官曉暉，韋惠平，李 傳，黃 濤

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1放射科，2口腔科，廣西 南寧530022

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔頜面部最常見的疾病之一，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)炎癥、周圍軟組織及韌帶損傷等［1-2］。由于顳下頜關(guān)節(jié)是全身解剖結(jié)構(gòu)和功能最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，因此長期處于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病狀態(tài)，可能引發(fā)患者焦慮、抑郁、煩躁不安等精神疾病，因此實現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的早期診斷是臨床的重點努力方向。目前，臨床一般結(jié)合既往病史，采用聽診、觸診及影像學(xué)輔助診斷，但由于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病因復(fù)雜，單純顳下頜關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)變化可能不一定是關(guān)節(jié)紊亂。為避免出現(xiàn)誤診或漏診的可能性，影像學(xué)輔助診斷起到了關(guān)鍵性作用。臨床常用的影像學(xué)檢查手段有關(guān)節(jié)超聲造影、X線平片、關(guān)節(jié)鏡、CT及MRI檢查，但對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的診斷都存在各自的局限。而MRI的軟組織分辨率高，且具有多參數(shù)、多序列及任意角度成像等特點，能清晰顯示顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的各組成結(jié)構(gòu)，已逐漸成為臨床常用的顳下頜關(guān)節(jié)影像檢查方法［3-4］。但目前對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床表現(xiàn)與MRI圖像的一致性尚存在較大爭議，且較多研究多集中于不同成像技術(shù)的比較，對不同關(guān)節(jié)盤形態(tài)特征及MRI影像表現(xiàn)的研究較少。本研究以182例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者364只顳頜關(guān)節(jié)為研究對象，進行臨床特征及MRI影像表現(xiàn)分析探討，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年9月～2021年6月于我院就診的182例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者364只顳頜關(guān)節(jié)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂［5］；無中耳炎及相關(guān)腫瘤疾病者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有檢查禁忌者；存在風(fēng)濕、類風(fēng)濕及其他關(guān)節(jié)炎性疾病者；病例資料不完整者。另選取同期于我院檢查的78例顳下頜關(guān)節(jié)正常的健康志愿者為對照組。其中，研究組男103例，女79例，年齡19～73（46.09±13.73）歲，病程4～15（8.51±1.24）月。對照組男44例，女34例，年齡21～71（46.12±12.69）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 實驗方法

（1）病史采集：收集患者一般資料、既往與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)病史、臨床特征、?？茩z查及MRI影像學(xué)表現(xiàn)等資料并進行比較；（2）顳下頜關(guān)節(jié)檢查：患者取端坐位，醫(yī)者觀察患者面部發(fā)育是否對稱、有無畸形、是否紅腫，按壓外耳道前臂，對比兩側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)是否疼痛，指導(dǎo)患者緩慢張口，觸診并結(jié)合聽診器檢查關(guān)節(jié)區(qū)有無彈響，檢查患者張口度、開口型，下頜前升或側(cè)向活動度；（3）MRI檢查技術(shù)：西門子MAGNETOM Skyra 3.0 T MRI系統(tǒng)，20 通道頭顱線圈，進行閉口位的冠狀位TSE T2WI FS序列掃描，TR 3000 ms，TE 72 ms，矩陣256×179，視野120 mm×120 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；閉口位斜矢狀位自旋回波T1WI，TR 780 ms，TE 19 ms，矩陣256×179，視野120 mm×120 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；分別掃描閉口位及開口位斜矢狀位自旋回波T2WI FS 序列：TR 3200 ms，TE 67 ms，矩陣256×192，視野120 mm×120 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；分別掃描閉口位及開口位斜矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI）FS序列：TR 3300 ms，TE 11 ms，矩陣256×192，視野120 mm×120 mm，層厚2 mm，層間距0.2 mm；（4）顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位診斷［6］：參照中華醫(yī)學(xué)會推薦“角度法”，過髁突頂和髁頭中心點劃連線1，過盤后帶后緣與髁頭中心點劃連線2，兩條線的夾角大于15°即為關(guān)節(jié)盤前移位，也可將連線1和2看成鐘表的時針，以連線1為12點，當(dāng)連線2指向11:30時針前可診斷為關(guān)節(jié)盤前移位，具體測量方式（圖1）。

圖1 顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位診斷示意圖Fig. 1 Diagnosis schematic diagram of anterior disc displacement of temporomandibular joint.

