T1期前列腺癌病人根治術(shù)中保留尿道長度及血管神經(jīng)對其術(shù)后尿控功能及性生活質(zhì)量的影響分析

王小波 駱華 廖高源 劉琛

前列腺癌在中、老年人中患病率非常高，其發(fā)病主要與飲食習(xí)慣、性活動、遺傳等因素有關(guān)，主要癥狀包括尿急、尿頻、血尿、會陰部疼痛等[1]。目前，腹腔鏡手術(shù)在該病治療中應(yīng)用廣泛，該術(shù)式具有操作精細、術(shù)野清晰等特點，能減少臟器損傷，安全性高[2]。然而，既往行腹腔鏡手術(shù)后，性功能障礙發(fā)生率較高，嚴重影響術(shù)后病人夫妻關(guān)系及生活質(zhì)量，對病人預(yù)后產(chǎn)生一定影響。有學(xué)者認為，前列腺癌術(shù)后性功能障礙的發(fā)生可能與血管神經(jīng)束受損存在關(guān)聯(lián)[3]。另有研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁在這類手術(shù)后也比較常見，這可能是因尿道長度保存不夠所致，導(dǎo)致尿控能力下降[4]?；诖?，本研究收集前列腺癌病例進行對照研究，報道如下。

對象與方法

一、對象

納入我院2018年10月～2019年10月收治的前列腺癌病人110例，根據(jù)手術(shù)方式分成A組53例,行常規(guī)腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)；B組57例，在腹腔鏡下腹膜外保留血管神經(jīng)束，并最大限度保留尿道長度。A組年齡40～73歲，平均(56.39±12.35)歲；前列腺體積(49.94±8.64)ml；B組年齡42～75歲，平均(55.82±11.96)歲；前列腺體積(48.71±8.27)ml。研究方案獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩組一般信息比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準：(1)經(jīng)手術(shù)病理證實為前列腺癌；(2)40～75歲；(3)病人知情同意。

排除標(biāo)準：(1)凝血機制異常；(2)伴有其他部位的原發(fā)性腫瘤；(3)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；(4)免疫系統(tǒng)疾?。?5)TNM分期為T2、T3期病人。

二、方法

兩組病人術(shù)前均行常規(guī)檢查，如血常規(guī)、心功能、凝血功能、生命體征檢查等，手術(shù)操作由相同2名主治醫(yī)師進行，均有豐富的手術(shù)經(jīng)驗。A組行常規(guī)腹腔鏡下前列腺癌根治性切除術(shù)。B組在腹腔鏡下腹膜外保留血管神經(jīng)束，并最大限度保留尿道長度。術(shù)前行氣管插管全麻，選取平躺位，將雙下肢分開，使手術(shù)部位暴露完全，經(jīng)擴張氣囊使操作孔展開，建操作空間。對髂血管周圍淋巴結(jié)予以清掃，確定盆底位置，將盆腔內(nèi)筋膜切開時，切緣需與前列腺保持一定距離，減輕損傷。于前列腺尖部行鈍性分離，合理控制深度。經(jīng)超聲刀將膀胱前后壁切開，使輸精管、精囊顯露，切斷，將輸精管提起，取狄氏筋膜剪開，沿著直腸前間隙進行分離，達前列腺尖部。將前列腺側(cè)韌帶夾閉，對周圍血管神經(jīng)束進行保護，減輕控尿神經(jīng)損傷。將膀胱頸離斷，保證膀胱頸與尿道不存在張力吻合。在充分離斷前列腺兩側(cè)與盆筋膜深面纖維結(jié)締組織聯(lián)系后可暴露前列腺尖端和橫紋括約肌，利用鈍性和銳性相結(jié)合的方式順著膜部尿道將前列腺尖部組織從膜部尿道表面向頭側(cè)分離，從而顯露足夠長度的遠端尿道，在盡可能靠近近端的位置離斷膜部尿道，從而實現(xiàn)最大程度尿道保留。

三、觀察指標(biāo)

1.圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、留置尿管時間、住院時間、切緣陽性率。

2.尿動力學(xué)檢測：記錄兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的尿動力學(xué)指標(biāo)，包括膀胱順應(yīng)性、最大尿道壓、最大尿流率、最大逼尿肌壓力。除最大尿流率外，其他指標(biāo)均利用雙腔測壓管與直腸測壓管聯(lián)合檢測。

3.尿控能力：經(jīng)國際尿控協(xié)會調(diào)查問卷分別在術(shù)后1個月、6個月進行評估。評價標(biāo)準[5]：未見尿失禁為0級，腹內(nèi)壓突然增高(如噴嚏、咳嗽等)時，發(fā)生尿失禁為1級，行走、坐下、起立時出現(xiàn)尿失禁為2級，尿失禁不受控制為3級。

