黃志強(qiáng) 李虎 馬楠 孔德志

腎臟下盞結(jié)石位置特殊，其治療方法因人而異[1]。微造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石(miniaturized percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URSL)在很大程度上提升了結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。炎癥因子水平對于判斷手術(shù)損傷程度具有重要意義[2]。本研究探討了FURSL與MPCNL對腎臟下盞結(jié)石的治療效果及對血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年12月腎臟下盞結(jié)石102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：直徑2～3 cm腎臟下盞結(jié)石；年齡≥18歲；符合手術(shù)指征；影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎中、上盞結(jié)石；合并重度腎積水或泌尿系統(tǒng)先天性畸形；合并有血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、凝血功能障礙等；經(jīng)體外沖擊波碎石或藥物排石。102病人按照手術(shù)方法不同分成FURSL組(50例)和MPCNL組(52例)。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方式：(1)FURSL組：術(shù)前均留置2周的F6雙J管。全身麻醉，膀胱截石位，在輸尿管硬鏡下拔除雙J管，由導(dǎo)絲引導(dǎo)將CookF12/14輸尿管軟鏡鞘置入，沿軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡，定位具體的軟鏡鞘，辨別腎上、中、下盞。然后軟鏡退出至軟鏡鞘中，用鈥激光(200 μm)把結(jié)石由四周至中央位置實(shí)施粉碎治療，采用網(wǎng)籃將結(jié)石取出?？山o予適當(dāng)?shù)墓嗨畨毫蜃尣∪顺誓_高頭低位，避免結(jié)石殘留。鏡下未發(fā)現(xiàn)超過2 mm的結(jié)石則結(jié)束手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后留置導(dǎo)尿管及F5雙J管。術(shù)后第2天行KUB結(jié)石觀察結(jié)石是否全部排出。(2)MPCNL：全身麻醉，膀胱截石位，在輸尿管硬鏡下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，然后持續(xù)性的注水。病人轉(zhuǎn)換為俯臥位，超聲引導(dǎo)尋找背側(cè)的目標(biāo)盞，在穹窿位置完成穿刺后，留置導(dǎo)絲，開始從F8擴(kuò)張到F16，接輸尿管鏡。采用鈥激光(1 000 μm)將結(jié)石擊碎，再用異物鉗將石塊取出或渦流沖出。留置F14腎造瘺管和F6雙J管。術(shù)后3天復(fù)查腹部平片確認(rèn)其結(jié)石是否取凈，術(shù)后第4天、5天分別拔除腎造瘺管和導(dǎo)尿管。術(shù)后2周兩組均將雙J管拔除，4周后復(fù)查影像學(xué)檢查。

2.觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間，F(xiàn)URSL由輸尿管硬鏡檢測開始，MPCNL在彩超定位穿刺時(shí)開始。統(tǒng)計(jì)1次性結(jié)石取凈率：術(shù)后1個(gè)月CT檢查未發(fā)現(xiàn)直徑超過2 mm的結(jié)石。記錄術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后1周內(nèi)體溫超過38.5 ℃)及術(shù)后遲發(fā)性出血。記錄兩組病人術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后72小時(shí)血清PCT、CPR、IL-6水平，分別在觀察時(shí)間點(diǎn)采集病人空腹肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10分鐘，分離血清后待測。IL-6采用化學(xué)發(fā)光法檢測，PCT、CRP采用免疫速率散射比濁法測定。CRP采參考值<5 mg/L。PCT正常參考值為<0.05 ng/ml。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組觀察指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，兩組1次性結(jié)石取凈率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率、血紅蛋白下降值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后發(fā)熱率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FURSL組15例結(jié)石殘留，其中4例直徑在0.8～1.2 cm之間，再次實(shí)施FURSL手術(shù)，1例結(jié)石直徑為1.5 cm采取MPCNL手術(shù)治療，7例直徑在0.7～0.9 cm之間，采取體外碎石手術(shù)，均排凈。3例直徑在0.6～0.8 cm的病人行動態(tài)隨訪。MPCNL組6例殘留結(jié)石，直徑在0.6～1.1 cm之間，其中3例病人實(shí)施FURSL手術(shù)，1例采取體外碎石治療，均排凈，2例病人動態(tài)隨訪。MPCNL組病人出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)出血7例，均實(shí)施常規(guī)的止血治療，治愈出院。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

