連玉菲，邱學(xué)佳，張 玥，方靈芝，董占軍

(河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050051)

以慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘為代表的慢性氣道疾病是我國較常見、疾病負(fù)擔(dān)較嚴(yán)重的慢性疾病種類之一[1]。該類患者門診就醫(yī)量大，多集中在呼吸內(nèi)科、老年病科等醫(yī)院熱門科室，其處方中藥物治療方案的合理性直接關(guān)系到患者癥狀改善、疾病急性加重頻次及全程藥物治療付費(fèi)合理性等重要問題[2-3]。河北省人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)自2018年開始實(shí)行門診全醫(yī)囑審核與干預(yù)，門診不合理醫(yī)囑呈逐年降低趨勢，但慢性氣道疾病患者不合理醫(yī)囑占比每月均高于門診平均水平5～8倍。為規(guī)范藥物治療行為、促進(jìn)合理用藥，我院對(duì)門診慢性氣道疾病患者全醫(yī)囑審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用帕累托分析，確定我院慢性氣道疾病患者門診醫(yī)囑不合理用藥存在的主次要因素，并給予有效干預(yù)，1年來成效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下，為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)調(diào)取2019年7月至2021年6月我院已審核的門診處方，篩選第一診斷為慢性氣道相關(guān)疾病(主要包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張和肺間質(zhì)纖維化)的全部處方。其中，2019年7月至2020年6月處方數(shù)據(jù)用于帕累托分析，2020年7月至2021年6月處方數(shù)據(jù)用于干預(yù)后成效對(duì)比。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 不合理處方帕累托因素分析結(jié)果：尋找不合理處方中主要及次要因素類型。

1.2.2 不合理處方干預(yù)與改善成效：比較不合理醫(yī)囑構(gòu)成比、不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率、醫(yī)師(對(duì)醫(yī)囑審核)滿意度等指標(biāo)的變化情況，評(píng)價(jià)帕累托主次要因素干預(yù)前后門診不合理醫(yī)囑改進(jìn)效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 不合理處方篩選：依據(jù)《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào))[4]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào))、呼吸系統(tǒng)疾病診療指南[如《慢性阻塞性肺疾病基層合理用藥指南》(2020年版)和《支氣管哮喘基層合理用藥指南》(2020年版)等]、藥品說明書和PASS藥品數(shù)據(jù)庫等資料，由2名臨床藥師對(duì)全部處方審核結(jié)果的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，由2名資深臨床藥師對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，篩選不合理處方。

1.3.2 不合理處方帕累托因素分析與圖形繪制：(1)數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用Excel 2016軟件對(duì)不合理處方按問題類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算出各類別的構(gòu)成比及累計(jì)構(gòu)成比。運(yùn)用帕累托圖原理，分析造成不合理用藥的主次要因素類型。帕累托法則，主要因素(A類)即累計(jì)構(gòu)成比為0～80%；次要因素(B類)即累計(jì)構(gòu)成比為80%～90%；一般因素(C類)即累計(jì)構(gòu)成比為90%～100%。同時(shí)，進(jìn)一步分析不合理醫(yī)囑中主要問題類型涉及的藥品類別，以便后期重點(diǎn)干預(yù)。(2)帕累托圖的繪制。以不合理用藥類型為橫坐標(biāo)，以不合理處方數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖；以不合理處方存在問題類型代碼為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；以X軸為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖組合，繪制成帕累托圖。

