陳莉斯

摘要：通過多學(xué)科緊密協(xié)作，精準(zhǔn)產(chǎn)前評估診斷，對1例妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層患者制定個體化圍手術(shù)期管理，緊急實行剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮全切術(shù)+主動脈夾層Bentall術(shù)+全弓置換+降主動脈支架置入術(shù)，術(shù)后給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及個體化護(hù)理，母嬰結(jié)局良好，順利出院。在MDT模式下，綜合快速評估病情，精準(zhǔn)化手術(shù)，術(shù)后個體化的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和護(hù)理是確?；颊甙踩年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：妊娠晚期;急性A型主動脈夾層;MDT模式;急救

【中圖分類號】R711 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

MDT（multi-disciplinary team，MDT）模式即多學(xué)科協(xié)作診療模式 [1]。主動脈夾層（aortic dissection，AD）指主動脈血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊性變性中層形成夾層血腫，隨著主動脈血流壓力增加而逐漸出現(xiàn)血管中層擴(kuò)張及分離[3]，夾層累及升主動脈為Stanford A型，具有發(fā)病突然，進(jìn)展快，死亡率高的特點，妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命。我科收治1例妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層患者，經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作診療救治，母嬰平安，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：

1臨床資料

患者，女，29歲，因“妊娠36周，胸悶心累氣緊1天”就診，自訴輕度呼吸困難，不能平臥，心率116次/分，呼吸24次/分，右上肢血壓84/61mmHg，左上肢血壓133/69mmHg，右下肢血壓149/55mmHg，左下肢血壓148/54mmHg，急診心臟超聲示EF=51%，F(xiàn)S=26%，左房稍大，主動脈內(nèi)徑增寬，最寬處約45mm，內(nèi)可見條狀稍強(qiáng)回聲。產(chǎn)科超聲示胎方位LOA，雙頂徑9.06cm，股骨長6.93cm，胎盤右側(cè)壁及后壁，厚4.3cm，羊水深度6.4cm，羊水指數(shù)12.3cm，臍血流S/D=2.18，胎兒心率128次/分。

1.1多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）模式的急救應(yīng)用

1.1.1急診首診醫(yī)生評估病情，啟動MDT模式，聯(lián)系婦產(chǎn)科ICU，心臟大血管外科，血管外科協(xié)作會診，完善胸部CT示主動脈夾層。迅速明確急診診斷，妊娠晚期合并主動脈夾層（Stanford A型），竇性心率，心功能Ⅱ級 ，開啟危急重癥綠色通道，艾司洛爾500mg以8ml/h靜脈泵入，轉(zhuǎn)至心臟大血管外科。

1.1.2心臟大血管外科、產(chǎn)科、婦科、麻醉科、手術(shù)室、ICU、新生兒科進(jìn)一步開展MDT討論，提出手術(shù)關(guān)鍵把控點。因患者病情危重，有產(chǎn)后出血高危因素，MDT模式下確定手術(shù)方案，先以最快速度進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮全切術(shù)，再進(jìn)行主動脈夾層手術(shù)（Bentall+全弓置換+降主動脈支架置入術(shù)）。

1.2 手術(shù)開展

1.2.1剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮全切術(shù)

全麻成功，取子宮下段橫切口，LOA位助娩一女嬰，身長45cm，體重2540g，外觀無明顯畸形，Apgar評分9-10-10分，轉(zhuǎn)至新生兒科繼續(xù)監(jiān)護(hù)。胎盤位于子宮前壁，自然剝離，胎盤娩出后予血漿管捆綁子宮下段，予熱鹽水紗布包裹子宮體，行子宮全切術(shù)，置腹腔引流管一根，術(shù)畢，歷時1小時24分。

1.2.2 Bentall+全弓置換+降主動脈支架置入術(shù)

剖宮產(chǎn)、子宮全切術(shù)術(shù)畢，經(jīng)胸正中切口入胸，游離主動脈弓上三分支備用，全身肝素化，右股動脈+上腔靜脈+下腔靜脈建立CPB，啟動CPB，血液降溫，橫斷升主動脈，切斷主動脈瓣，間斷褥式縫合17針置入人工帶瓣管道，切除病變主動脈弓，降主動脈置入24mm*10mm支架，再用26mm4分叉人工血管對應(yīng)分支分別吻合，再將弓上3大分支與4分叉人工血管對應(yīng)分支分別吻合，復(fù)溫，將4分叉人工血管與近心端帶瓣管道吻合，排氣，開放升主動脈，自動復(fù)跳，嚴(yán)格止血，安置心包縱隔引流管，順利撤離CPB，止血關(guān)胸，術(shù)畢，歷時7小時15分。

1.3護(hù)理要點

1.3.1加強(qiáng)血流動力學(xué)監(jiān)測，維持循環(huán)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

術(shù)畢返回胸心外科ICU，嚴(yán)密觀察患者心率，心律，血壓，尿量以及中心靜脈壓變化，在持續(xù)泵入硝酸甘油血管活性藥物的同時，積極補(bǔ)液，輸注人血白蛋白和血制品維持有效循環(huán)，注射用烏司他丁預(yù)防急性循環(huán)衰竭，倍他樂克控制心室率，鹽酸烏拉地爾，苯磺酸左旋氨氯地平控制血壓心率波動在113-115次/分，血壓波動在128-147mmHg/68-83mmHg，中心靜脈壓維持在6-9cmH2O，術(shù)后第一天尿鈉素危急值示8248ng/L，考慮心衰，予呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，肌鈣蛋白1252ng/L， 考慮手術(shù)創(chuàng)傷引起，無特殊處理。

1.3.2積極關(guān)注術(shù)后出血

該患者同時行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮全切術(shù)、主動脈夾層手術(shù)（Bentall+全弓置換+降主動脈支架置入術(shù)），術(shù)中全身肝素化，術(shù)后使用低分子肝素鈉、華法林等抗凝治療，術(shù)后出血風(fēng)險顯著增大，及時復(fù)查凝血四項及INR國際標(biāo)準(zhǔn)比值，以調(diào)整抗凝藥物使用，同時，保持心包縱膈引流管、腹腔引流管通暢，以觀察出血情況，經(jīng)過術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察及處理，該患者未發(fā)生大出血。

1.3.3呼吸道護(hù)理

呼吸機(jī)輔助呼吸治療，輔助通氣51小時，患者神志完全清楚，血流動力學(xué)穩(wěn)定，肌力正常，咳嗽咳痰有力，達(dá)到拔管指征，予以拔除氣管插管，鼓勵咳嗽咳痰。

1.3.4預(yù)防感染

術(shù)后第三天，患者體溫38攝氏度，感染科協(xié)作會診，加用美平聯(lián)合斯沃抗感染后，體溫波動于36.5攝氏度-37.2攝氏度。

2討論

MDT模式優(yōu)化妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層患者的圍術(shù)期管理，該患者在MDT模式下，于術(shù)后一周順利出院。MDT模式以問題為導(dǎo)向，基于多學(xué)科協(xié)助，整合醫(yī)療資源，快速制定最佳方案，提供個體化、精準(zhǔn)化醫(yī)療救護(hù)，是病情復(fù)雜的危急重癥患者得到快速有效救治的重要保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]張會會，韓玲，劉琴，等.多學(xué)科協(xié)作診療模式在深化醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的探討[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（10）：29-30.

[2]戴依蕾，吳潔妍.1例妊娠合并急性Stanford A型主動脈夾層患者的術(shù)后護(hù)理[J].實用臨床護(hù)理學(xué)，2019，4（44）：18-19.