年宏蕾，張 茉，段松冷，劉 敏，曾蔚欣#

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院藥學(xué)部，北京100038； 2.臨床合理用藥評價北京市重點實驗室，北京 100038)

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國婦科類疾病發(fā)生率>65%，且呈升高趨勢[1-3]。近年來，婦產(chǎn)科常見病的發(fā)病率逐年升高、年輕化趨勢顯著[4]。調(diào)查結(jié)果顯示，中成藥在婦產(chǎn)科患者中的被接受程度高，在婦產(chǎn)科的使用率>50%[5-6]。多數(shù)患者認為中藥為天然成分，副作用較少甚至沒有副作用，可以長期且隨意使用[7-9]。這在一定程度上導(dǎo)致婦產(chǎn)科因中成藥不合理使用而出現(xiàn)的不良反應(yīng)逐漸增多[10-11]。同時，絕大多數(shù)西醫(yī)師的中醫(yī)理論知識不足，進一步導(dǎo)致中成藥的濫用。婦女有胞宮、陰道等特殊的生殖器官，月經(jīng)、妊娠、哺乳和圍絕經(jīng)期等特殊的生理階段，以及相應(yīng)的疾病，由于特殊的生理特點，其更容易受到不良反應(yīng)的侵害[12-14]。因此，本研究對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診中藥房婦產(chǎn)科處方進行點評，并對點評結(jié)果進行分析，以期為促進中成藥在婦產(chǎn)科臨床的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

根據(jù)處方點評抽樣原則，隨機抽取2020年9月至2021年8月我院婦產(chǎn)科門診中成藥處方6 000張(每月500張，且抽樣日平均分布在周一至周五)，參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《處方管理辦法》等文件以及藥品說明書，對抽樣處方逐一進行點評，并對不合理處方進行分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況

6 000張婦產(chǎn)科門診中成藥處方中，處方平均用藥品種數(shù)為1.21種，處方平均用藥金額為149.61元，國家基本藥物使用率為42.64%，藥品通用名使用率為100%，無中藥注射劑處方。6 000例使用中成藥的患者中，處于特殊生理狀態(tài)的患者924例，包括妊娠期患者463例、哺乳期患者276例和更年期患者185例，其余患者5 076例，見表1。

表1 婦產(chǎn)科使用中成藥的患者情況

2.2 婦產(chǎn)科門診常用的中成藥

6 000張婦產(chǎn)科門診中成藥處方共涉及32個中成藥，治療病癥主要涉及婦科炎癥、月經(jīng)不調(diào)、產(chǎn)后惡露不盡、妊娠貧血、更年期綜合征、人乳頭瘤病毒感染和卵巢囊腫等。婦產(chǎn)科門診常用的中成藥見表2。

表2 婦產(chǎn)科門診常用的中成藥

2.3 處方點評結(jié)果

6 000張婦產(chǎn)科門診中成藥處方中，合理處方5 477張，不合理處方523張，處方不合理率為8.72%。523張不合理處方中，不規(guī)范處方101張(占19.31%)，用藥不適宜處方389張(占74.38%)，超常處方33張(占6.31%)，見表3。

表3 不合理處方類型分布

3 討論

3.1 適應(yīng)證不適宜

本次處方點評結(jié)果顯示，未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全、適應(yīng)證不適宜和無適應(yīng)證用藥3類與適應(yīng)證相關(guān)的不合理處方共203張，占總不合理處方數(shù)的38.81%，適應(yīng)證相關(guān)問題是不合理處方最主要的問題。中醫(yī)辨病是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者的病情進行分析，判斷患者所患何病。中醫(yī)辨證是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)四診檢查得到的臨床資料，結(jié)合辨證的方法，對病因、病位、病機和病勢綜合概括，判斷患者所患何證[15-16]。辨病與辨證是2個密切相關(guān)的過程，先辨中醫(yī)之病，再辨中醫(yī)之證，結(jié)合診療，可以使診療更加明確、有效。近年來，除了中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合，還出現(xiàn)了西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證結(jié)合的新形式，在臨床上也取得了很廣泛的應(yīng)用[17]。如西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征，為婦科常見病，而中醫(yī)雖然沒有多囊卵巢綜合征的病名，但是根據(jù)該病的癥狀，辨病對應(yīng)中醫(yī)多種疾病，如“不孕癥”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”和“癥瘕積聚”等，再根據(jù)中醫(yī)辨證，該病源于肝腎脾三臟，臨床常分為腎虛型、痰濕阻滯型、氣滯血瘀型和肝經(jīng)濕熱型4種不同分型。即一種病常對應(yīng)不同的幾種證，治療方法是不同的。西醫(yī)師因缺少中醫(yī)理論的基礎(chǔ)，在開具中成藥時，往往僅根據(jù)西醫(yī)病名而不關(guān)注中醫(yī)辨證，導(dǎo)致藥不對證情況的發(fā)生。適應(yīng)證不適宜的處方在臨床中十分常見，以下分析幾種婦產(chǎn)科處方中常見的僅有西醫(yī)診斷但無中醫(yī)辨證的情況，并列出對應(yīng)的中醫(yī)辨證分型以及對證用藥。