1.3.3 不合理處方有效干預(yù)：依據(jù)帕累托分析所得主次要因素類型，有針對(duì)性地制定“一心兩翼”新干預(yù)策略。(1)“兩翼”。首先，進(jìn)行醫(yī)囑審核系統(tǒng)升級(jí)改造，重點(diǎn)是適應(yīng)證自定義維護(hù)改造，通過信息系統(tǒng)開發(fā)，實(shí)現(xiàn)對(duì)適應(yīng)證、診斷和遴選藥物等不適宜的自主審核與攔截；其次，進(jìn)行門診管理制度調(diào)整，重點(diǎn)是開展門診不合理醫(yī)囑績效考核，做到考評(píng)到人，按月追蹤，徹底落實(shí)。(2)“一心”。是本次干預(yù)的中心及重心，對(duì)現(xiàn)有門診藥學(xué)服務(wù)模式改進(jìn)，重點(diǎn)是為呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病患者開設(shè)醫(yī)藥聯(lián)合門診及呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病藥學(xué)?？崎T診，開創(chuàng)藥學(xué)醫(yī)囑審核專科服務(wù)與指導(dǎo)新模式，為慢性氣道疾病患者制定合理的、個(gè)體化和優(yōu)質(zhì)的藥物治療方案，從源頭杜絕不合理醫(yī)囑的開具。

1.3.4 不合理處方改善成效比較：干預(yù)前后指標(biāo)計(jì)算方法如下。(1)不合理醫(yī)囑構(gòu)成比。應(yīng)用Excel 2016軟件，分別統(tǒng)計(jì)利用帕累托原理分析干預(yù)前(2019年7月至2020年6月)和干預(yù)后(2020年7月至2021年6月)慢性氣道疾病患者門診不合理醫(yī)囑類型構(gòu)成比，不合理醫(yī)囑構(gòu)成比=不合理醫(yī)囑條目數(shù)/總醫(yī)囑條目數(shù)×100%。(2)不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率。從電子“門診醫(yī)囑審核工作站”中調(diào)取不合理醫(yī)囑干預(yù)相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)用Excel 2016軟件計(jì)算每月不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率。干預(yù)成功率=不合理醫(yī)囑修改條目數(shù)/不合理醫(yī)囑總條目數(shù)×100%。(3)醫(yī)生滿意度。對(duì)我院慢性氣道疾病患者主要治療科室(包括呼吸科、老年病科和簡易門診)的11名出診醫(yī)師發(fā)放“滿意度調(diào)查問卷”，對(duì)干預(yù)前(2019年7月至2020年6月)和干預(yù)后(2020年7月至2021年6月)我院慢性氣道疾病患者門診不合理處方審核及時(shí)性、干預(yù)及時(shí)性(及時(shí)性分為<5、5～10、>10～15、>15～20和>20 min 5檔，滿分25分)和審核準(zhǔn)確性、干預(yù)準(zhǔn)確性(準(zhǔn)確性分為≥95%、<95%～90%、<90%～85%、<85%～80%和<80% 5檔，滿分25分)進(jìn)行評(píng)分。滿意度=(審核及時(shí)性得分+審核準(zhǔn)確性得分+干預(yù)及時(shí)性得分+干預(yù)準(zhǔn)確性得分)/100×100%。每月調(diào)查統(tǒng)計(jì)1次，計(jì)算月人均滿意度，作為本月滿意度調(diào)查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方抽樣點(diǎn)評(píng)一般情況

抽取2019年7月至2020年6月門診處方，篩選出符合要求的處方(醫(yī)囑)共28 471張(涉及5 693例患者)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，其中不合理處方2 635張，處方不合理率為9.26%，見表1。抽取的慢性氣道疾病患者門診處方分布提示，門診就醫(yī)患者有4個(gè)特點(diǎn)：(1)呼吸科、老年病科患者較多，處方數(shù)合計(jì)占比>90%；(2)男性患者多于女性患者，男性 ∶ 女性約為3 ∶ 2；(3)>60歲的老年患者居多，患者數(shù)占比>50%；(4)慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘患者居多，患者數(shù)占比>80%，見表2。

表1 2019年7月至2020年6月慢性氣道疾病患者門診處方審核情況

表2 2019年7月至2020年6月慢性氣道疾病患者門診處方分布

2.2 不合理處方帕累托統(tǒng)計(jì)與分析

2.2.1 不合理處方問題類別分布：2019年7月至2020年6月共2 635張不合理處方，其中主要因素(A類)為無適應(yīng)證用藥、臨床診斷不全及遴選藥物不適宜；此外，給藥頻次不適宜、單次用量不適和療程不適宜為次要因素(B類)，也不可輕視，見表3。

