馬津京，張艷菊，安俊麗，陳 博

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京100045)

貴重中藥飲片由于資源分布相對較稀少、價格較昂貴，臨床使用需綜合考察安全、有效、經(jīng)濟等多種因素。尤其貴重中藥飲片在兒科臨床中的應(yīng)用，目前鮮有相關(guān)的分析與研究。2017年北京市發(fā)布的《關(guān)于從嚴(yán)開展中藥飲片處方點評工作的通知》[1]中指出，醫(yī)療機構(gòu)要動態(tài)監(jiān)測中藥飲片的使用量和費用，對中藥飲片處方的藥味數(shù)和劑均費用實施“雙限”管理。由此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(以下簡稱“我院”)結(jié)合實際情況制訂了我院的中藥飲片處方點評細(xì)則。由于當(dāng)前貴重中藥飲片的劃分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，我院根據(jù)實際情況，規(guī)定將單價>3 000元/kg的飲片歸于貴重中藥飲片范疇，并納入我院中藥飲片處方點評細(xì)則中。本研究回顧性分析自我院建立中藥飲片處方點評細(xì)則以來貴重中藥飲片的應(yīng)用情況，為兒科臨床使用貴重中藥飲片及管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2018—2020年我院所有含貴重中藥飲片的中藥處方數(shù)據(jù)，包括患兒年齡、疾病診斷、貴重中藥飲片名稱、貴重中藥飲片處方劑量、貴重中藥飲片金額和處方金額等。我院共有中藥飲片330種，其中貴重中藥飲片包括阿膠珠、白及、川貝母、化橘紅、羚羊角粉、全蝎、三七粉和血竭8個品種。

1.2 方法

利用Excel軟件，對上述8種貴重中藥飲片的處方條目數(shù)(處方條目數(shù)指每味貴重中藥飲片在處方中出現(xiàn)的次數(shù)) 、飲片金額、貴重中藥飲片金額占比和貴重中藥飲片處方劑量適宜性等方面進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。以《中華人民共和國藥典：一部》(2020年版)[2]、《中華人民共和國藥典：臨床用藥須知》(2015年版)[3]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[4]、《處方管理辦法》[5]和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[6]等相關(guān)法規(guī)政策為標(biāo)準(zhǔn)，對貴重中藥飲片處方進行回顧性分析。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，2018—2020年我院含貴重中藥飲片的中藥處方共6 717條目。

2.1 貴重中藥飲片使用情況

2.1.1 處方條目數(shù)：按照處方條目數(shù)統(tǒng)計，2018—2020年我院使用較廣泛的3味貴重中藥飲片分別為三七粉(2 182條目，占32.48%)、全蝎(1 962條目，占29.21%)和白及(818條目，占12.18%)；使用最少的貴重中藥飲片為羚羊角粉，統(tǒng)計時間段內(nèi)僅在1張?zhí)幏街惺褂?，見?。

表1 貴重中藥飲片各品種的處方條目數(shù)、排序及構(gòu)成比

2.1.2 銷售金額：按照銷售金額統(tǒng)計，排序居前3位的貴重中藥飲片為全蝎(43 351.05元，占29.58%)、化橘紅(25 516.25元，占17.41%)和三七粉(24 523.50元，占16.73%)；川貝母、血竭和羚羊角由于使用量較少，所以其銷售金額排序也居后3位，見表2。

表2 貴重中藥飲片各品種的銷售金額、排序及構(gòu)成比

2.2 貴重中藥飲片處方分布特點

2.2.1 患兒年齡分布：參照《兒科學(xué)》(9版)[7]對患兒年齡段進行劃分，7～11歲學(xué)齡期患兒使用貴重中藥飲片的處方條目數(shù)占比最多(占39.38%)，其次為3～6歲學(xué)齡前期患兒(占23.73%)和12～18歲青春期患兒(占21.02%)；按照患兒具體年齡統(tǒng)計，<1歲患兒使用貴重中藥飲片的處方條目數(shù)占比最多(占9.26%)，其次為7歲齡患兒(占9.07%)、8歲齡患兒(占8.62%)，見表3。

表3 貴重中藥飲片處方中患兒的年齡分布

2.2.2 患兒病種分布：統(tǒng)計結(jié)果顯示，貴重中藥飲片的應(yīng)用多集中在神經(jīng)系統(tǒng)疾病(占37.84%)、風(fēng)濕免疫疾病(占25.86%)和消化系統(tǒng)疾病(占14.46%)等，見表4；涉及的具體疾病主要為過敏性紫癜(占24.21%)、抽動障礙(占21.39%)、臂叢神經(jīng)損傷(占9.78%)、脾胃不和(占6.01%)、氣管炎(占4.93%)和抽動癥(占4.73%)等，見表5。

表4 貴重中藥飲片處方中患兒的病種分布

表5 貴重中藥飲片處方條目數(shù)排序居前15位的疾病分布

2.3 貴重中藥飲片處方問題分析

2.3.1 處方劑量問題：依據(jù)《中華人民共和國藥典：一部》(2020年版)中規(guī)定的飲片處方劑量，統(tǒng)計我院貴重中藥飲片的處方劑量問題。其中，用量不足問題涉及5種飲片，該類問題發(fā)生最多的為三七粉(2 149條目，占31.99%)，其次為化橘紅、白及、血竭、全蝎和阿膠珠等；超《中華人民共和國藥典》用量問題涉及阿膠珠、全蝎2種中藥飲片，見表6。

