趙豫波 劉萃龍 王希友 王毅 謝常亮 張川 陳安龍

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一[1]，其中非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)約占70%～75%[2-3]。目前經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是治療NMIBC的首選方案[4]，但存在閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為TURBT術(shù)后近期復(fù)發(fā)與術(shù)中腫瘤殘留相關(guān)[5-7]。激光不引發(fā)閉孔神經(jīng)反射、出血少、視野清晰，被越來越廣泛地應(yīng)用于NMIBC的微創(chuàng)治療，并被證實(shí)可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]。窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI) 顯示黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏膜下血管比傳統(tǒng)的普通白光膀胱鏡影像(white light imaging,WLI)清楚，立體感更強(qiáng)，對(duì)膀胱微小腫瘤、特別是原位癌(carcinoma in situ,CIS)的檢查效能高于WLI[9]，NBI應(yīng)用于TURBT手術(shù)的引導(dǎo)后降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。我們采用NBI同期聯(lián)合綠激光治療NMIBC，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年3月～2018年5月我院確診為NMIBC并接受綠激光手術(shù)、隨訪滿2年的病人63例，按其手術(shù)方法分為2組，NBI組33例，采用NBI同期聯(lián)合綠激光完成手術(shù)；WLI組30例，采用常規(guī)綠激光完成手術(shù)。兩組性別、年齡、始發(fā)癥狀、初次膀胱鏡活檢病理結(jié)果分布等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)B超、CT/MRI、膀胱鏡檢查證實(shí)為膀胱腫瘤；(2)膀胱鏡初次活檢確診為NMIBC；(3)均為初發(fā)；(4)接受經(jīng)尿道綠激光手術(shù)；(5)術(shù)后隨訪滿2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查證實(shí)為肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤；合并上尿路腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱腫瘤；不能耐受手術(shù)；術(shù)后未行即刻膀胱灌注化療；既往有尿路上皮癌病史；未行經(jīng)尿道綠激光手術(shù)；隨訪未滿2年。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.術(shù)前膀胱鏡初次活檢：所有病人術(shù)前均進(jìn)行普通膀胱鏡檢查，只對(duì)體積最大的腫瘤活檢取材一塊送病理檢查。

2.手術(shù)方法：截石位，單次腰麻。先分別用NBI模式(NBI組)和WLI模式(WLI組)觀察膀胱腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與輸尿管開口的關(guān)系，并對(duì)每一處擬處理的病變進(jìn)行病理取材1塊,并用綠激光照射標(biāo)記，后續(xù)的綠激光手術(shù)均在WLI模式下進(jìn)行，NBI組手術(shù)結(jié)束前再次用NBI模式檢查有無遺漏的可疑病變。綠激光功率60 W，5 mm以下的點(diǎn)狀、扁平狀病變采用激光氣化，對(duì)于體積較大的向膀胱腔內(nèi)明顯突起的腫瘤進(jìn)行膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)(en bloc transurethral resection of bladder tumor，EBRBT)，將腫瘤整塊剜除后用活檢鉗取出，然后再用綠激光對(duì)工作面進(jìn)行修整，總體工作面大小以超過病變或腫瘤基底邊緣1 cm為宜。兩組區(qū)別在于WLI組在普通白光模式下完成所有操作，NBI組先在NBI模式下觀察膀胱內(nèi)病變的位置、數(shù)目、大小，病理取材同時(shí)進(jìn)行病變位置標(biāo)記以及計(jì)數(shù)，手術(shù)結(jié)束前需要再次在NBI模式下進(jìn)行檢查。

3.術(shù)后膀胱灌注及復(fù)查方案：術(shù)后均采用吡柔比星灌注。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻灌注1次，然后每周1次，持續(xù)8次，再改為每月1次，持續(xù)10次，1年為一個(gè)療程。術(shù)后2年內(nèi)每3月復(fù)查泌尿系超聲、胸片和膀胱鏡。