表3 2019年7月至2020年6月慢性氣道疾病患者門診不合理處方問題類別

2.2.2 不合理處方涉及藥物類別分布：2 635張不合理處方主要涉及抗菌藥物、吸入用支氣管擴(kuò)張藥、助眠藥、質(zhì)子泵抑制劑、微生態(tài)制劑、中成藥、通便藥和抗過敏藥等；其中，處方數(shù)占比較多的為抗菌藥物、吸入用支氣管擴(kuò)張藥及助眠藥，這與呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病患者門診用藥特點(diǎn)相符，見表4。

表4 2019年7月至2020年6月慢性氣道疾病患者門診不合理處方涉及藥物類別

2.2.3 不合理處方問題類型帕累托分析：根據(jù)帕累托分析原理，繪制2020年我院慢性氣道疾病患者門診不合理處方原因類型帕累托圖，見圖1。其中，無適應(yīng)證用藥、臨床診斷不全及遴選藥物不適宜的累計(jì)構(gòu)成比分別為47.13%、66.00%和76.57%，在50%～80%區(qū)間，為主要因素，記作A類；給藥頻次不適宜、單次用量不適宜和療程不適宜的累計(jì)構(gòu)成比分別為82.57%、86.30%和89.15%，在80%～90%區(qū)間，為次要因素，記作B類；門診處方超量、給藥途徑不適宜、存在配伍禁忌或藥物相互作用、年齡不適宜、重復(fù)用藥和聯(lián)合用藥不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間，為一般因素，記作C類。

圖1 不合理處方問題類別的帕累托圖

2.3 不合理處方干預(yù)與改進(jìn)

由于既往對(duì)不合理處方的干預(yù)措施，如門診全醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核、每月處方點(diǎn)評(píng)和不合理醫(yī)囑溝通等，對(duì)慢性氣道疾病患者門診不合理處方作用甚微。本次調(diào)研后，有針對(duì)性地制定了“一心兩翼”的新干預(yù)策略，從信息系統(tǒng)升級(jí)改造、醫(yī)院管理制度調(diào)整和門診藥學(xué)服務(wù)模式改進(jìn)等多維度開展干預(yù)，以增加不合理處方事前干預(yù)環(huán)節(jié)，減少不合理處方的開具。慢性氣道疾病患者門診不合理處方干預(yù)與改進(jìn)環(huán)節(jié)見圖2。

圖2 慢性氣道疾病患者門診不合理處方干預(yù)與改進(jìn)環(huán)節(jié)

2.3.1 信息系統(tǒng)升級(jí)改造——適應(yīng)證自定義維護(hù)：我院開展全醫(yī)囑審核以來，治療藥物的用量、給藥途徑和療程等信息，可以通過“量化數(shù)據(jù)指標(biāo)”設(shè)定在全醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)庫中，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)快速篩選標(biāo)注問題醫(yī)囑。而對(duì)于適應(yīng)證、藥物選擇等不能量化的靈活指標(biāo)，則需要通過人工審核、識(shí)別和標(biāo)注。存在耗時(shí)長、漏判多和同質(zhì)化水平低等問題，醫(yī)師對(duì)此多不滿意，該類問題已成為我院慢性氣道疾病患者不合理醫(yī)囑的主要問題，迫切需要解決。對(duì)此，我院信息系統(tǒng)中自主開發(fā)了適應(yīng)證自定義維護(hù)功能，對(duì)每種藥品進(jìn)行適應(yīng)證黑白名單維護(hù)(名單中適應(yīng)證為我院標(biāo)準(zhǔn)診斷代碼)，適應(yīng)證白名單中設(shè)定每種藥品可開具的合理診斷，適應(yīng)證黑名單中設(shè)定不可開具的不適宜診斷，由此，信息系統(tǒng)可快速篩選出適應(yīng)證不適宜或診斷不全的醫(yī)囑，提高了上述不合理醫(yī)囑中主要問題(A類)的審核效率及準(zhǔn)確度。信息系統(tǒng)中適應(yīng)證自定義維護(hù)界面(診斷黑名單/白名單)見圖3。