2 結(jié)果

2.1 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的臨床特征

182例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者364只關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移162只關(guān)節(jié)，不可復(fù)性前移114只關(guān)節(jié)，側(cè)方移位27只關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盤損傷變性60只關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盤穿孔32只，髁狀突變形、破壞47只，關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷31只（表1）。

表1 182例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者臨床特征分布情況Tab.1 Distribution condition of clinical characteristics of 182 patients with temporomandibular joint disorders

2.2 MRI影像表現(xiàn)

2.2.1 正?；颊哧P(guān)節(jié)盤形態(tài)變化 MRI檢查結(jié)果顯示，顳下頜關(guān)節(jié)正?；颊哧P(guān)節(jié)盤形態(tài)呈“雙凹”或“領(lǐng)結(jié)”形狀，關(guān)節(jié)盤前、中、后帶及雙板區(qū)的組織結(jié)構(gòu)清晰可見，閉口位關(guān)節(jié)盤后帶位于下頜髁突頂部（圖2A）；而開口位時髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，關(guān)節(jié)盤呈領(lǐng)結(jié)狀，其中間帶位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及髁突之間（圖2B）。

圖2 顳下頜關(guān)節(jié)正常患者閉口位關(guān)節(jié)盤形態(tài)（A）及開口位關(guān)節(jié)盤形態(tài)（B）Fig. 2 The shape of occlusal disc of patients with normal temporal-mandibular joint(A)and the shape of the open articular disc(B).

2.2.2 可復(fù)性與不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者MRI表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征患者關(guān)節(jié)盤大部分為前移位，其中可復(fù)性前移位可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位時，其閉口位關(guān)節(jié)盤部分呈正?！半p凹”形，大部分變形呈“魚鉤狀”，且關(guān)節(jié)盤前移至髁突前下方（圖3A）；可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位處于開口位時，關(guān)節(jié)盤恢復(fù)正常位置（圖3B）。不可復(fù)性前移位時，其閉口位關(guān)節(jié)盤形態(tài)大部分扭曲呈“魚鉤”狀，且關(guān)節(jié)盤位于髁突前下方，關(guān)節(jié)腔可見少量積液（圖3C）；開口位關(guān)節(jié)盤形態(tài)仍見變形，關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方，不能恢復(fù)正常位置，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液（圖3D）。

圖3 可復(fù)性與不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者MRI表現(xiàn)Fig. 3 MRI image of the joints with reversible and irreversible disc displacement.

2.2.3 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者關(guān)節(jié)盤后帶MRI影像表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者關(guān)節(jié)盤后帶MRI影像表現(xiàn)可見少量關(guān)節(jié)腔積液，并清晰顯示關(guān)節(jié)盤后帶明顯增厚，部分變性時T2WI或PDWI信號增高（圖4）。

圖4 關(guān)節(jié)盤后帶MRI圖像Fig. 4 MRI images of posterior to the articular disc.

3 討論

臨床常用的影像學(xué)檢查手段存在各自的優(yōu)點和不足，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲造影無輻射且可以動態(tài)監(jiān)測顳下頜關(guān)節(jié)，但準(zhǔn)確度與敏感度相對較差［13］；有研究通過采用X線平片對軟組織進行評估，發(fā)現(xiàn)其易受重疊組織的干擾［14］；也有研究發(fā)現(xiàn)CT成像可避免重疊組織的干擾，但對于軟組織，如關(guān)節(jié)盤變化的顯示效果不佳［15］；有研究小組發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡可清晰地顯示顳下頜關(guān)節(jié)各組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，但其屬于有創(chuàng)檢查，臨床推廣難度較大［16］。而MRI可以多角度、多平面成像，分辨力高，不僅能夠清晰地顯示顳下頜關(guān)節(jié)各組織形態(tài)的解剖結(jié)構(gòu)（如關(guān)節(jié)盤和髁突的形態(tài)位置變化、關(guān)節(jié)滲出、咀嚼肌等），而且具有無創(chuàng)性和無輻射的優(yōu)點，已成為臨床診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病最常用的影像學(xué)檢查手段［17-18］。顳頜關(guān)節(jié)MRI檢查常規(guī)掃描斜冠位及斜矢狀位分別觀察關(guān)節(jié)盤側(cè)方移位及前后移位，同時可以觀察關(guān)節(jié)周圍情況；斜冠位一般行T2WI掃描，斜矢狀位常規(guī)分別行T2WI及PDWI掃描，本研究顯示PDWI觀察關(guān)節(jié)盤前后移位較好，T2WI觀察周圍組織形態(tài)及關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷較好。

