仝小林教授治療紅斑性肢痛癥驗案1 例

唐 程，王 涵

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

紅斑性肢痛癥是一種以肢體遠端陣發(fā)性皮溫升高并伴有發(fā)作性灼燒痛為主要特征的疾病，癥狀通常在發(fā)熱、運動、壓力和夜間活動時更嚴重。嚴重情況下，給患者造成難以忍受的疼痛。原發(fā)性紅斑性肢痛癥，研究顯示與SCN9A、SCN10A 和SCN11A 基因的多個常染色體顯性突變有關(guān)[1]，多于兒童或青春期發(fā)病。繼發(fā)性紅斑肢痛癥則通常與自身免疫性疾病、糖尿病、痛風(fēng)、高血壓病等疾病有關(guān)[2]，多見于中老年人。在臨床上，解熱鎮(zhèn)痛、免疫抑制、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、交感神經(jīng)切除術(shù)以及部分物理療法常用作癥狀的緩解[3-4]，仝小林院士將態(tài)靶辨治理論應(yīng)用于現(xiàn)代疑難病的辨治中，現(xiàn)將一則紅斑性肢痛癥驗案進行態(tài)靶理論指導(dǎo)下的總結(jié)與剖析。

1 典型病案

患者薛某，女，59 歲，2021 年6 月20 日初診。主訴：自覺四肢疼痛灼熱、心中煩熱9 年?，F(xiàn)病史：患者自訴9 年前開始自覺手足心痛、心中煩熱，夜間明顯，逐漸加重為四肢遠端疼痛，時常劇烈難忍，伴有燒灼感，環(huán)境溫度高于25℃時癥狀明顯，需手握濕冷毛巾或浸泡于冰水中方能有所緩解，冬季需將手足暴露于冷空氣中方感舒適。曾于當?shù)蒯t(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療，行?？茩z查，皮膚臨界溫度試驗顯示將雙手浸泡在32～36℃水中，疼痛癥狀加重，肌電圖、類風(fēng)濕因子、“抗O”、抗雙鏈DNA 抗體、血5-HT檢測等未見明顯異常，排除神經(jīng)病變、風(fēng)濕系統(tǒng)等疾病后，結(jié)合患者癥狀、體征，診斷為“紅斑性肢痛癥”，予改善循環(huán)治療，后加用醋酸潑尼松片口服（具體用量不詳），癥狀未見明顯減輕，疼痛仍反復(fù)發(fā)作?？滔拢核闹弁醋茻犭y忍、心中煩熱，焦慮、易怒，夜間尤甚，痛劇時手足發(fā)紅，不痛時紅腫不明顯，夜間偶有麻木，白天活動后麻木不明顯，無發(fā)脹等感覺。手足皮膚干燥，自覺全身乏力，無汗，口干，納差，田間勞作后常飲食冷水冷飯，眠差，大便難，舌暗，微有齒痕，苔淡黃腐膩，舌下絡(luò)脈瘀滯，呈串珠狀，脈弦硬澀。既往史：高血壓病病史9 年，現(xiàn)口服纈沙坦80 mg，每日1 次，服藥后血壓控制尚可。高脂血癥病史7 年，現(xiàn)口服阿托伐他汀鈣片10 mg，每日1 次。腦梗死病史4年，現(xiàn)口服阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1 次。中醫(yī)診斷：痹證（熱痹）。治以宣散郁火，活血化瘀。方藥：葛根15 g，柴胡12 g，升麻12 g，獨活12 g，桂枝9 g，當歸12 g，桃仁9 g，白芍24 g，火麻仁30 g，生姜3 片，大棗3 枚，15 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2021 年7 月4 日二診，服上方15 劑，患者自訴四肢疼痛灼熱、心中煩熱減輕約10%，入夏后疼痛時有加重，大便干好轉(zhuǎn)30%，其余癥狀、舌脈同前。予調(diào)整處方：黃芪24 g，當歸15 g，淫羊藿12 g，桃仁15 g，生地黃30 g，赤芍15 g，懷牛膝30 g，火麻仁30 g，酸棗仁30 g，絡(luò)石藤30 g，海風(fēng)藤30 g，忍冬藤30 g，莪術(shù)15 g，三七粉3 g（沖服），浙貝母15 g。30 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2021年8月4日三診，服上方30劑，四肢疼痛灼熱、心中煩熱減輕40%，夜間疼痛感明顯減輕，焦慮、易怒好轉(zhuǎn)30%，乏力好轉(zhuǎn)30%，睡眠好轉(zhuǎn)30%，大便干好轉(zhuǎn)60%，自訴怕熱，無汗，口干，舌苔淡黃膩，自測血壓波動在120～130 mm Hg/70～80 mm Hg 之間（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。余癥狀、體征同前。予原方基礎(chǔ)上去火麻仁，調(diào)整桃仁劑量為9 g。30 劑，服藥方法同前。