圖3 信息系統(tǒng)中適應(yīng)證自定義維護(hù)界面(診斷黑名單/白名單)

2.3.2 門診績效考核制度改革：我院既往只是將每月門診不合理醫(yī)囑進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)公示，并由藥師進(jìn)行走訪溝通，督促醫(yī)師改進(jìn)。但還是存在較多問題，如有審核與點(diǎn)評(píng)，但改進(jìn)遲緩，存在形式主義；有公示及通報(bào)，但獎(jiǎng)懲不明，主動(dòng)性差；有干預(yù)管理，但考評(píng)追蹤不到位等。于是，我院進(jìn)一步細(xì)化了門診不合理醫(yī)囑績效考核制度，門診醫(yī)囑合理率定為全院科室績效考核指標(biāo)，慢病科室重點(diǎn)考核重點(diǎn)追蹤，不合理醫(yī)囑每月內(nèi)網(wǎng)公示，追蹤到個(gè)人，如實(shí)扣分(每條不合理醫(yī)囑扣0.1分)。對(duì)科室全年累計(jì)扣分由低至高排序，排序居后10位的科室無權(quán)參與評(píng)先評(píng)優(yōu)；個(gè)人每年累計(jì)扣分全院排序，與職稱評(píng)聘及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，大大提高了門診醫(yī)師對(duì)不合理醫(yī)囑的重視程度和主動(dòng)性，促進(jìn)了不合理醫(yī)囑的及時(shí)修改。

2.3.3 慢性氣道疾病藥學(xué)?？品?wù)模式建立：我院呼吸科、老年科就醫(yī)患者數(shù)量大，醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)重，診斷書寫不全；吸入用治療藥物較多，但無充分用藥指導(dǎo)時(shí)間；老年患者基礎(chǔ)疾病較多，藥品選擇、整合及使用評(píng)估不到位等?？茊栴}突出。這也是本次調(diào)研主要問題(A類)居高不下的首要原因。針對(duì)這一頑疾，我院設(shè)立了2個(gè)藥學(xué)專科服務(wù)新模式。(1)呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病醫(yī)藥聯(lián)合門診，每周二、四由?？婆R床藥師與?？漆t(yī)師搭檔，聯(lián)合出診，藥師現(xiàn)場審核醫(yī)囑，輔助醫(yī)師提供藥物選擇與用藥重整，并減少問題醫(yī)囑的開具。(2)慢性氣道疾病藥學(xué)專科門診，每周一、五由2名呼吸科臨床藥師出診，除實(shí)時(shí)進(jìn)行呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病患者專科醫(yī)囑審核外，還為面診患者提供治療藥物合理選擇與療效自我監(jiān)護(hù)、聯(lián)合用藥方案合理性判定以及特殊人群藥物選擇等服務(wù)，杜絕患者濫用藥物現(xiàn)象。2020年11月，我院呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病藥學(xué)專診入選首批國家呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(project of respiratory and critical care medicine department，PCCM)咳喘藥學(xué)服務(wù)門診全國示范中心，該項(xiàng)殊榮在華北地區(qū)亦屬首例，我院的服務(wù)模式受到業(yè)界同仁的認(rèn)可。

2.4 不合理處方干預(yù)成效

2.4.1 干預(yù)前后不合理處方情況與干預(yù)成功率：針對(duì)主要因素進(jìn)行有效干預(yù)1年，與干預(yù)前(2019年7月至2020年6月)比較，干預(yù)后(2020年7月至2021年6月)主要不合理問題(A類)處方所占比例、處方不合理率較干預(yù)前明顯降低，不合理處方干預(yù)成功率明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5—6。

表5 基于帕累托因素分析的干預(yù)前后不合理處方情況比較(主要不合理問題)

表6 基于帕累托因素分析的干預(yù)前后不合理處方情況比較(處方不合理率、干預(yù)成功率)