3.1.1 外陰炎、陰道炎：婦科炎癥是婦科常見病，主要包括陰道炎、盆腔炎和子宮內(nèi)膜炎等。處方開具中成藥時，常只有西醫(yī)診斷，而未明確其分型。如外陰炎、陰道炎根據(jù)其辨證可分為肝經(jīng)濕熱型、肝腎陰虛型。對于外陰炎、陰道炎屬肝經(jīng)濕熱型，重在清利濕熱，可選用龍膽瀉肝丸清肝膽、利濕熱；同時，炎癥引起局部瘙癢，可在內(nèi)治的同時，采用局部沖洗等方法，如選用功效清熱解毒、涼血除濕、止癢的皮膚康洗液。對于外陰炎、陰道炎屬肝腎陰虛型，治法應(yīng)滋補肝腎、清肝止癢，可選用知柏地黃丸滋陰降火。

3.1.2 盆腔炎：盆腔炎分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎。(1)急性盆腔炎發(fā)病急、病勢兇險，經(jīng)過及時有效的治療，多可在短期內(nèi)痊愈，但不及時、不正確的治療會威脅生命，治療不徹底會轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，嚴重影響患者的健康。急性盆腔炎特點以熱毒為主，根據(jù)其辨證可分為熱毒熾盛型、濕熱瘀結(jié)型。熱毒熾盛型，治法應(yīng)清熱解毒、利濕排膿，可選用五味消毒飲與大黃牡丹湯同時服用；濕熱瘀結(jié)型，治法應(yīng)清熱利濕、化瘀止痛，可選用仙方活命片去濕熱行瘀血。(2)慢性盆腔炎病勢緩慢，常經(jīng)久不愈，治法與急性盆腔炎不同。根據(jù)其辨證可分為濕熱瘀結(jié)型、氣滯血瘀型、寒濕凝滯型和氣虛血瘀型4種。濕熱瘀結(jié)型，治法應(yīng)清熱利濕、化瘀止痛，可選用宮炎平片、康婦炎膠囊和婦科千金膠囊等；氣滯血瘀型，治法應(yīng)活血化瘀、理氣止痛，可選用桂枝茯苓膠囊、丹黃祛瘀膠囊和金雞化瘀顆粒等；寒濕凝滯型，治法應(yīng)祛寒除濕、活血化瘀，可選用丹黃祛瘀膠囊；氣虛血瘀型，治法應(yīng)益氣健脾、化瘀散結(jié)，可選用益氣活血顆粒。

3.1.3 月經(jīng)不調(diào)：月經(jīng)不調(diào)同樣是婦科常見病，包括月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)和經(jīng)間期出血等。月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，得益于脾之統(tǒng)血，肝調(diào)暢氣機助其運行，與腎脾肝以及氣血關(guān)系密切。月經(jīng)不調(diào)經(jīng)辨證可分為血熱、血虛、氣虛、肝郁化熱、氣滯、血寒和血瘀7種。血熱型，應(yīng)以清熱涼血為主，可選用固經(jīng)丸；血虛型，當以補血為主，可選用婦科調(diào)經(jīng)片、八珍益母丸；氣虛型，當以補氣為主，可選用補中益氣丸、歸脾丸；肝郁化熱型，當以疏肝清熱為主，可選用丹梔逍遙丸；氣滯型，當以理氣為主，可選用七制香附丸、婦康寧片和婦寶沖劑；血寒型，當以溫宮補血為主，可選用女寶膠囊、艾附暖宮丸；血瘀型，當以活血化瘀為主，可選用婦科回生丹、坤靈丸、雞血藤膏、桂枝茯苓丸和益母草膏等。