2.兩組病人圍術(shù)期血清PCT、CRP、IL-6水平比較

見表3。結(jié)果表明，術(shù)后第24小時(shí)、術(shù)后72小時(shí)，F(xiàn)URSL組病人血清PCT、CRP、IL-6水平均低于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人圍術(shù)期血清PCT、CRP、IL-6水平比較

討論

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，可引發(fā)尿路阻塞，嚴(yán)重者可致終末期腎病[3]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[4]，對于直徑>2 cm的腎下盞結(jié)石，輸尿管鏡的清除效率可高達(dá)90%以上，與MPCNL相似。報(bào)道顯示[5]，MPCNL雖結(jié)石清除率高，但有關(guān)其手術(shù)安全性一直存在質(zhì)疑，一旦腎盞穿刺不當(dāng)易出現(xiàn)感染、周圍器官損傷等，同時(shí)MPCNL是硬鏡操作，對于與穿刺通道平行的腎盞結(jié)石清除效率低，且學(xué)習(xí)曲線相對較長。

李建偉等[6]比較了FURSL與MPCNL治療了直徑2～4 cm腎下盞結(jié)石的療效，結(jié)果顯示，分期FURSL治療直徑2～4 cm腎盂結(jié)石的療效與MPCNL相當(dāng)，但治療效率低于MPCNL。隨著軟鏡技術(shù)快速推廣，直徑2～3 cm腎下盞結(jié)石實(shí)施FURSL的效果越來越好[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，MPCNL組手術(shù)時(shí)間短于FURSL組，而1次性結(jié)石取凈率更高，可能是由于FURSL所采用的200 μm鈥激光碎石，導(dǎo)致碎石效率低，對于質(zhì)地硬的結(jié)石手術(shù)時(shí)間延長；同時(shí)FURSL是應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，對于直徑>4 cm的結(jié)石取出難度高，故取石效率下降；而MPCNL通道大，手術(shù)路徑短，配以1 000 μm的鈥激光，碎石時(shí)間短，取石效率高。但FURSL血紅蛋白下降值更低，術(shù)后遲發(fā)性出血率更低，這主要是由于FURSL是沿人體正常管道進(jìn)入腎盂、腎盞，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中及術(shù)后出血少，與王世先等[8]報(bào)道一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后第24小時(shí)PCT、CRP、IL-6水平均顯著上升，術(shù)后72小時(shí)有所降低，但仍高于術(shù)前，分析可能原因?yàn)椋阂环矫媸中g(shù)過程中長時(shí)間高壓灌注導(dǎo)致腎盂壓力上升，誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)；另一方面手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織損傷，機(jī)體立即啟動免疫應(yīng)答，炎癥因子釋放增加。FURSL組術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后72小時(shí)血清PCT、CRP、IL-6水平均低于MPCNL組，可能與FURSL是由人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作等因素有關(guān)。但研究結(jié)果顯示，CRP在術(shù)后72小時(shí)水平高于術(shù)后24小時(shí)，表明CRP在血清中的表達(dá)反應(yīng)相對延遲。王飛等[9]報(bào)道顯示，逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)與MPCNL治療腎結(jié)石病人血清CRP在術(shù)后48小時(shí)達(dá)到高峰，隨之逐漸下降，這與本研究結(jié)果相似。

FURSL和MPCNL均可用于直徑2～3 cm的腎下盞結(jié)石的治療，F(xiàn)URSL的結(jié)石取凈率低于MPCNL，但術(shù)中、術(shù)后出血及炎癥反應(yīng)程度優(yōu)于MPCNL。臨床可根據(jù)結(jié)石大小、影像學(xué)、結(jié)石成分、腎臟解剖結(jié)構(gòu)等因素綜合選擇手術(shù)方法。