4.觀察指標(biāo)：包括術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病變數(shù)目、獲取的病理標(biāo)本數(shù)目、病理結(jié)果，術(shù)后留置尿管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組發(fā)現(xiàn)病變情況比較見表2。結(jié)果表明，NBI組人均可觀察到病變(2.4±1.4)處，術(shù)中獲取病理標(biāo)本總數(shù)95份，均多于WLI組[人均可觀察到病變(1.3±0.5)處、獲取病理標(biāo)本總數(shù)61份]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人手術(shù)病理標(biāo)本結(jié)果均以低級(jí)別尿路上皮癌為主(NBI組48.4%，WLI組50.8%)，低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤次之。手術(shù)病理結(jié)果較術(shù)前膀胱鏡活檢病理結(jié)果新出現(xiàn)了炎癥，且NBI組炎癥性病變所占比例明顯高于WLI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)術(shù)后病理結(jié)果中的高級(jí)別尿路上皮癌例數(shù)較術(shù)前活檢病理中例數(shù)略有增加，但從術(shù)后整體的病理類型分布特征來看，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后病理情況比較

2.兩組手術(shù)情況比較見表3。結(jié)果表明，雖然WLI組手術(shù)時(shí)間明顯短于NBI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后住院時(shí)間以及留置尿管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NBI組總體并發(fā)癥發(fā)生率(6例，18.2%)高于WLI組(5例，16.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均以膀胱痙攣為主，無膀胱穿孔、輸血、術(shù)后繼發(fā)出血、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)等。

表3 NBI組與WLI組手術(shù)情況比較

3.兩組病人術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)后2年內(nèi)是NMIBC復(fù)發(fā)的高峰期。NBI組2年內(nèi)復(fù)發(fā)1例(3.0%)，WLI組2年內(nèi)復(fù)發(fā)3例(10.0%)，兩組的總體復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無原位復(fù)發(fā)。

表4 NBI組與WLI組復(fù)發(fā)情況比較(例,%)

討論

術(shù)后復(fù)發(fā)率高是NMIBC面臨的的主要難題，除了與腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為導(dǎo)致的“真”復(fù)發(fā)以外，還可能與一些膀胱內(nèi)微小腫瘤未被發(fā)現(xiàn)有關(guān)[7,9]。造成腫瘤遺漏殘留的原因主要有：出血影響視野、擔(dān)心穿孔導(dǎo)致TURBT質(zhì)量下降等。激光的應(yīng)用明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8,11]，但其對(duì)于一些不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶依然沒有太大優(yōu)勢(shì)。NBI可以增強(qiáng)膀胱腫瘤和正常黏膜的對(duì)比度[12]，從而增加微小腫瘤的檢出率[13]，減少膀胱腫瘤的殘留[14]。

2008年NBI首次應(yīng)用于NMIBC的膀胱鏡檢查以來[15]，許多研究都證實(shí)了NBI 對(duì)于微小腫瘤的檢出率高于WLI[13,16]，甚至有研究發(fā)現(xiàn)NBI附加檢出的腫瘤級(jí)別更高[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)，NBI組和WLI組發(fā)現(xiàn)的可疑病灶數(shù)目存在差異，說明NBI的敏感性高于WLI。但是僅僅將NBI應(yīng)用于NMIBC的早期診斷是不夠的。首先，NBI較WLI在診斷方面的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在微小病灶的發(fā)現(xiàn)，這些病灶一般都很小，活檢留下的創(chuàng)面也不大，臨床獲得活檢病理標(biāo)本后不能馬上確定結(jié)果，在等待結(jié)果的過程中其創(chuàng)面可能已經(jīng)愈合，再次手術(shù)時(shí)可能無法找到微小病灶。因此，最好的應(yīng)用方式是發(fā)現(xiàn)的同時(shí)立即處理，才能最大可能地避免腫瘤的遺漏和殘留。因此，我們同期聯(lián)合了NBI和綠激光用于NMIBC的治療。