2.4.2 醫(yī)師滿意度：干預(yù)后，醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑審核的滿意度相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)(醫(yī)囑審核及時(shí)性、醫(yī)囑審核準(zhǔn)確性、醫(yī)囑審核干預(yù)及時(shí)性和醫(yī)囑審核干預(yù)準(zhǔn)確性)得分均較干預(yù)前明顯提高，干預(yù)后醫(yī)師滿意度總得分較干預(yù)前增長27.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 基于帕累托因素分析的干預(yù)前后醫(yī)師滿意度比較

3 討論

帕累托分析法是根據(jù)事物的主要特征，將事物出現(xiàn)的問題或改進(jìn)項(xiàng)目按照重要程度進(jìn)行分類排隊(duì)，分出重點(diǎn)和一般，從而對(duì)事物有區(qū)別地進(jìn)行管理，提高效率[5-6]。該分析方法因其簡潔清晰的層次多用于問題風(fēng)險(xiǎn)搜尋與處理[7]。目前，國內(nèi)醫(yī)院不合理用藥問題較為嚴(yán)重，不合理用藥發(fā)生率約為12%～32%[8-10]。本研究中，我院慢性氣道疾病患者門診不合理處方情況與國內(nèi)報(bào)道基本相符，我院藥學(xué)部根據(jù)帕累托分析法直觀準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)藥物治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并給予有的放矢的解決措施。

3.1 主要問題類別常見用藥錯(cuò)誤解析與應(yīng)對(duì)

3.1.1 無適應(yīng)證用藥：該類型在本次抽調(diào)的不合理處方中占比最高。無適應(yīng)證用藥多指用藥指征不明或無用藥指征，即處方中開具的藥品是患者當(dāng)前診斷的疾病預(yù)防或治療中無需使用的藥物，屬超常處方范圍[11]。該類不合理用藥處方中，常見藥物種類為抗感染藥(主要包括抗菌藥物、抗病毒藥)、質(zhì)子泵抑制劑。(1)患者診斷為支氣管哮喘(非急性加重期)，處方開具頭孢呋辛酯片、莫西沙星片等抗菌藥物抗感染治療，或開具奧司他韋膠囊、阿比多爾膠囊等抗病毒藥。根據(jù)《支氣管哮喘基層合理用藥指南》(2020年版)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[12]，支氣管哮喘慢性持續(xù)期的常規(guī)治療為吸入用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑，抗感染治療為非常規(guī)預(yù)防或治療策略，該類處方多為抗感染藥濫用。(2)部分患者診斷為慢性阻塞性肺疾病(非急性加重期)，處方開具奧美拉唑腸溶膠囊、泮托拉唑片等質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。根據(jù)《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》(2020年版)和《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)》，慢性阻塞性肺疾病患者不合并胃腸潰瘍性疾病或高危因素(如大劑量口服糖皮質(zhì)激素、大劑量使用非甾體抗炎藥和急性呼吸窘迫綜合征等)時(shí)，不可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防或治療應(yīng)激性黏膜病變。上述問題，多由于慢性氣道疾病患者需長期甚至終身進(jìn)行藥物治療，疾病反復(fù)與多種因素相關(guān)，尤其是抗感染藥及吸入用支氣管擴(kuò)張藥多為疾病加重時(shí)的聯(lián)合用藥[13-14]，醫(yī)師對(duì)患者需預(yù)防用藥時(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不全或失誤導(dǎo)致；或由于部分患者對(duì)治療藥物合理使用認(rèn)識(shí)不到位所致。需要呼吸?？婆R床藥師做好醫(yī)師及患者的日常用藥宣教及科普工作，整體提高醫(yī)師團(tuán)隊(duì)及患者的醫(yī)藥知識(shí)水平，以杜絕上述無適應(yīng)證的藥品濫用問題。

