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      舍曲林聯(lián)合小劑量阿立哌唑治療兒童青少年強(qiáng)迫性障礙的隨機(jī)對照研究

      2022-01-07 12:50:38吳海龍張振清盧大力
      四川精神衛(wèi)生 2021年6期
      關(guān)鍵詞:強(qiáng)迫性阿立哌唑障礙

      吳海龍,張振清,盧大力

      (廈門市仙岳醫(yī)院,福建 廈門 361012)

      強(qiáng)迫性障礙是一種常見的精神疾病,在全球兒童和青少年中的患病率為1%~2%[1]。該疾病會導(dǎo)致兒童青少年患者出現(xiàn)社交問題和輟學(xué)[1-2]。目前,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)是強(qiáng)迫性障礙的首選治療藥物,其治療有效率為40%~60%[3]。即便如此,近半數(shù)患者接受治療后仍存在許多癥狀[4]。強(qiáng)迫性障礙藥物治療的效果與劑量相關(guān),患者往往需要較高的治療劑量,而高治療劑量往往帶來更多的不良反應(yīng),這使得很多兒童青少年強(qiáng)迫性障礙患者無法耐受,遂導(dǎo)致治療時間不足,患者癥狀反復(fù)、社會功能恢復(fù)差[5-7]。為此,諸多研究都在探討針對強(qiáng)迫性障礙更安全有效的治療方案。2006年,英國國家健康與臨床卓越研究所(NICE)發(fā)布的關(guān)于強(qiáng)迫癥治療方案中首次推薦通過添加抗精神病藥物來增強(qiáng)SSRIs的治療效果[8]。之后一些典型和非典型抗精神病藥物被用于增強(qiáng)SSRIs或氯丙咪嗪的療效[9]。2018年徐瓊等[10]Meta分析顯示,SSRIs聯(lián)合阿立哌唑能增強(qiáng)抗強(qiáng)迫療效,且不增加不良反應(yīng)。此外,也有研究顯示了這種聯(lián)合治療方案的有效性,但幾乎所有的研究都是基于成人病例[11]。故本研究對舍曲林聯(lián)合小劑量阿立哌唑治療兒童青少年強(qiáng)迫性障礙患者展開隨機(jī)對照研究,以期探討聯(lián)合用藥的療效與安全性,為兒童青少年強(qiáng)迫性障礙的治療提供參考。

      1 對象與方法

      1.1 對象

      于2018年6月-2020年5月選取廈門市某精神病??漆t(yī)院門診患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classifica?tion of Diseases,tenth edition,ICD-10)強(qiáng)迫性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡8~17歲;③首次治療;④自愿參加本研究,并由患兒父母簽署知情同意書,≥10歲的兒童青少年患者同時簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;②共患精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、兒童精神分裂癥、躁狂發(fā)作等精神疾病。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共67例,采用完全隨機(jī)法分為研究組(n=35)和對照組(n=32)。本研究已通過廈門市仙岳醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批號:2016-KY-011)。

      1.2 治療方法

      兩組患者均接受為期12周的藥物治療。對兩組患者均給予舍曲林(左洛復(fù),50 mg/片,輝瑞制藥有限公司,生產(chǎn)批次:W25142)治療,研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合阿立哌唑(安律凡,5 mg/片,浙江大冢制藥有限公司,生產(chǎn)批次:170909A)治療。兩組舍曲林的劑量在治療第1、2、3周分別為25 mg/d、50 mg/d、100 mg/d,并維持100 mg/d劑量至治療12周末。研究組阿立哌唑劑量在治療第1、2、3、4周分別為2.5 mg/d、5 mg/d、7.5 mg/d、10 mg/d,并維持10 mg/d劑量至治療12周末。治療過程中若出現(xiàn)不良反應(yīng),可根據(jù)需要加用苯海索或/和普奈洛爾。

      1.3 評定工具

      采用自制調(diào)查表收集患兒的性別、年齡、身高、體重、病程等信息。

      采用耶魯-布朗強(qiáng)迫量表兒童版(Children’s Yale-Brown Obsessive CompulsiveScale,CY-BOCS)[12]評定患兒的強(qiáng)迫癥狀。CY-BOCS為半定式晤談問卷,共10個條目,包括強(qiáng)迫思維(1~5項(xiàng))和強(qiáng)迫行為(6~10項(xiàng))兩個維度。采用0~4分5級評分,總評分范圍0~40分。根據(jù)CY-BOCS評分減分率評定療效,減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%,減分率≥25%為有效,<25%為無效[12]。

      采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)[13]評定治療中的不良反應(yīng)。

      1.4 評定方法

      由項(xiàng)目組一位固定醫(yī)師在安靜的心理測驗(yàn)室進(jìn)行量表評定,耗時約15 min,評定者不知道受試者的分組情況。于治療前和治療第2、4、8、12周末進(jìn)行CY-BOCS評定,于治療第2、4、8、12周末進(jìn)行TESS評定。

      1.5 統(tǒng)計(jì)方法

      采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡、身高、體重、病程及CY-BOCS評分等計(jì)量資料以(±s)表示;治療有效例數(shù)及副反應(yīng)發(fā)生例數(shù)等計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示。兩組間評分比較采用t檢驗(yàn),組間性別差異、治療有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

      2 結(jié) 果

      2.1 患者一般資料比較

      共入組兒童青少年強(qiáng)迫性障礙患者67例,有5例(7.46%)因未按約定時間復(fù)診脫落,其中對照組3例,研究組2例,最終完成研究共62例,其中對照組30例,研究組32例。對照組中男生22例(73.33%),女生 8例(26.67%),年齡(12.67±2.19)歲,身高(155.87±13.70)cm,體 重(43.01±12.67)kg,病 程(16.40±14.83)月。研究組中男生24例(75.00%),女生8例(25.00%),年齡(13.22±2.37)歲,身高(157.47±11.88)cm,體 重(46.01±12.93)kg,病 程(17.06±17.00)月。兩組性別、年齡、身高、體重、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