本研究中，182例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者364只關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移162只關(guān)節(jié)，發(fā)生率44.51%；不可復(fù)性前移114只關(guān)節(jié)，發(fā)生率31.32%；側(cè)方移位27只關(guān)節(jié)，發(fā)生率7.42%。本研究表明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者關(guān)節(jié)盤大部分顯示前移位，側(cè)方移位發(fā)生率不高，未顯示后移位病例。MRI影像分析顯示，正常關(guān)節(jié)盤呈“雙凹”形，閉口位時關(guān)節(jié)盤后帶位于下頜髁突頂部，開口位時髁狀突以及關(guān)節(jié)盤會移動到關(guān)節(jié)的結(jié)節(jié)下方。當(dāng)發(fā)生可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位時，MRI圖像顯示，其閉口位關(guān)節(jié)盤部分正常呈“雙凹”形，大部分變形呈“魚鉤”狀，關(guān)節(jié)盤前移至髁突前下方；開口位時關(guān)節(jié)盤恢復(fù)正常位置。MRI圖像進一步顯示，不可復(fù)性前移位閉口位關(guān)節(jié)盤大部分扭曲呈“魚鉤”狀，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量積液；開口位時關(guān)節(jié)盤形態(tài)仍呈魚鉤狀，但變形比較嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有少量積液；另外MRI還顯示關(guān)節(jié)盤后帶增厚，關(guān)節(jié)盤變性時T2WI或PDWI信號增高。相關(guān)研究表明，當(dāng)超越關(guān)節(jié)盤所能承受的物理力長期負(fù)荷作用，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤與下頜髁突的相對位置發(fā)生改變，此時，關(guān)節(jié)盤會發(fā)生前移位以適應(yīng)新的髁突位置［19-20］；另外，當(dāng)翼外肌的上頭附著于關(guān)節(jié)盤時，也可能會引起關(guān)節(jié)盤應(yīng)力關(guān)系改變而發(fā)生前移位［21］。關(guān)節(jié)盤發(fā)生前移位時會引起關(guān)節(jié)盤變形等一系列以關(guān)節(jié)盤和髁突位主的病理改變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、彈響、張口受限、下頜偏斜等癥狀。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)腔積液與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂臨床癥狀之間的關(guān)系，尚存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)積液與關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)，但另一研究通過對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者行MRI檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液與關(guān)節(jié)疼痛無明顯關(guān)系［22］。關(guān)節(jié)積液可能與關(guān)節(jié)盤移位等病理變化相關(guān)，但具體機制尚不清楚。由于關(guān)節(jié)積液很難量化，所以檢測關(guān)節(jié)積液對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂臨床診斷意義不大。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂臨床特征復(fù)雜多變，僅靠臨床癥狀和體征判斷對臨床醫(yī)師的技術(shù)要求極高。MRI因其多平面成像、組織分辨率高以及無創(chuàng)、無輻射的特點，可以為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂診斷提供更多的解剖和功能信息。由于本次研究樣本數(shù)量有限，對于其影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀的一致性仍有爭議，且本研究中關(guān)節(jié)周圍組織異常病例較少，后續(xù)需要擴大樣本量并采用多種手段聯(lián)合診斷做進一步研究，以提高顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥診斷的準(zhǔn)確性。