗(yàn)、 重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前評(píng)估

13 例患者中8 例伴有不同程度意識(shí)障礙；GCS評(píng)分 12（9.5，15.0）分，其中 15 分 5 例，13～14 分1 例，9～12 分 5 例，＜9 分 2 例；NIHSS 評(píng)分 14（2.5，18.0）分；mRs 評(píng)分 5（2，5）分；4 例伴有抽搐，11 例伴有CVST 相關(guān)淤血性腦梗死，6 例伴有顱內(nèi)出血。

2.2 術(shù)后評(píng)估

12 例獲6 個(gè)月臨床隨訪，均實(shí)現(xiàn)靜脈竇管腔再通。終點(diǎn)事件：1 例死亡——DSA 示直竇、右側(cè)橫竇-乙狀竇血栓致管腔阻塞，Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)實(shí)現(xiàn)管腔開通，但殘存附壁血栓，行直竇微導(dǎo)管CDT；術(shù)后持續(xù)CDT，脫水降顱壓、抗凝等治療，病情未能控制，深昏迷狀態(tài)，基本生命體征無(wú)法自主維持，出現(xiàn)心室顫動(dòng)1 次，復(fù)查頭顱CT 示雙側(cè)基底節(jié)、丘腦、額頂葉、腦干、小腦彌漫性低密度；持續(xù)CDT 2 d 后考慮患者瀕臨死亡狀態(tài)，考慮繼續(xù)溶栓病情得到控制的可能性較小且出血風(fēng)險(xiǎn)高，遂停止CDT；后病情仍持續(xù)加重，復(fù)查頭顱CT 示全腦彌漫性低密度，于術(shù)后5 d 死亡。 3 例術(shù)后0～2 d 出現(xiàn)一過(guò)性病情加重，表現(xiàn)為意識(shí)水平降低，神經(jīng)功能癥狀加重、癲癇發(fā)作等，經(jīng)術(shù)后3～7 d 續(xù)貫CDT、系統(tǒng)性抗凝及脫水消腫等治療后好轉(zhuǎn)，出院日隨訪均意識(shí)清楚。

13 例患者術(shù)后 24 h GCS 評(píng)分為 15（10，15）分，與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.74，P=0.46）；出院時(shí)除 1 例死亡外，12 例 GCS 評(píng)分為 15 分（常數(shù)），較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）；術(shù)后3、6 個(gè)月GCS 評(píng)分與出院時(shí)一致，見表 2。 術(shù)后 24 h 、出院時(shí)、術(shù)后3、6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.76，P＜0.01），患者神經(jīng)功能較術(shù)前有所改善；mRS 評(píng)分與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=21.31，P＜0.01），患者生活質(zhì)量有所改善，見表 2。

表2 相關(guān)評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 典型病例

患者男，36 歲，因“頭痛 3 d”于 2017 年 11 月入院（后期追問(wèn)病史近1 年余間斷有頭痛、惡心）。MR 平掃上矢狀竇后部考慮血栓（圖1①）；對(duì)比增強(qiáng)MR靜脈造影（CE-MRV）示矢狀竇、右側(cè)橫竇-乙狀竇血栓形成， 行腰椎穿刺術(shù)腦脊液壓為450 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），診斷 CVST，經(jīng)抗凝治療無(wú)效；DSA 示上矢狀竇后部、 右側(cè)橫竇-乙狀竇血栓形成（圖1②③），經(jīng)上矢狀竇和右側(cè)橫竇CDT 5 d（尿激酶 1 萬(wàn) U/h）效果不佳（圖 1④⑤）；行 Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)， 抽栓后即刻上矢狀竇后部及右側(cè)橫竇-乙狀竇管腔開通（圖1⑥⑦），右側(cè)乙狀竇近心端殘留血栓，繼續(xù)在殘留血栓處行CDT 5 d（尿激酶1 萬(wàn)U/h 持續(xù)泵入），靜脈竇腔通暢（圖1⑧）。 術(shù)后患者癥狀消失，華法林抗凝治療6 個(gè)月，隨訪患者治愈。