有研究證實(shí)了NBI引導(dǎo)TURBT可以使復(fù)發(fā)率明顯降低[6,18-19]，但NBI也有其局限性：一旦有出血或者活動(dòng)性炎癥的時(shí)候，會(huì)影響其觀察[20]，這解釋了為何本研究中NBI組手術(shù)病理結(jié)果中炎癥比例高于WLI組。TURBT無法完全避免術(shù)中出血，因此，NBI引導(dǎo)下的TURBT在具體操作時(shí)還是會(huì)受到不同程度影響。激光技術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一就是良好的止血效果，基本可以保證工作面的無血狀態(tài)[21]，它與NBI結(jié)合可以明顯降低出血等帶來的干擾。

本研究中NBI組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于WLI組，這種差異應(yīng)歸因于NBI組可以發(fā)現(xiàn)更多的可疑病變并花費(fèi)了更多的時(shí)間進(jìn)行病理取材、手術(shù)。其術(shù)后留置尿管時(shí)間和術(shù)后在院時(shí)間并不存在顯著差異，說明雖然NBI組發(fā)現(xiàn)了更多的可疑病灶并進(jìn)行了病理活檢和手術(shù)處理，但是病人術(shù)后的恢復(fù)狀態(tài)與WLI組無明顯差別。雖然NBI組病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率高于WLI組，但兩組并發(fā)癥均以膀胱痙攣為主，結(jié)合兩組病人術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等，我們認(rèn)為這種并發(fā)癥發(fā)生率的差異并未影響到病人轉(zhuǎn)歸。

NBI組共獲得了95份病理標(biāo)本，其中有15份報(bào)告為炎癥，其余80份均為腫瘤，陽性率為84.2%；WLI組共獲得了61份病理標(biāo)本，其中有4份報(bào)告為炎癥，其余57份均為腫瘤，陽性率為93.4%。從手術(shù)病理的陽性率來說，WLI組高于NBI組，雖然其中混雜了一些炎性病變，但是NBI檢出絕對(duì)數(shù)的增加，有助于降低潛在的腫瘤遺漏和殘留的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少復(fù)發(fā)。兩組病人手術(shù)病理結(jié)果均以低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌為主，低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤次之，這與術(shù)前初次鏡檢病理的結(jié)果有所不同，術(shù)前主要為低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤。這是因?yàn)樵谛g(shù)前初次鏡檢活檢時(shí)取材較為表淺而且體積較小，但是在手術(shù)過程中對(duì)于部分腫瘤行ERBRT手術(shù)有關(guān)，這樣獲得的病理標(biāo)本更加完整，更利于腫瘤的準(zhǔn)確分級(jí)。

與其他研究的NBI引導(dǎo)下的經(jīng)尿道手術(shù)可以降低NMIBC的術(shù)后復(fù)發(fā)率結(jié)果一致[18-19,22]，我們的結(jié)果也顯示NBI組的復(fù)發(fā)率明顯低于WLI組，但是卻不像其他研究所得出的復(fù)發(fā)率可以降低至少10%。我們認(rèn)為，除了與本研究樣本例數(shù)略少有關(guān)之外，主要是由于兩組均使用了綠激光進(jìn)行手術(shù)，綠激光本身具備止血效果好、出血少、視野清晰、無閉孔神經(jīng)反射等特點(diǎn)，所以更容易進(jìn)行高質(zhì)量的手術(shù)，使得其術(shù)后復(fù)發(fā)率本就有一定程度的降低，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用NBI，進(jìn)一步降低了復(fù)發(fā)率。另外值得一提的是NBI組的這1例病人復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后1年之后，而WLI組有2例在術(shù)后1年之內(nèi)就出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間越早，越可能是因?yàn)樾g(shù)中腫瘤遺漏殘留造成的[7-8]。因此，我們認(rèn)為NBI同期聯(lián)合綠激光手術(shù)確實(shí)可以減少腫瘤遺漏。

總之，NBI同期聯(lián)合綠激光治療NMIBC可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且操作簡(jiǎn)單，一鍵切換，不額外增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或者使用其他藥物進(jìn)行干預(yù)[23]。