3.1.2 臨床診斷不全：該類型在本次抽調(diào)的不合理處方中占比居第2位。臨床診斷不全是指處方用藥存在多種臨床治療，而相關(guān)疾病診斷只輸入1種或缺少或遺漏，屬于不規(guī)范處方[11]。該類處方常見于抗菌藥物、助眠藥(氯硝西泮片、艾司唑侖片和佐匹克隆片等)、通便藥(乳果糖口服液、蘆薈膠囊和甘油灌腸等)和護(hù)肝藥。例如，診斷為肺間質(zhì)纖維化，處方開具吡非尼酮片、護(hù)肝片。此處使用護(hù)肝片無相關(guān)診斷，但經(jīng)藥師問診得知患者服用吡非尼酮片后出現(xiàn)肝功能異常，因此，該處方存在診斷遺漏，該患者的正確診斷應(yīng)為“肺間質(zhì)纖維化；藥物性肝損傷(可疑藥物：吡非尼酮片)”。上述問題，多由于慢性氣道疾病患者日間門診就醫(yī)量較大，醫(yī)師為節(jié)省診療時(shí)間，書寫時(shí)常省略輔助疾病治療藥物的相關(guān)診斷，該情況與許多文獻(xiàn)報(bào)道相符[15-16]。這需要信息藥師通過智能信息技術(shù)，協(xié)助醫(yī)師快速勾選或補(bǔ)全治療藥物相關(guān)診斷，為患者節(jié)省診療時(shí)間。

3.1.3 遴選藥物不適宜：遴選藥物不適宜指疾病治療需要使用某類藥理作用的藥品，但選擇的藥物品種不適合患者當(dāng)前病生理狀態(tài)下疾病治療，屬不適宜處方范疇[11]。該類型不合理處方為本次調(diào)研中第3大主要不合理類型，主要涉及的藥物類別為吸入用支氣管擴(kuò)張藥、祛痰藥和抗菌藥物。(1)患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作，處方開具沙美特羅氟替卡松粉吸入劑。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》，支氣管哮喘發(fā)作緩解藥物應(yīng)選擇速效吸入β2受體激動(dòng)劑。藥品說明書也提示，沙美特羅氟替卡松為長效β2受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑，適用于支氣管哮喘緩解期癥狀控制使用。該患者處方屬遴選藥物不適宜，應(yīng)選擇沙丁胺醇?xì)忪F劑。(2)患者為<18歲的支氣管哮喘患者，處方開具沙美特羅氟替卡松粉吸入劑。該藥品說明書明確指出，本品不適合兒童，患兒使用存在安全隱患。(3)患者為支氣管哮喘患者，處方開具乙酰半胱氨酸泡騰片或乙酰半胱氨酸顆粒。乙酰半胱氨酸為黏液溶解劑，是臨床常用的祛痰藥，但因其含有濃郁的硫磺味，可誘發(fā)支氣管哮喘患者喘息發(fā)作，故禁用于支氣管哮喘患者。(4)患者診斷為慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)感染、酒精性肝硬化失代償期，處方開具阿奇霉素腸溶膠囊。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，主要經(jīng)肝臟清除，肝功能損傷患者應(yīng)慎重使用，尤其是重度肝功能失代償期患者，應(yīng)避免使用該藥，以免加重原發(fā)疾病。慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)感染，常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和不典型致病菌(病毒、肺炎支原體等)，該患者可選擇呼吸喹諾酮類藥物治療。慢性氣道疾病患者中老年人居多，合并基礎(chǔ)疾病及特殊病生理狀態(tài)復(fù)雜，聯(lián)合用藥品種多樣，導(dǎo)致每次治療用藥選擇較復(fù)雜，個(gè)體差異較大[17-18]；加之醫(yī)師對(duì)部分藥物的藥學(xué)特性掌握不全，或患者較多，看診時(shí)間較短，用藥相關(guān)信息收集不全，易導(dǎo)致藥物選擇不適宜，最終造成療效欠佳或不良反應(yīng)頻發(fā)。這更需要?？婆R床藥師輔助，開展充分的藥學(xué)問診，結(jié)合慢性氣道疾病患者自身病生理狀態(tài)及藥物的藥學(xué)特性，綜合評(píng)估藥物治療方案的合理性，選擇最優(yōu)藥物治療。

3.2 次要問題類別常見用藥錯(cuò)誤解析與應(yīng)對(duì)

