維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的觀察及護(hù)理

王榮

摘 ?要：目的 ?探討維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的觀察及護(hù)理。方法 ?本次研究選取平邑縣人民醫(yī)院2019年7月～2021年6月收治的200例血液透析患者，隨機(jī)數(shù)表法均分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組行動靜脈瘺血液透析聯(lián)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對照組行動靜脈瘺血液透析聯(lián)合常規(guī)護(hù)理，觀察對比兩組患者的腎功能、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意率、依從性、臨床指標(biāo)。結(jié)果 ?觀察組護(hù)理滿意度、治療依從性高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，腎功能、臨床指標(biāo)高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，對毒素的清除率更高，安全性和患者的滿意度也更高。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析;動靜脈內(nèi)瘺;圍手術(shù)期;護(hù)理

中圖分類號：R473.6 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-16-0118-03

隨著疾病的進(jìn)展，血液透析不只局限于腎臟疾病，如糖尿病、高血壓導(dǎo)致的尿毒癥也可以選擇血液透析，但血液透析仍是腎病患者首選腎臟代替療法，通俗一點(diǎn)講就是將血液引出體外，經(jīng)過帶有透析器的體外循環(huán)裝置，清除體內(nèi)的代謝廢物，維持電解質(zhì)、酸堿的平衡，然后將凈化后的血液回輸?shù)闹委熯^程，以維持患者基本生命活動。適應(yīng)于急性、慢性腎衰竭患者，目的為了代替腎臟部分功能，如排水、排毒，通過血液透析調(diào)節(jié)電解質(zhì)、調(diào)節(jié)酸堿，使體內(nèi)達(dá)到電解質(zhì)酸堿的平衡，減少毒素，可以適當(dāng)?shù)难娱L患者的生存期改善患者的生存質(zhì)量[1-2]。本次研究選取平邑縣人民醫(yī)院200例血液透析患者，目的為分析維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期的效果及護(hù)理。具體報告如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料

研究選取平邑縣人民醫(yī)院2019年7月～2021年6月收治的200例血液透析患者，隨機(jī)數(shù)表法均分為兩組，各100例。觀察組，男51例，女49例;年齡13～52歲，平均年齡（40.81±3.26）歲;病程1～4年，平均病程（2.65±0.72）年;急性腎衰竭25例，慢性腎衰竭68例，其他疾病7例。對照組，男54例，女46例;年齡11～53歲，平均年齡（41.01±3.20）歲;病程1～4年，平均病程（2.78±0.75）年;急性腎衰竭24例，慢性腎衰竭67例，其他疾病9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)平邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者本人知情同意，且已自愿簽署知情同意書。

1.2 ?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有急性腎功能衰竭，少尿或無尿超過24～48 h，同時符合以下情況之一者：尿素氮≥21.4 mmol/L或每天上升9 mmol/L，血肌酐≥442 μmol/L，血清鉀≥6.5 mmol/L;②符合以下條件之一者：血鉀≥7 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力≤15 mmol/L、pH<7.25、血尿素氮≥54 mmol/L、血肌酐≥884 μmol/L，以及急性肺水腫;③明顯惡心、嘔吐、精神不振、輕度煩躁、肺水腫或意識障礙等表現(xiàn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并其他惡性疾病者;②妊娠期婦女;③疾病的急性進(jìn)展期（發(fā)熱、感染）;④精神疾病者。

1.3 ?方法

觀察組行動靜脈瘺加優(yōu)質(zhì)護(hù)理治療干預(yù)。①術(shù)前：與患者交流溝通，講解動靜脈瘺的優(yōu)缺點(diǎn)，給患者講解手術(shù)的大體步驟、術(shù)中可能出現(xiàn)的危險以及術(shù)后的日常維護(hù)措施;術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免因心理緊張?jiān)黾邮中g(shù)困難性及風(fēng)險性;術(shù)前行彩超觀察患者行動靜脈瘺處的血管情況并制訂具體手術(shù)方案。②術(shù)中：自體動靜脈內(nèi)瘺是四肢，任何淺表的動脈與靜脈、淺靜脈都可進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的建立，原則上先上肢后下肢，先左側(cè)后右側(cè)?？紤]到穿刺方便，先在上肢建立，若是上肢無法建立再選擇下肢;選擇部位皮膚消毒，在局部麻醉下進(jìn)行動靜脈人工橋接;松開止血帶觀察血流、血管搏動情況。③術(shù)后：再次進(jìn)行心理指導(dǎo)，緩解緊張情緒;手臂抬高30°，保持高于心臟的水平;術(shù)后注意傷口有無滲血、滲液，保持傷口的干凈;術(shù)后3 d左右或是1周之后手部可以做握拳動作，促進(jìn)血液的循環(huán);在動靜脈瘺護(hù)理過程中，要給予一定的抗凝和抗血小板治療，否則短時間內(nèi)可能會出現(xiàn)再狹窄，甚至血栓的形成;飲食方案干預(yù)，低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為原則，因?yàn)樘痰氖澄锶菀讓?dǎo)致水腫加重和血壓進(jìn)一步升高，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致心衰以及心腦血管意外，低蛋白飲食即每天攝入的蛋白量不宜過多，一般0.8 g/（d·kg）左右最好。若蛋白攝入過多，產(chǎn)生的毒素（以尿素為代表）也會增多，患者的氮質(zhì)血癥癥狀會加重。而選擇蛋白的時候，盡量的選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，所謂的優(yōu)質(zhì)蛋白，就是含有必需氨基酸比較多的蛋白，以肉類、奶類、蛋類、魚類、豆制品為最佳;觀察患者基礎(chǔ)生命體征，若有不適立即報告醫(yī)師。

