慢性HBV感染免疫耐受期患者應(yīng)積極抗病毒治療

黃 緣

清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科，北京 102218

針對(duì)慢性HBV感染免疫耐受期(IT-CHB)患者是否積極抗病毒治療已成為國(guó)際關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)大量研究表明，HBV攜帶者直接發(fā)展到肝硬化、HCC而無(wú)ALT增高表現(xiàn)的病例明顯攀升。因此即使是處于IT-CHB的患者，宜早期開(kāi)始抗病毒治療，特別對(duì)于HBV DNA高水平的妊娠期患者、年齡<30歲慢性HBV感染者及一些特殊人群要高度重視，具體闡述如下，供大家討論。

1 HBV DNA高水平的妊娠期患者

在妊娠早期或晚期使用富馬酸替諾福韋酯(TDF) 等抗病毒治療被認(rèn)為是降低HBV母嬰傳播的重要方法之一。但即使有些妊娠患者接受了抗病毒治療，新生兒仍有HBV感染風(fēng)險(xiǎn)，這表明抗病毒藥物的預(yù)防應(yīng)更早開(kāi)始[1]。2020年一項(xiàng)研究[2]中招募了136例育齡期女性，并分為慢性乙型肝炎(CHB)(A，B或C組)或慢性HBV攜帶者(D組)，在妊娠前期(A組)、妊娠早期(B組)或妊娠晚期(C組和D組)給予抗病毒治療，結(jié)果表明,分娩時(shí)，A組中HBV DNA水平低的患者比例高于其他3組(P<0.05)，且只有A組患者在分娩時(shí)ALT均正常，表明早期的抗病毒治療對(duì)圍產(chǎn)期患者有積極意義。

2 年齡<30歲的慢性HBV感染者

我國(guó)2019年版CHB指南[3]針對(duì)年齡>30歲的慢性HBV感染者推薦積極抗病毒治療。然而近期研究表明,對(duì)于年齡<30歲的慢性HBV感染者，早期抗病毒治療也不容忽視。2012年Kennedy等[4]研究發(fā)現(xiàn)年齡<30歲的HBV感染者與T淋巴細(xì)胞免疫耐受無(wú)關(guān)。相反，年齡<30歲的患者HBV特異性免疫耐受相較年齡>30歲的患者低。2018年Seto等[5]研究表明，年齡<30歲的CHB患者對(duì)HBV抗原的耐受性并不比年齡>30歲的患者強(qiáng)，因此年齡<30歲的CHB感染者可能更適合早期抗病毒治療。

3 其他特殊人群

對(duì)于圍手術(shù)期，或者需要介入、放療和化療的CHB患者來(lái)說(shuō)，是否及時(shí)給予抗病毒治療是發(fā)生肝衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，因此建議應(yīng)盡早檢測(cè)HBV DNA水平，早期開(kāi)始抗病毒治療，加強(qiáng)防控意識(shí)。

另外與HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)的患者，如：腎小球腎炎，血管炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，也有研究支持積極抗病毒治療，這與我國(guó)2019版CHB指南[3]的推薦意見(jiàn)一致。

從社會(huì)角度而言，目前我國(guó)大約有1584萬(wàn)IT-CHB患者，若因未能及時(shí)準(zhǔn)確了解肝臟炎癥程度，不但可能錯(cuò)過(guò)抗病毒治療最佳時(shí)機(jī)，同時(shí)也將成為HBV的高危傳染源。CHB的全程防控及長(zhǎng)期隨訪要求增加了其公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，積極的抗病毒治療將降低此方面所需的額外費(fèi)用。如今，藥物的可及性和低成本大大降低了國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然IT-CHB患者接受抗病毒治療所需周期較長(zhǎng)，但隨著患者健康意識(shí)的提升，在臨床醫(yī)生的有效指導(dǎo)下，患者的依從性也將得到保證。因此，IT-CHB患者早期的抗病毒治療也將成為實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出 “2030 年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生威脅”的重要舉措之一。