本次調(diào)研中，次要問題類別最常見的為給藥頻次不適宜、單次劑量不適宜，多表現(xiàn)為處方用藥單次給藥劑量偏大、日給藥頻次高于上限。(1)患者診斷為慢性阻塞性肺疾病(非急性加重期)，處方開具噻托溴銨噴霧劑2.5 μg(1噴)，吸入，1日4次?！堵宰枞苑渭膊』颊呷虺h》(2021年版)及藥品說明書中，噻托溴銨噴霧劑用于慢性阻塞性肺疾病患者時(shí)，推薦1日給藥1～2次。(2)患者(正常體重)診斷為咳嗽變異性哮喘，處方開具蘇黃止咳膠囊5粒，口服，1日3次。蘇黃止咳膠囊為中成藥，主要成分為麻黃、紫蘇葉、地龍、蜜枇杷葉、炒紫蘇子、蟬蛻、前胡、炒牛蒡子和五味子，適用于呼吸系統(tǒng)疾病反復(fù)咳嗽患者止咳利咽。其藥品說明書提示，單次最大用量為3粒，藥師查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)該藥增加劑量可明顯增加治療效果的依據(jù)。上述處方中增加單次用量，其不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，不可取。

由于慢性氣道疾病患者需長期服藥，為減少反復(fù)來院取藥次數(shù)，部分患者反復(fù)要求開具高頻次或超大單次劑量處方，以達(dá)到一次拿取更多藥品的目的，但其實(shí)際并未按處方中大劑量高頻次服藥，處方信息與實(shí)際用藥情況嚴(yán)重不符，存在較大隱患。上述情況，需?？扑帋煼磸?fù)對(duì)患者進(jìn)行安全用藥教育及藥物治療效果評(píng)估，并由信息藥師通過量化審方要點(diǎn)及時(shí)攔截不合理醫(yī)囑，降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)隱患。

3.3 慢性氣道疾病患者不合理處方有效干預(yù)措施

我院開展的“一心兩翼”新干預(yù)策略，在慢性氣道疾病門診患者不合理處方改進(jìn)中成效顯著。以信息系統(tǒng)智能化改造及醫(yī)院績效考核的管理制度改進(jìn)為“兩翼”，充分發(fā)揮藥學(xué)信息藥師的技術(shù)特長，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有問題類別近期及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極改正，同時(shí)也調(diào)動(dòng)了醫(yī)師的主動(dòng)性。以開設(shè)慢性氣道疾病患者藥學(xué)?？品?wù)(醫(yī)藥聯(lián)合門診/PCCM藥學(xué)專診)為長遠(yuǎn)發(fā)展的中心，充分發(fā)揮呼吸?？婆R床藥師的技術(shù)特長，結(jié)合呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病患者特點(diǎn)(如就診人數(shù)多、需長期用藥、基礎(chǔ)疾病多和聯(lián)合用藥品種多等)，開展以患者為中心的呼吸?？扑帉W(xué)醫(yī)囑審核及監(jiān)護(hù)服務(wù)；并在此基礎(chǔ)上，逐步完善，形成了以慢性氣道疾病?？漆t(yī)囑審核為基礎(chǔ)的藥物治療管理多維度服務(wù)模式。

3.3.1 對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)中“門診全醫(yī)囑審核模塊”進(jìn)行升級(jí)改造：第一，增加藥品適應(yīng)證自定義維護(hù)功能，將上述慢性氣道疾病患者常用藥品類別進(jìn)行適應(yīng)證黑白名單維護(hù)，以便系統(tǒng)自動(dòng)快速篩選問題醫(yī)囑。第二，醫(yī)師工作站限制問題醫(yī)囑保存，醫(yī)師工作站以彈框形式，提示不合理醫(yī)囑“禁止保存”，只有按時(shí)修改才可進(jìn)入下一流程，大大減少了不合理醫(yī)囑的開具。第三，增加藥品使用年齡范圍、日最大劑量、全療程最大累積劑量和療程等量化數(shù)據(jù)維護(hù)模塊，對(duì)不合理處方用法、用量信息做精細(xì)化判斷，提高不合理醫(yī)囑自動(dòng)化審核準(zhǔn)確度，杜絕大量取藥行為。