3.1.4 妊娠貧血：妊娠貧血是妊娠期常見疾病，多為虛證，根據(jù)其辨證可分為氣血兩虛、心脾兩虛和肝腎不足3種。氣血兩虛型，治法應(yīng)為補氣養(yǎng)血，可選用當歸補血丸、生血寧片、八珍丸、十全大補丸和人參養(yǎng)榮丸等；心脾兩虛型，治法應(yīng)為健脾養(yǎng)心，可選用歸脾丸；肝腎不足型，治法應(yīng)為滋補肝腎，可選用再造生血片。

3.1.5 產(chǎn)后惡露不斷：婦女產(chǎn)褥期疾病以產(chǎn)后惡露不斷較為常見，根據(jù)其辨證可分為氣虛、血瘀和血熱3種。氣虛型，當以補氣攝血固沖為主，可選用補中益氣丸；血瘀型，當以活血化瘀止血為主，可選用鮮益母草膠囊、新生化片；血熱型，當以養(yǎng)陰清熱止血為主，可選用丹梔逍遙丸、丹梔逍遙膠囊。

3.1.6 更年期綜合征：婦女絕經(jīng)前后或卵巢早衰、卵巢損傷均會出現(xiàn)更年期綜合征，根據(jù)其辨證可分為腎陰虛型、腎陽虛型。腎陰虛型，當以滋養(yǎng)腎陰為主，可選用左歸丸、更年安片和坤泰膠囊；腎陽虛型，當以溫腎扶陽為主，可選用右歸丸、二至丸。臨床常見為更年期綜合征患者開具坤泰膠囊，而未明確其分型，如經(jīng)辨證為腎陽虛型，則會加重患者的病情，屬于不合理處方。

3.2 聯(lián)合用藥不適宜

婦產(chǎn)科中成藥處方聯(lián)合用藥不適宜主要體現(xiàn)在中西藥聯(lián)合應(yīng)用方面。例如，氟喹諾酮類、四環(huán)素類藥物與金屬離子聯(lián)合應(yīng)用會產(chǎn)生絡(luò)合物，影響抗菌作用和藥物吸收。臨床常用的左氧氟沙片、鹽酸莫西沙星片、鹽酸米諾環(huán)素膠囊與含金屬離子的中成藥同時開具，會產(chǎn)生配伍禁忌。婦科常用的含金屬離子的中藥包括含鈣離子的烏雞白鳳丸(鱉甲、牡蠣)、橘紅丸(石膏)、珍珠丸(珍珠)和婦科十味片(碳酸鈣)，含鐵離子的更年安片(磁石)、蛾苓丸(赭石)，以及含鎂離子的歸芍調(diào)經(jīng)片(滑石)等。

3.3 有配伍禁忌或不良相互作用

“十八反、十九畏”是中醫(yī)傳統(tǒng)理論對于藥物不良相互作用的總結(jié)，這些藥物配伍后會增加藥效之間的沖突或者產(chǎn)生不良反應(yīng)[18]。婦產(chǎn)科常用中成藥中，有很多涉及該類配伍禁忌。例如，診斷為“乳腺增生”，處方開具小金丸(草烏)、乳康片(瓜蔞、浙貝母)；診斷為“氣血兩虛、月經(jīng)不調(diào)”，處方開具烏雞白鳳丸(人參)、定坤丹(五靈脂)；診斷為“宮冷虛寒”，處方開具天紫紅女金膠囊(丁香)、溫經(jīng)丸(郁金)；診斷為“慢性盆腔炎、產(chǎn)后惡露不盡”，處方開具宮炎康顆粒(海藻)、婦科回生丸(甘草)。