圖1 CVST 經(jīng)內(nèi)科治療和CDT 治療效果不佳，應(yīng)用Nivien 導(dǎo)管抽栓治療成功

3 討論

本中心應(yīng)用Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)治療CVST，經(jīng)文獻(xiàn)查閱尚無(wú)相似報(bào)道。 Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)是靜脈竇機(jī)械取栓術(shù)的一種。 文獻(xiàn)報(bào)道有應(yīng)用取栓支架進(jìn)行靜脈竇內(nèi)取栓治療［3-5］，但支架取栓對(duì)于血栓負(fù)荷重的CVST 往往力不從心，且反復(fù)多次支架牽拉可能會(huì)損傷靜脈竇管壁，甚至引起破裂出血。 Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)將大量血栓取出體外， 操作較之支架取栓更為便捷，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更?。?］。本組患者普遍為重癥CVST，6 個(gè)月隨訪僅1 例出現(xiàn)終點(diǎn)事件。分析其死亡原因： 術(shù)中患者直竇血栓阻塞嚴(yán)重，未能實(shí)現(xiàn)直竇內(nèi)抽栓或取栓，而CDT 未能阻止病情進(jìn)展， 術(shù)后復(fù)查頭顱CT 表明患者出現(xiàn)腦干周圍中線結(jié)構(gòu)腦組織嚴(yán)重病變加重， 最終死亡。 12 例痊愈，NIHSS 評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析說(shuō)明術(shù)后神經(jīng)功能有所好轉(zhuǎn)，mRs 評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析說(shuō)明術(shù)后生活質(zhì)量改善。查閱相關(guān)文獻(xiàn)， 傳統(tǒng)抗凝治療后約有13.4%患者病情無(wú)法得到有效控制［7］，血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)、范圍較廣患者中這一比例甚至高達(dá)50%［8-9］。 本研究結(jié)果表明，Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)是一種安全有效的CVST 治療方法，尤為適用于靜脈竇內(nèi)血栓負(fù)荷較重患者。

3 例患者術(shù)后一過(guò)性病情加重。 分析原因，第一，靜脈竇管腔復(fù)通后腦組織水腫等病理改變的逆轉(zhuǎn)有后延，淤血區(qū)腦細(xì)胞損傷進(jìn)程的逆轉(zhuǎn)也需要時(shí)間和過(guò)程。本研究統(tǒng)計(jì)分析也顯示術(shù)后24 h 相關(guān)神經(jīng)功能GCS 評(píng)分較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 第二，均伴有顱內(nèi)出血，其中2 例伴有癲癇，提示出血和癲癇可能是引起病情進(jìn)展的原因。

根據(jù)本組患者臨床實(shí)踐，在手術(shù)技術(shù)層面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：①采用6 F 長(zhǎng)鞘較之導(dǎo)引導(dǎo)管有優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)引導(dǎo)管需Y 閥輔助， 擠占Navien 導(dǎo)管進(jìn)入靜脈竇的可用長(zhǎng)度約10 cm，越是在血栓負(fù)荷重、導(dǎo)管進(jìn)入困難情況下越能體現(xiàn)這10 cm 的珍貴。 ②5 F Navien 導(dǎo)管較6 F Navien 導(dǎo)管更合適。雖然6 F 導(dǎo)管管腔大，但進(jìn)入靜脈竇后的通過(guò)性遠(yuǎn)不及5 F 導(dǎo)管， 進(jìn)而對(duì)手術(shù)操作影響較大。 ③Navien 導(dǎo)管進(jìn)入上矢狀竇前半部分困難。 本組做法是，配合微導(dǎo)絲碎栓及微導(dǎo)管CDT 治療上矢狀竇前半部血栓。④Navien 導(dǎo)管抽栓可快速實(shí)現(xiàn)竇腔部分或全部再通，但無(wú)法將所有血栓抽出體外。 結(jié)合查閱相關(guān)文獻(xiàn)，選擇序貫應(yīng)用微導(dǎo)管 CDT，取得了較好療效［10］。

本研究是一回顧性研究，存在樣本量少、未設(shè)置對(duì)照組等不足。 Navien 導(dǎo)管抽栓術(shù)療效還需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。 另外查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有新型 Penumbra 吸栓導(dǎo)管治療 CVST 的報(bào)道［11］。這種原本應(yīng)用于急性腦梗死的機(jī)械吸栓裝置，較之本研究的手工吸栓是否具有更好的可控性及療效，也需進(jìn)一步驗(yàn)證。