3.3.2 開展慢性氣道疾病門診患者藥學(xué)?？茖徍思爸笇?dǎo)服務(wù)：以往呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病門診醫(yī)師單人出診，較短時(shí)間(每例患者約10～15 min)需完成看診、用藥處方數(shù)據(jù)錄入、處方審核校正和患者答疑等多個(gè)工作環(huán)節(jié)，工作量大，勞動(dòng)強(qiáng)度高，各環(huán)節(jié)易出現(xiàn)失誤。據(jù)報(bào)道，我國門診處方診斷錄入錯(cuò)誤占比約為1.14%[19-20]。此外，慢性氣道疾病患者醫(yī)囑存在自身特點(diǎn)，需要?？扑帋熃Y(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)、患者病生理狀況及治療藥物特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化合理審核，才能確保治療安全、有效。(1)在醫(yī)藥聯(lián)合門診中，藥師可以通過現(xiàn)場審核醫(yī)囑，從藥學(xué)角度出發(fā)協(xié)助醫(yī)師為特殊患者選擇治療藥物；現(xiàn)場為患者進(jìn)行用藥重整；及時(shí)為醫(yī)師提供可替代藥品相關(guān)信息，減少醫(yī)師查詢及修改醫(yī)囑信息的時(shí)間，減少問題醫(yī)囑的開具，為患者提供更及時(shí)的藥學(xué)咨詢與指導(dǎo)服務(wù)。(2)在慢性氣道疾病藥學(xué)?？崎T診中，2名藥師配合，除實(shí)時(shí)進(jìn)行呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病患者?？漆t(yī)囑審核與溝通外，還可為復(fù)診取藥患者提供藥物選擇合理性與藥品正確使用指導(dǎo)，妊娠期、兒童和高齡等特殊人群的藥物選擇推薦，肝腎功能異常等特殊病理狀態(tài)患者計(jì)算給藥劑量及頻次等服務(wù)。此外，隨著慢性氣道疾病患者數(shù)的不斷增長，國家鼓勵(lì)在開展?？漆t(yī)囑審核的基礎(chǔ)上，深化呼吸系統(tǒng)慢性氣道疾病?？凭?xì)化服務(wù)細(xì)節(jié)，如鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦PCCM-咳喘藥學(xué)服務(wù)門診，為慢性氣道疾病患者提供更全面的“保姆式”藥學(xué)?？品?wù)。

3.3.3 醫(yī)院開展有效的績效考核辦法：通過本次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師及科室對(duì)不合理醫(yī)囑缺乏足夠的重視，加之醫(yī)院對(duì)不合理用藥的干預(yù)力度不足，導(dǎo)致同類型不合理醫(yī)囑反復(fù)開具，多次溝通效果甚微。為此，藥學(xué)部建議我院績效考核辦將門診醫(yī)囑合理率作為科室及個(gè)人考核指標(biāo)，每月進(jìn)行考核與公示，考核結(jié)果作為績效、評(píng)先評(píng)優(yōu)和職稱晉升等的必要因素，提高醫(yī)師主動(dòng)性及積極性，促進(jìn)合理用藥。

3.4 對(duì)不合理處方的有效干預(yù)促進(jìn)了慢病患者藥學(xué)?？茖徍伺c專科服務(wù)新模式的發(fā)展

本次調(diào)研后，按上述整改措施積極開展不合理門診處方每月干預(yù)行動(dòng)，我院慢性氣道疾病患者門診處方不合理率、不合理處方干預(yù)成功率及醫(yī)師對(duì)醫(yī)囑審核滿意度等情況均明顯改善，干預(yù)取得了較滿意的成效。同時(shí)，我院慢性氣道疾病患者藥學(xué)門診開辟了?？品?wù)及醫(yī)藥協(xié)作服務(wù)的新模式，受到了醫(yī)師及患者的認(rèn)可與信賴，也為其他慢病患者門診藥學(xué)專科服務(wù)提供了新思路。