3.4 重復(fù)用藥

目前，中成藥重復(fù)用藥尚無統(tǒng)一的判定標準。參考金銳等[19]的中成藥重復(fù)用藥點評量表，得分>4分即為重復(fù)用藥，分數(shù)越高說明重復(fù)用藥帶來的安全性風險越高。例如，診斷為“產(chǎn)后惡露不盡”，處方開具鮮益母草膠囊、新生化片，2藥同屬醫(yī)保目錄中“4.1.2活血化瘀劑”，相同成分為益母草，均為口服，屬同一給藥途徑，得分5分；診斷為“月經(jīng)不調(diào)”，處方開具鮮益母草膠囊、坤寧口服液，2藥同屬醫(yī)保目錄中“4.1.2活血化瘀劑”，相同成分為益母草，均為口服，屬同一給藥途徑，得分5分；診斷為“慢性盆腔炎”，處方開具康婦炎膠囊、宮炎平片，2藥同屬醫(yī)保目錄中“4.2.1內(nèi)服藥”，相同成分為當歸，均為口服，屬同一給藥途徑，得分5分。

3.5 超量處方

活血調(diào)經(jīng)類中成藥含活血甚至破血之品，用藥當中病即止，不可過量，不宜久服。例如，診斷為“閉經(jīng)”，處方開具大黃蜇蟲丸，用量為28 d，則為超量處方。大黃蟄蟲丸中含有大黃、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、干漆和桃仁等大量破血之品，應(yīng)月經(jīng)恢復(fù)就停藥，如服用14 d仍未見效，應(yīng)復(fù)診而不是繼續(xù)服藥。另外，對于月經(jīng)不調(diào)，在經(jīng)期服藥處方量應(yīng)≤7 d。如診斷為“月經(jīng)紊亂”，處方開具固經(jīng)丸、八珍益母膠囊等，用量為10 d甚至14 d，超過經(jīng)期階段，則為超量處方。治療月經(jīng)病，應(yīng)掌握其規(guī)律，經(jīng)前血海充盈，適于疏導(dǎo)，切不可濫補；經(jīng)期血室正開，宜調(diào)和氣血；經(jīng)后血?？仗?，宜于進補。盲目在不同時期使用同一藥物可能會耗傷陰血或阻礙陽氣，在不同的時間段靈活調(diào)整藥物，才能獲得好的治療效果。

3.6 對策

中成藥需要在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下應(yīng)用，而目前>90%的中成藥由綜合醫(yī)院的西醫(yī)師開具[20]。調(diào)查結(jié)果顯示，在全國綜合醫(yī)院中，中成藥濫用情況十分普遍，僅有3.84%的醫(yī)師認為中成藥濫用的情況“基本不存在”[21]。在這種情況下，各醫(yī)院可采取相應(yīng)策略。第一，提升西醫(yī)師的中醫(yī)理論水平。調(diào)查結(jié)果顯示，目前西醫(yī)師開具中成藥的主要依據(jù)為“藥品常見，有針對性”和“藥品說明書”[21]。說明西醫(yī)師開具中成藥以辨病為主。建議醫(yī)院可將中醫(yī)基礎(chǔ)理論安排到西醫(yī)師的繼續(xù)教育中，充分學(xué)習理論課，并將中醫(yī)藥的培訓(xùn)納入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，使其在實踐中充分學(xué)習與運用中醫(yī)藥知識，使西醫(yī)師做到根據(jù)辨病加辨證的結(jié)果開具中成藥。第二，強化藥師作用。目前綜合醫(yī)院中，西藥臨床藥師的配備率已較高，但是中藥臨床藥師的配備率嚴重不足[22]。如能夠在臨床科室加入中藥臨床藥師，則可以從源頭控制中成藥的使用水平。第三，由回顧性處方點評向前置處方審核轉(zhuǎn)變。調(diào)查結(jié)果顯示，目前國內(nèi)二三級醫(yī)院處方點評開展率為95.8%，調(diào)劑時處方審核開展率為84.6%，而處方前置審核開展率僅為42.7%，反映出處方前置審核開展力度不足[23]。應(yīng)用合理用藥軟件進行前置審方能夠第一時間攔截不合理處方，同時使醫(yī)師及時修改處方，是降低臨床不合理用藥率的有效方式。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)廣泛開展處方前置審核，以促進臨床合理用藥。