表6 貴重中藥飲片的用量問題

2.3.2 貴重中藥飲片配伍情況：2018—2020年我院貴重中藥飲片配伍使用處方共64張，即130條目(占總處方條目數(shù)的1.94%)。配伍情況較多的為全蝎配伍白及(18張?zhí)幏?，?8.13%)，主要用于治療抽動癥；其次為全蝎配伍三七粉(14張?zhí)幏?，?1.88%)，大部分用于治療過敏性紫癜腎炎；處方數(shù)排序居第3位的為白及配伍三七粉(12張?zhí)幏剑?8.75%)，大部分用于治療過敏性紫癜腎炎，見表7。

表7 貴重中藥飲片配伍情況

3 討論

3.1 貴重中藥飲片用量情況

貴重中藥飲片相較于其他飲片品種資源匱乏且價格稍高，但由于其具有獨特的醫(yī)療和保健作用，其臨床應(yīng)用受到廣

泛關(guān)注[8]。2018—2020年我院處方條目數(shù)排序居前3位的貴重中藥飲片為三七粉、全蝎和白及。三七具有散瘀止血、消腫定痛的功效，主要用于各種出血以及跌撲腫痛等證；全蝎具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛和攻毒散結(jié)的功效，主要用于肝風(fēng)內(nèi)動，痙攣抽搐，小兒驚風(fēng)等證；白及具有收斂止血、消腫生肌的功效，主要用于出血、瘡瘍腫毒等證。上述3種中藥飲片與我院兒科優(yōu)勢病種過敏性紫癜及抽動障礙的治療密不可分，用藥需求基本合理。使用最少的貴重中藥飲片為羚羊角粉，羚羊角常用于兒童熱性驚厥的治療，其用量少可能與已有上市的羚羊角成方制劑相關(guān)[9-10]；且中藥飲片處方若開具羚羊角粉沖服，患兒對其依從性較差。

3.2 貴重中藥飲片處方分布特點

通過本研究數(shù)據(jù)分析可以看出，貴重中藥飲片的應(yīng)用多集中在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如抽動障礙和臂叢神經(jīng)損傷；風(fēng)濕免疫疾病，如過敏性紫癜；呼吸系統(tǒng)疾病，如氣管炎、肺炎、呼吸道感染和慢性咳嗽等，與前面調(diào)研的貴重中藥飲片三七粉、全蝎、白及和化橘紅處方條目數(shù)排序居第1—4位相符。除此之外，涉及的病種還有消化系統(tǒng)疾病，如腹痛、脾胃不合和胃炎；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如青春期功能性子宮出血、月經(jīng)紊亂等，與處方條目數(shù)排序居第5名的阿膠珠相一致。

3.3 貴重中藥飲片處方問題分析

雖然三七粉在我院使用較多，但其用量不足問題也最顯著。三七含有三七皂苷、人參皂苷和槲皮素等多種成分，可作用于多靶點、多通路，其中三七總皂苷具有消炎、鎮(zhèn)痛作用，三七素可止血[11-12]。因此，三七粉在我院常被用于治療過敏性紫癜、青春期功能性子宮出血等需長期用藥的疾病。由于臨床需綜合考慮患兒的年齡、體重、發(fā)育情況以及病情程度等，所以三七粉相較《中華人民共和國藥典》用量較少。

化橘紅含多種黃酮類化合物，其中的柚皮苷可用于治療咳嗽、痰多和肺炎等呼吸道疾病，具有一定藥用價值[13-14]。但由于價格較高，兒科臨床綜合考慮用藥合理性與經(jīng)濟性，其處方劑量少于《中華人民共和國藥典》。

阿膠含有蛋白多肽類物質(zhì)，可用治月經(jīng)過多、缺鐵性貧血等疾病[15-16]?！吨腥A人民共和國藥典》規(guī)定阿膠用量為3～9 g，而經(jīng)方中阿膠的用量范圍為13.8～41.4 g，用蛤粉炒成阿膠珠后，增強了養(yǎng)陰作用，用量多為6～20 g[17]。根據(jù)患兒的病種、證型以及癥狀，我院在臨床實踐中有時會超《中華人民共和國藥典》規(guī)定選擇阿膠珠的劑量。

在配伍使用方面，全蝎與白及配伍全部用于抽動癥的治療，而全蝎配伍三七粉大部分用于治療過敏性紫癜腎炎，上述2種配伍使用較多的情況目前未找到相關(guān)依據(jù)，可根據(jù)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等方法展開研究，為兒科臨床應(yīng)用提供有力證據(jù)。研究結(jié)果表明，三七、白及配伍后，(20S)-人參皂苷Rg3、人參皂苷Rh4含量升高幅度顯著提高，可用于治療自身免疫性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，這與我院上述配伍多用于過敏性紫癜腎炎、急性腎炎及IgA腎病的情況相符[18-19]。

綜上所述，我院兒科常使用貴重中藥飲片治療過敏性紫癜、抽動障礙和青春期功能性子宮出血等優(yōu)勢病種。需要在考慮患兒生理特殊性的前提下，根據(jù)患兒實際情況及病情輕重緩急，綜合治療需求和患兒家庭的經(jīng)濟能力，對貴重中藥飲片進行選擇。中藥處方點評工作尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同單位點評深度和水平參差不齊[20]。本研究經(jīng)調(diào)研探討，可為兒科臨床貴重中藥飲片的應(yīng)用提供相應(yīng)參考，為貴重中藥飲片處方點評的進一步研究提供一定的思路與建議。