江起庭，汪海濱，田紀(jì)偉

（南京江北醫(yī)院 骨科中心，江蘇 南京 210048）

在常規(guī)斷指再植中，遇到近端供血?jiǎng)用}無搏動(dòng)、無出血，擬行血管移植又不知近端動(dòng)脈于何部位受阻，無法探尋近端的動(dòng)脈，此時(shí)發(fā)現(xiàn)鄰指的一側(cè)動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端有活動(dòng)性出血，于是就將活動(dòng)性出血的動(dòng)脈與斷指的指動(dòng)脈吻合，以鄰指的一側(cè)血管為供血，建立斷指的血供即為迂回式供血。此種供血方式具有特殊性，非直線非矢狀位的繞道供血，我們通過兩例斷指再植，來討論這一特殊的供血方式，旨在探討：⑴提出指動(dòng)脈迂回式供血的全新概念；⑵提出在常規(guī)指動(dòng)脈直線、矢狀位方向供血的情況下，還有一種迂回繞道的供血方式。

既往的斷指再植中，建立斷指的供血，基本都是常規(guī)的指動(dòng)脈斷端直線順方向吻合恢復(fù)供血[1-4]。如遇斷指動(dòng)脈血管缺損，行血管橋接的直線順方向供血；如斷指近端動(dòng)脈血管條件差，行鄰近指動(dòng)脈切斷后轉(zhuǎn)位與斷指指動(dòng)脈遠(yuǎn)端直線順方向供血[5-6]。還有非主流的靜脈動(dòng)脈化非生理性供血[7-8]。

1 迂回式供血的定義

“迂回”一詞為回旋、環(huán)繞、曲折，繞圈子的意思，出自宋代的《山居賦》；18世紀(jì)歐洲把迂回作為一種機(jī)動(dòng)樣式，用于戰(zhàn)爭(zhēng)之中，拓展為迂回行動(dòng)?！坝鼗亍?，英文為“detour”，在心臟外科繞道手術(shù)中，用到“迂回”形容；在顱內(nèi)血管及面部血管，存在一些繞道，用“迂回”形容；在神經(jīng)內(nèi)科精神方面的認(rèn)知，用“迂回”形容；在手部正中神經(jīng)與尺神經(jīng)異常鏈接，臂叢神經(jīng)支配手部肌肉運(yùn)動(dòng)均用“迂回”形容，除此之外，在臨床醫(yī)學(xué)中未見“迂回”一詞[9-10]。

迂回式供血，作為一種全新的概念，為動(dòng)脈斷端提供了一種新的吻合途徑。指動(dòng)脈迂回式供血，用鄰指指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端與斷指動(dòng)脈端端吻合，采用鄰指另一側(cè)指動(dòng)脈行接力、繞行的供血。此供血方式，解決了正常方法無法解決的問題，開辟了一種全新的動(dòng)脈吻合方式。

2 斷指再植術(shù)中應(yīng)用迂回式供血

首次發(fā)現(xiàn)在拇指斷指再植中，先將示指橈側(cè)指動(dòng)脈于虎口處切斷，常規(guī)用近端轉(zhuǎn)位與拇指的尺側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端吻合，未通血，松止血帶后見示指橈側(cè)動(dòng)脈的近端未搏動(dòng)出血，反而示指橈側(cè)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端有搏動(dòng)及跳躍式出血，于是略加以游離，將示指橈側(cè)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端與拇指尺側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，恢復(fù)斷指供血。