4.性功能：對兩組術(shù)前、術(shù)后6個月性生活情況進行調(diào)查，采用簡明男性性功能量表(concise male sexual function scale，BMSFI)對病人手術(shù)前后性功能進行評估[6]。該量表包括性欲(0～8分)、勃起功能(0～12分)、射精功能(0～8分)、問題評估(0～12分)、總體滿意度(0～4分)共5個維度，評分越高表明病人性功能越佳。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較：B組術(shù)中出血量顯著少于A組，術(shù)后下床時間較A組顯著縮短(P<0.05)，比較兩組手術(shù)時間、留置導(dǎo)管時間、住院時間、切緣陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)前、術(shù)后尿動力學(xué)指標(biāo)比較：B組術(shù)后膀胱順應(yīng)性、最大尿道壓、最大尿流率、最大逼尿肌壓力均顯著高于術(shù)前與A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月尿動力學(xué)指標(biāo)比較

3.兩組尿控能力比較：兩組術(shù)后6個月的尿控能力1級占比顯著高于術(shù)后1個月，2級占比顯著低于術(shù)后1個月(P<0.05)。B組術(shù)后6個月的0級占比顯著高于術(shù)后1個月及同時點A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組尿控能力比較[例(%)]

4.兩組手術(shù)前后BMSFI情況比較：B組術(shù)后組內(nèi)比較性欲、勃起功能、射精功能、問題評估、總體滿意度評分顯著低于術(shù)前，但組間比較顯著高于A組術(shù)后(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月BMSFI情況比較(分,

討論

目前，手術(shù)切除仍是治療前列腺癌的主要手段，隨著臨床越來越重視這類手術(shù)的微創(chuàng)性，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，以前對機體造成損傷更小的優(yōu)勢且取得了較好效果[7-8]。近年來隨著國民生活水平的提高，病人對治療效果要求更高,不僅希望減少術(shù)后排尿功能障礙，還希望能在一定程度上恢復(fù)性功能，減少對夫妻感情的影響[9]。因此，需要通過保護血管神經(jīng)束來改善病人術(shù)后排尿及性功能。

本研究針對前列腺癌病人采用了兩種術(shù)式治療，結(jié)果顯示，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，術(shù)中保留血管神經(jīng)束與尿道長度，能減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后下床活動時間。在本研究中，B組方案通過筋膜外切手法，達到了保護血管神經(jīng)束的目的，可減少組織損傷，從而控制術(shù)中出血量，且術(shù)后機體功能恢復(fù)更快，能盡早下床活動。有研究指出，術(shù)中出血量控制良好還可能與操作者的熟練程度有關(guān)[10]。本研究中，兩種手術(shù)方式均由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師完成，對手術(shù)操作已非常熟悉，且兩組切緣陽性率比較無顯著差異，這可能是因為病例納入均為T1期病人，腫瘤范圍較小且集中，因而保留血管神經(jīng)束也不會明顯增加病人切緣陽性率，但本研究也發(fā)現(xiàn)切緣陽性多發(fā)生于后外側(cè)，因而我們認為術(shù)者在決定進行術(shù)中血管及神經(jīng)保留時應(yīng)該保持對此問題的重視。

研究表明，尿道長度對病人尿液控制能力影響非常大，若尿道長度控制不佳，可增加術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險[11-12]。本次結(jié)果顯示，B組方案能改善病人術(shù)后的尿動力學(xué)指標(biāo)，但A組術(shù)后無明顯改善，且B組術(shù)后尿控能力改善效果更好。B組方案不僅重視對血管神經(jīng)束進行保護，而且最大限度保留尿道長度，能減輕對尿道括約肌損害，在整個手術(shù)過程中，操作者將病人膀胱頸部盡量保存，有利于局部組織功能重建，這可能是B組方案提升術(shù)后尿控能力的機制。比較兩組手術(shù)前后性功能變化發(fā)現(xiàn)，B組性功能下降程度明顯更為輕微。前列腺癌病人術(shù)后性功能障礙的發(fā)生與陰莖海綿體主要血供阻斷有關(guān)，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在進行前列腺尖切除、尿道切斷的同時可能因為使用電凝等設(shè)備會間接損傷到近端神經(jīng)血管叢、主要神經(jīng)血管束、輔助神經(jīng)通路等神經(jīng)血管組織，從而使其術(shù)后海綿體因血供阻斷而影響勃起功能進而影響性欲[13]。且有研究認為，術(shù)中精細分離前列腺尖部以及尿道交界部位，且縫合尿道時尤為注重控制進針角度，可防止副陰部內(nèi)動脈受損，盡可能減少陰部自主神經(jīng)損傷，使得交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)可以更好的控制勃起及神經(jīng)，增強病人術(shù)后性生活滿意度，減少性功能障礙問題[14]。

值得注意的是，術(shù)中對神經(jīng)血管束進行保護，雖然可減輕機體創(chuàng)傷，但該方案可能導(dǎo)致病灶切除不徹底，適合在前列腺低危病例中進行[15-16]。該方案對手術(shù)操作者有更嚴格的要求，在尿道前后壁切除后，需對局部組織予以密切觀察，尿道分離必須精細化，避免直腸受到損傷。

綜上，前列腺癌病人術(shù)中將血管神經(jīng)束保留，并最大限度保存尿道長度，能有效控制術(shù)中出血量，促進機體功能恢復(fù)，縮短下床活動時間，提高術(shù)后尿控能力，降低術(shù)后性功能障礙發(fā)生風(fēng)險。