      2.2 兩組CY-BOCS評分比較

      治療第2、4周末,研究組CY-BOCS強(qiáng)迫行為維度評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.083、-2.176,P均<0.05)。見表1。

      表1 兩組CY-BOCS評分比較(±s,分)

      表1 兩組CY-BOCS評分比較(±s,分)

      注:CY-BOCS,耶魯-布朗強(qiáng)迫量表兒童版;t1、P1,兩組強(qiáng)迫思維評分比較;t2、P2,兩組強(qiáng)迫行為評分比較;t3、P3,兩組CY-BOCS總評分比較

      CY-BOCS評分治療12周末5.50±3.46 5.16±3.38 10.66±6.68 5.53±2.79 5.37±2.79 10.90±5.56-0.042 0.967-0.266 0.791-0.154 0.878組 別治療4周末8.00±3.30 7.09±2.31 15.09±5.52 8.73±1.86 8.43±2.54 17.17±4.30-1.087 0.283-2.176 0.034-1.655 0.103項(xiàng) 目強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫行為總評分強(qiáng)迫思維強(qiáng)迫行為總評分治療前14.03±2.60 13.41±3.48 27.44±5.57 12.93±2.97 13.41±2.58 25.47±5.16 1.552 0.126 1.126 0.265 1.444 0.154治療2周末9.69±3.75 9.34±3.82 19.03±7.47 10.87±2.58 11.07±2.61 21.93±4.96-1.451 0.153-2.083 0.042 1.790 0.079治療8周末7.00±2.65 6.81±2.80 13.81±6.22 7.47±2.37 6.57±2.46 14.03±4.76-0.593 0.555 0.366 0.715-0.156 0.876研究組(n=32)對照組(n=30)t1 P1 t2 P2 t3 P3

      2.3 兩組治療有效率比較

      治療第2周末,研究組治療有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40.63%vs.3.33%,χ2=12.317,P<0.01)。治療第4、8、12周末,兩組治療有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

      表2 兩組臨床療效比較

      2.4 兩組不良反應(yīng)比較

      截止到治療12周末,研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)11例(34.38%),對照組6例(20.00%)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.608,P=0.205)。見表3。

      表3 兩組不良反應(yīng)比較

      3 討 論

      本研究是一項(xiàng)針對兒童青少年強(qiáng)迫性障礙患者的隨機(jī)對照研究,結(jié)果顯示研究組在接受舍曲林聯(lián)合小劑量阿立哌唑治療后快速改善,治療第2周末的有效率高于對照組(40.63%vs.3.33%,P<0.01),CY-BOCS強(qiáng)迫行為維度評分在治療第2、4周末均低于對照組(P均<0.05)。阿立哌唑是D2受體的部分阻斷藥和5-HT1A受體的部分激動劑及5-HT2A受體的拮抗劑[14],快速改善強(qiáng)迫癥狀特別是強(qiáng)迫行為的原因可能是阿立哌唑除了對5-HT1A受體的部分激動作用外[15],對D2受體的阻斷有選擇性。在多巴胺(DA)功能不足的腦區(qū)對D2受體沒有阻斷作用;在DA功能亢進(jìn)的腦區(qū),可以快速阻斷D2受體,這使不同腦區(qū)的DA功能迅速恢復(fù)到正常水平[16]。強(qiáng)迫性障礙的發(fā)病機(jī)制與大腦皮層-紋狀體-丘腦-皮層環(huán)路中5-HT功能低下和DA功能紊亂有關(guān)[12],阿立哌唑可以同時作用于這一環(huán)路的兩個受體,起到快速起效的作用,特別是對強(qiáng)迫行為的改善。其他類似研究結(jié)果,如以阿立哌唑作為增效劑聯(lián)合治療成人強(qiáng)迫性障礙的研究[17],以及國內(nèi)外以阿立哌唑作為舍曲林或氟伏沙明的增效劑聯(lián)合治療兒童青少年強(qiáng)迫性障礙的研究[18-19],都提示聯(lián)合治療在早期對強(qiáng)迫行為的改善作用較單一用藥更明顯。上述結(jié)果提示舍曲林聯(lián)合小劑量阿立哌唑治療可能有助于更快改善兒童青少年強(qiáng)迫性障礙的強(qiáng)迫行為。這在諸多的其他非典型抗精神病藥物聯(lián)合SSRIs治療強(qiáng)迫性障礙的研究中較少提及[20]。本研究采用小劑量阿立哌唑作為增效劑,是由于阿立哌唑參與SSRIs細(xì)胞色素酶CYP2D6的代謝,CYP2D6抑制藥可以抑制阿立哌唑的清除,使血藥濃度升高,因此,兩者聯(lián)用只需較小劑量的阿立哌唑即可取得較好的療效[12]。但本研究結(jié)果顯示,在不良反應(yīng)發(fā)生率方面,研究組高于對照組(34.38%vs.20.00%,P>0.05),雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在臨床使用中對兒童青少年患者仍應(yīng)特別注意。

      本研究的局限在于:①由于入組樣本為兒童青少年患者,納入樣本難度較大,收集到的樣本數(shù)量較小,后續(xù)的研究需要增加樣本量;②12周的追蹤時間仍然較短。今后考慮可以建立多中心的兒童青少年強(qiáng)迫性障礙的研究,并將研究時間盡可能延長。

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