典型病例：患者1男，20歲，機(jī)械擠軋致左拇指自拇指掌指關(guān)節(jié)平面旋轉(zhuǎn)撕脫性完全離斷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)殘端閉合，同時(shí)將離斷拇指抽出的肌腱全部剪除，后轉(zhuǎn)入我院行斷指再植術(shù)。由于拇指近端動(dòng)脈廣泛抽出，故常規(guī)行示指橈側(cè)指動(dòng)脈于虎口處切斷，將示指橈側(cè)指動(dòng)脈近端與拇指尺側(cè)指動(dòng)脈吻合，松止血帶后，未見通血，此時(shí)見示指橈側(cè)指動(dòng)脈遠(yuǎn)端有搏動(dòng)性出血，于是將示指橈側(cè)指動(dòng)脈遠(yuǎn)端與拇指尺側(cè)指動(dòng)脈重新吻合，恢復(fù)動(dòng)脈供血。分析原因是由于手掌掌深弓破壞，造成拇指主要?jiǎng)用}及示指橈側(cè)指動(dòng)脈供血中斷，故以示指橈側(cè)指動(dòng)脈近端與拇指尺側(cè)指動(dòng)脈吻合未能建立供血，反而以掌淺弓分出的示指尺側(cè)指動(dòng)脈有供血，通過繞行方式到達(dá)示指橈側(cè)指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。將示指橈側(cè)指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端與拇指尺側(cè)指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端吻合，恢復(fù)通血。供血方向：掌淺弓→示指尺側(cè)指動(dòng)脈→示指橈側(cè)指動(dòng)脈遠(yuǎn)端→拇指尺側(cè)指動(dòng)脈遠(yuǎn)端→恢復(fù)拇指供血（圖1-3）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中拇指尺側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端與示指橈側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端通過虎口吻合（拇指兩側(cè)動(dòng)脈近端廣泛挫傷合并手掌橈側(cè)受壓，掌深弓破壞，導(dǎo)致示指橈側(cè)動(dòng)脈近端挫傷）

圖3 術(shù)后15 d拇指成活

患者2男，55歲，右手沖床沖軋傷致拇、示、中、環(huán)及小指共5指不同平面離斷，轉(zhuǎn)入我院行多指離斷再植術(shù)。在行示指再植時(shí)，發(fā)現(xiàn)示指近端兩側(cè)指動(dòng)脈均無供血且第1指掌總動(dòng)脈亦無供血；中指再植吻合尺側(cè)的指動(dòng)脈恢復(fù)供血，見中指橈側(cè)的指動(dòng)脈斷端（遠(yuǎn)端處）有活動(dòng)性出血，橈側(cè)的指動(dòng)脈近端無噴血及搏動(dòng)，于是加以游離中指橈側(cè)的指動(dòng)脈遠(yuǎn)端，與示指尺側(cè)的指動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端吻合，恢復(fù)動(dòng)脈通血。分析原因：由于沖床造成掌淺弓發(fā)出的示指橈側(cè)指動(dòng)脈及第1指掌總動(dòng)脈廣泛損傷，導(dǎo)致示指近端兩側(cè)的動(dòng)脈均無供血及中指橈側(cè)的指動(dòng)脈近端亦無供血，通過中指的尺側(cè)動(dòng)脈供血繞道至橈側(cè)指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，再與示指橈側(cè)指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端吻合，恢復(fù)通血。供血方向：再植中指的尺側(cè)指動(dòng)脈→再植中指的橈側(cè)指動(dòng)脈斷端遠(yuǎn)端→再植示指橈側(cè)的指動(dòng)脈斷端遠(yuǎn)端→建立示指供血（圖4-6）。

圖4 術(shù)前

圖5 術(shù)中示指尺側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端與中指橈側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端通過指蹼吻合（吻合中指尺側(cè)動(dòng)脈建立中指供血，示指兩側(cè)動(dòng)脈近端廣泛挫傷）

圖6 術(shù)后14 d示、中指成活

3 討論

斷指再植迂回式供血的特點(diǎn)：⑴供血端動(dòng)脈的遠(yuǎn)端與斷指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端再植吻合，方向非直線矢狀位；⑵以鄰指另一側(cè)動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}，2個(gè)手指由一條指動(dòng)脈供血；⑶不同方向，繞道供血。

適應(yīng)證：⑴虎口或指蹼平面的斷指；⑵斷指兩側(cè)指動(dòng)脈近端廣泛挫傷。禁忌證：⑴虎口及指蹼處損傷，造成鄰近兩指隧道處血管無法著床；⑵鄰指另一側(cè)指動(dòng)脈損傷；⑶指近節(jié)中段以遠(yuǎn)的斷指。

我們?cè)谡Ｖ竸?dòng)脈近-遠(yuǎn)斷端直線矢狀位供血方向的吻合下，發(fā)現(xiàn)了一種新的非直線方向指動(dòng)脈遠(yuǎn)-遠(yuǎn)斷端吻合，靠鄰指的另一側(cè)指動(dòng)脈迂回繞道供血，2個(gè)手指由一條指動(dòng)脈供血。