張功林 馮致舉 何如祥 胡 軍(通訊作者) 岳孝太 孫 萍

(蘭州手足外科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

寰樞椎不穩(wěn)用保守治療難以取得滿意的效果,需行內(nèi)固定治療。有幾種治療寰樞椎不穩(wěn)的方法[1-3]，從外固定技術(shù)到開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(例如Magerl經(jīng)C1-C2關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定和Harms/Goel C1-C2釘棒技術(shù))。Harati等(2018)[4]在應(yīng)用上述內(nèi)固定技術(shù)的基礎(chǔ)上,提出了一種利用經(jīng)后路應(yīng)用萬向螺釘固定系統(tǒng),用C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定聯(lián)合C1側(cè)塊釘棒技術(shù),進(jìn)行寰樞椎固定的新技術(shù)，取得了滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組14例寰樞椎不穩(wěn)(男女患者各7例)，平均年齡62歲(20-86歲)。其中，齒狀突骨折7例，齒狀突骨折行齒狀突螺釘固定后松動(dòng)3例，齒狀突骨(Os odontoideum)2例，顱頸交界類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他各1例。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后,用C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定聯(lián)合C1側(cè)塊釘棒技術(shù),進(jìn)行寰樞椎后路固定(2012-2017)，所有患者術(shù)前均行薄層CT掃描和/或CT血管造影，以確定椎動(dòng)脈的走行以及解剖異常。

2 手術(shù)方法：采用全麻，取俯臥位。行常規(guī)后入路，顯露寰樞椎，確定C2下關(guān)節(jié)突，在C臂X線機(jī)的監(jiān)視下，先用鉆頭鉆孔，通過C1-C2關(guān)節(jié)進(jìn)入C1側(cè)塊內(nèi)。再旋入1枚長40mm左右的萬向螺釘。然后，行C1后弓外側(cè)暴露。辨認(rèn)C2神經(jīng)根，并將其向下牽引，從C1后弓外側(cè)部，位于動(dòng)脈溝下側(cè)塊上方，顯露C1側(cè)塊入點(diǎn)，在該入點(diǎn)用磨鉆去皮質(zhì)后，在C臂X線機(jī)的監(jiān)視下，行鉆孔與攻絲，旋入長30mm左右的萬向螺釘。再行對(duì)側(cè)類似操作。連接縱向固定棒。從髂后取骨，剪成碎塊，置于椎板間隙或小關(guān)節(jié)后外側(cè)。

3 結(jié)果：本組病例術(shù)后經(jīng)過順利，無大的并發(fā)癥(如椎動(dòng)脈或脊髓損傷)。1例傷口表淺感染經(jīng)保守治療愈合。術(shù)后X線和/或CT復(fù)查螺釘位置良好，固定滿意。術(shù)后平均隨訪22個(gè)月(3-72個(gè)月)。沒有發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂，或螺釘周圍骨吸收現(xiàn)象。而且，所有人臨床癥狀都有所改善。

討 論

C1-C2不穩(wěn)是由創(chuàng)傷、腫瘤、關(guān)節(jié)炎、先天性畸形和感染等多種疾病所引起，行C1-C2后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)是常規(guī)的治療方法，術(shù)后還需要用外固定直到植骨融合牢固。隨著C1-C2固定技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定技術(shù)可提供足夠的穩(wěn)定性和較高的融合率，而且，不需要長時(shí)間的外固定[2]。C1側(cè)塊釘和C2經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)是最常用的固定方法，替代了經(jīng)C1-C2關(guān)節(jié)螺釘固定。但是，該項(xiàng)技術(shù)的不足是，放置經(jīng)椎弓根螺釘，由于有一定的解剖學(xué)變異，有發(fā)生椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。要引起術(shù)者的足夠的重視。

生物力學(xué)研究表明：經(jīng)C2棘突基部橫向螺釘固定的強(qiáng)度，在屈曲和軸向旋轉(zhuǎn)方面，其穩(wěn)定性不及經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)的強(qiáng)度。而且，經(jīng)C2棘突基部橫向螺釘固定技術(shù)，在螺釘旋入的過程中，會(huì)發(fā)生椎板破裂，有導(dǎo)致螺釘進(jìn)入椎管的可能性。C1-C2后路內(nèi)固定也不適宜應(yīng)用于肥胖或頸部后凸畸形者，C1先天性畸形和C2椎弓根發(fā)育不良，C2椎弓根較窄，對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用也受到限制[5-8]。

C1-C2節(jié)段的活動(dòng)范圍在脊柱中最大。如果C1-C2節(jié)段的活動(dòng)受到創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤或先天性缺陷的損害，這種活動(dòng)范圍會(huì)增加。寰樞椎不穩(wěn)行內(nèi)固定的方法隨著內(nèi)固定器械的改進(jìn)，也有了很大的發(fā)展[5,6]。行內(nèi)固定是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的技術(shù)。后路鋼絲固定技術(shù)和C1-C2椎板夾固定方法，經(jīng)生物力學(xué)研究表明：固定的強(qiáng)度不足，術(shù)后需要行外固定，增加了病人痛苦、延長了康復(fù)時(shí)間和術(shù)后護(hù)理的工作量。目前，前述的固定方法已逐漸被固定強(qiáng)度好的C1-C2釘棒固定系統(tǒng)所替代(例如：Magerl和Harms/Goel技術(shù))。

用C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定聯(lián)合C1側(cè)塊釘棒技術(shù),行寰樞椎固定，是一種新的治療寰樞椎不穩(wěn)定的后路固定技術(shù)，是在目前應(yīng)用的寰樞椎后路固定技術(shù)基礎(chǔ)上的一種改進(jìn)。因此，它具有這2種技術(shù)的固定強(qiáng)度與優(yōu)點(diǎn)。Harati等[1]認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)固定的牢固性好，是一種安全可靠的后路寰樞椎固定技術(shù)，可達(dá)到C1-C2節(jié)段即刻牢固的固定。這種技術(shù)在C1后弓骨折或需要行C1椎板切除減壓的情況的情況下有其優(yōu)越性。這種技術(shù)缺點(diǎn)是：當(dāng)有椎動(dòng)脈解剖變異時(shí)，C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)固定技術(shù)的應(yīng)用受到限制，據(jù)報(bào)道椎動(dòng)脈解剖變異高達(dá)20%，在一側(cè)發(fā)生椎動(dòng)脈解剖變異的情況下，C1側(cè)塊螺釘可聯(lián)合同側(cè)C2椎弓根釘或峽部釘固定技術(shù)，而對(duì)側(cè)可以應(yīng)用C1側(cè)塊釘聯(lián)合C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)固定行寰樞椎固定技術(shù)，這種聯(lián)合固定的方法仍能取得滿意的效果。作者認(rèn)為：C1側(cè)塊聯(lián)合C1-C2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定是一種新的、有效的C1-C2內(nèi)固定手術(shù)方法。