2021 年9 月10 日四診，服上方30 劑，四肢疼痛灼熱、心中煩熱減輕65%，怕熱、口干好轉(zhuǎn)40%，睡眠可，大便正常，自測血壓平穩(wěn)，余無明顯不適。予調(diào)整處方：黃芪24 g，當歸15 g，淫羊藿12 g，赤芍15 g，桃仁9 g，水蛭粉3 g（分沖），莪術(shù)15 g，三七粉3 g（沖服），浙貝母9 g，生姜3 片，大棗3 枚，配方顆粒，30 劑。繼服。

后患者于門診規(guī)律復(fù)診，以上方加減，病情穩(wěn)定，偶有四肢疼痛灼熱，但較前明顯減輕，心中煩熱基本消失，體力勞作后乏力，休息后可緩解，焦慮、易怒明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，夜寐佳，大便調(diào)。

2 討論分析：循病機，探治法

2.1 寒客絡(luò)脈，假熱真寒 中醫(yī)對于紅斑性肢痛癥尚無專屬病名，根據(jù)其癥狀，將其歸屬于“痹證”范疇。血脈貴乎溫通[5]，《醫(yī)林改錯》云：“血受寒則凝結(jié)成塊”，本病案中的患者為中老年女性，常于田間勞作，勞作后常飲冷水，吃冷食，脾胃易受寒，且發(fā)病后由于四肢疼痛灼熱難忍，時常將雙手浸于冷水中或手握濕冷毛巾，促使寒濕之邪客于經(jīng)絡(luò)血脈，血為寒凝，以致血行不通。

首診中重點關(guān)注了患者的肢體、灼熱煩熱、胃口不佳等，結(jié)合飲食冷水冷飯等生活習(xí)慣，認為其脾胃之升降運化受到寒涼之郁遏，脾胃氣虛、氣機壅滯，陽氣無力升發(fā)，壅滯日久而成郁火。故以升陽散火湯為主方加減，以清輕上浮之品升發(fā)陽氣，散發(fā)郁遏之火[6]。雖整體辨治方向正確，但對于疾病本質(zhì)的把握略顯不足，患者服藥后煩熱灼痛等癥狀緩解不明顯，又逢盛夏暑熱，兩熱相合導(dǎo)致主癥時有加重。仝小林院士指出，寒為陰邪，若寒不去，收引凝滯久則成瘀[7]，細觀舌脈不難發(fā)現(xiàn)，患者舌微有齒痕，苔淡黃腐膩，此處舌苔之淡黃為寒濕久漚所成，舌下絡(luò)脈瘀滯呈串珠，脈弦硬澀，是瘀態(tài)的重要體現(xiàn)，因此判斷熱僅為表象，表現(xiàn)出的絡(luò)熱實則為浮熱，是由瘀血阻滯，熱氣宣散不及所致，可提示假熱真寒的存在。故二診時重新梳理遣方策略，在明確了由寒態(tài)起始，瘀態(tài)為核心的基礎(chǔ)上有的放矢的進行宏觀調(diào)態(tài)，微觀打靶。