對照組動靜脈瘺加常規(guī)護(hù)理：每日進(jìn)行生命體征的檢測并觀察記錄;觀察造瘺處是否有滲血感染，縫合線是否存在脫落的現(xiàn)象;記錄患者出入量，限制患者的飲水，避免因腎臟代謝慢，造成臟器的負(fù)擔(dān);進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力;記錄患者每日的體重變化，為透析脫水量制訂方案;注意避免脫水過量，預(yù)防服降壓藥物過多造成低血壓，以免發(fā)生內(nèi)瘺堵塞;內(nèi)瘺穿刺盡量1次成功，避免同一部位反復(fù)多次穿刺以減少瘺血管的損傷和局部滲漏。

1.4 ?觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：血壓、心率、透析頻率、疼痛程度，采用視覺模擬法，數(shù)值越高代表疼痛程度越嚴(yán)重;②腎功能：肌酐、尿素氮、尿量、鉀[3];③并發(fā)癥：感染、惡心嘔吐、心律失常、出血，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%;④滿意度：采用醫(yī)院自制評價表，總分100分，80以上為非常滿意，80～60分基本滿意，60分以下為不滿意，滿意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%;⑤依從性：采用醫(yī)院自制量表，總分100分，70以上為依從性強(qiáng)，60～70為基本依從，60以下為依從性差，依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 ?統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料用（x±s）表示，組間或組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間或組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組與對照組相比血壓、心率變化更接近于正常范圍，觀察組透析頻率低于對照組，觀察組疼痛程度低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者腎功能的比較

觀察組肌酐、尿素氮數(shù)值低于對照組，觀察組尿量多于對照組，鉀離子濃度觀察組高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者并發(fā)癥的比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組患者滿意度、依從性的比較

觀察組患者的滿意率、依從性均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

血液透析是通過將體內(nèi)血液引流至體外，通過血液與機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液，也就是所謂的透析液，在透析機(jī)的作用下，通過半透膜之間的彌散、對流等方式選擇性進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸機(jī)體的過程稱為血液透析。血液透析可以維持腎病患者基本的生命活動，改善患者的生存質(zhì)量，是對晚期腎臟疾病患者來說首選的治療方案[4]。

目前臨床常用的透析方式主要以血液透析為主。血液透析其半透膜在透析器中，是通過管路或者動靜脈內(nèi)瘺將血液引流至體外，在透析器中，血液與透析液通過彌散、對流等進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，從而體起到血液凈化的作用。透析最終的目的都是平衡酸堿平衡，排出代謝廢物，減少體內(nèi)的毒素，降低對腎臟的損害性。有研究發(fā)現(xiàn)，動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)會引起內(nèi)瘺血栓形成或內(nèi)瘺血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。自體動靜脈內(nèi)瘺的正確護(hù)理，可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，大大減輕患者的治療痛苦，同時對透析患者行優(yōu)質(zhì)護(hù)理在一定程度上可以維持和保護(hù)腎功能，避免腎功能進(jìn)一步惡化;優(yōu)質(zhì)的護(hù)理不僅能改善患者的痛苦感還能有效降低患者的血壓，減少腎臟的負(fù)擔(dān)，間接提高了臨床治療效率;對透析患者行優(yōu)質(zhì)護(hù)理后患者滿意度和依從性明顯提高，有利于進(jìn)一步治療方案的推薦，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷進(jìn)步與發(fā)展。本次研究中，觀察組在圍術(shù)期進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，術(shù)前穿刺評估與穿刺方法的選擇;術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防，如注意在進(jìn)行包扎敷料時不應(yīng)增設(shè)任何壓力。術(shù)后24 h術(shù)側(cè)雙臂手可適當(dāng)?shù)刈鑫杖屯箨P(guān)節(jié)的運(yùn)動，以促進(jìn)新鮮血液循環(huán)，防止血栓形成。動靜脈內(nèi)瘺處若有組織硬結(jié)或出現(xiàn)血管變質(zhì)，可局部每日給予熱敷數(shù)次或涂抹喜療妥2次并反復(fù)按摩15 min。叮囑患者做適宜肢體活動，不要長期從事太多的體力勞動，在睡眠中應(yīng)盡量減少有瘺的肢體損害等。以上措施均改善了患者的治療結(jié)果。

綜上所述，動靜脈瘺血液透析與優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果明顯優(yōu)于動靜脈瘺血液透析與常規(guī)護(hù)理，對毒素的清除率更高，安全性和患者的滿意度也更高。

參考文獻(xiàn)

[1]安惠旒，王世杰.自體動靜脈瘺與深靜脈導(dǎo)管長期留置對MHD病人透析效果及心功能、腎性貧血的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2021，46（1）：39-43.

[2]王亮，林海，陳敏，等.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)治療血液透析患者自體動靜脈瘺血管狹窄的療效分析[J].中外醫(yī)療，2021，40（4）：1-4.

[3]趙峰，丁穎，彭琨，等.彩色多普勒超聲聯(lián)合二維灰階血流（B-Flow）成像技術(shù)在血液透析患者動靜脈瘺術(shù)后監(jiān)測中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2020，17（3）：80-84.

[4]黎秀娜，羅運(yùn)紅，范曉坤.彩色多普勒超聲應(yīng)用于血液透析患者動靜脈瘺并發(fā)癥防治中的效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（21）：198-201.

[5]楊秀文.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺喪失功能的原因分析與護(hù)理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2021，19（3）：214-215.