2.2 寒阻經(jīng)絡(luò)，瘀血始生 寒邪壅滯于經(jīng)絡(luò)血脈，極易影響血行，致瘀血內(nèi)生。瘀血阻滯，不通則痛的同時還可化生郁火，火熱伏于絡(luò)脈，絡(luò)熱日久，熱痛之象尤顯[8]。除此之外，肝藏血，瘀血內(nèi)阻，陰血失其暢達，可影響肝用。患者心中煩熱，《醫(yī)林改錯》曰：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀?！笨梢娦闹兄疅崤c瘀血阻滯關(guān)系密切。不僅如此，煩熱的輕重與瘀血程度同樣密切相關(guān)，瘀血越重，煩熱越甚。

瘀血阻滯首當以活血化瘀為要，瘀血的形成常關(guān)乎寒與氣，如《沈氏尊生書》中言：“氣運乎血，血本隨氣周流，氣凝澀血亦凝矣”?！吨T病源候論》中又言：“寒則血凝，溫則血消”[9]。故在二診后以黃芪、當歸、淫羊藿益氣散寒溫陽，并以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減，以行血分瘀滯。

2.3 瘀血阻滯，引四旁郁火 仝小林院士提出，若從中醫(yī)角度探尋其病機，首先應(yīng)精準識態(tài)?；颊邽槔夏昱?，有高血壓、高血脂、腦梗等多種基礎(chǔ)疾病，且常自覺全身乏力、焦慮易怒，其老、虛之態(tài)不難辨識?；颊咦顬楹诵牡陌Y狀為四肢疼痛灼熱，同時伴心中煩熱、肢體麻木、焦慮、易怒、夜寐差，舌暗、舌下瘀斑，脈澀等表現(xiàn)，均提示瘀態(tài)的核心地位。

患者由瘀至郁火，其熱浮于絡(luò)脈、心胸，癥狀繁雜纏綿卻無明顯指標異常，前期以激素治療，激素溫?zé)嵩锪遥c絡(luò)之浮熱相合，易造成郁火加重。仝小林院士認為此患者雖火熱之象顯著，但此處之熱并非“真熱”，而是瘀血阻滯，郁火而散于皮表的“浮熱”，因此在治療上不以宣散郁火為首選，更不能以大隊苦寒藥瀉熱。

針對本病之核心態(tài)，采用當歸、桃仁、懷牛膝、水蛭、赤芍等行血活血藥以調(diào)瘀血之態(tài)，化瘀兼以清絡(luò)；配合化斑湯（莪術(shù)、三七、浙貝）破積消堅，化斑通脈，兼顧腦梗病史，預(yù)防血管老化、不通[10]；生地黃有清熱、滋陰、養(yǎng)血之功，可化瘀熱、散浮陽；針對年老、寒態(tài)等因素，以黃芪、當歸、淫羊藿為調(diào)態(tài)基礎(chǔ)方，益氣溫陽，氣血同調(diào)[11]；火麻仁為態(tài)靶同調(diào)藥，助陽以調(diào)態(tài)，通便以打靶；牛膝既可活血逐瘀助瘀態(tài)得化，又可降壓以降標靶；通絡(luò)首以藤類藥為代表，其中性味偏于苦、甘、寒之絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤之屬解經(jīng)絡(luò)郁火，涼經(jīng)散絡(luò)，可去浮熱纏絡(luò)之四肢疼痛灼熱之癥靶。

3 小結(jié)

仝小林院士以態(tài)靶辨治體系為核心，將本病的中醫(yī)診療思路劃分為真寒、瘀血、郁火三個層次，針對前因“真寒”，以黃芪、當歸、淫羊藿溫陽益氣散寒，解除寒之凝滯；針對核心“瘀血”，以血府逐瘀湯為調(diào)態(tài)基礎(chǔ)方，意在化血之瘀滯，疏通絡(luò)脈瘀阻；針對由寒、瘀所成之“郁火”，應(yīng)用藥性偏苦、甘、寒的三種藤藥，意在涼經(jīng)絡(luò)之熱。全程審前因、抓核心、顧后果，以中醫(yī)理論宏觀識態(tài)，以中藥配伍微觀治靶，對于疑難病、罕見病提供了新的診療思路。