費永光，岑瑞祥

(1.赤壁市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 赤壁 437300；2.鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院/湖北理工學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)

慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis，CHR)是由于長期炎癥刺激導致鼻黏膜、黏膜下或骨質肥厚增生為特點的鼻腔慢性炎癥，通常以下鼻甲肥厚為特征，阻礙鼻腔通氣引流，導致鼻塞、嗅覺下降、流涕和頭痛等癥狀，嚴重時會影響患者生活質量，保守治療無效者常需手術治療。傳統(tǒng)的手術方法主要包括微波、冷凍、激光及下鼻甲部分切除術等，這些術式均由前鼻鏡進行，具有術野不清、正常鼻腔功能損傷大、并發(fā)癥多及恢復慢等缺點[1]。隨著功能性鼻內(nèi)鏡的應用以及鼻微創(chuàng)外科的發(fā)展，鼻科醫(yī)師意識到去除病變的同時保護正常鼻甲結構和生理功能同樣重要[2]。下鼻甲黏膜下黏膜或骨質切除效果較可靠[3]，Passali等[4]認為此手術方法應作為下鼻甲的首選術式。改良鼻內(nèi)鏡下改良下鼻甲成形術(即橫行切口的黏骨膜下鼻甲骨部分切除術)具有易于縫合止血、下鼻甲術后不易反彈、對下鼻甲黏膜損傷小的優(yōu)點，近年來逐漸受到青睞[5]。我們運用鼻內(nèi)鏡下改良下鼻甲成形術和傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術對CHR的術后臨床療效進行比較，以期指導CHR的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2017年6月至2020年9月在赤壁市人民醫(yī)院耳鼻喉科進行手術治療并在術后6個月返院復查的CHR患者，共80例，其中男53例，女27例；年齡23～65歲，平均45歲。所有患者經(jīng)使用藥物治療無效且符合CHR的診斷標準[6]，術前所有病人均經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡和鼻部CT檢查，結果提示下鼻甲骨內(nèi)移高拱和(或)骨性增生，且均不伴有顯著的黏膜肥厚。排除變應性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔或鼻竇腫瘤。將患者按數(shù)字表法隨機分為兩組：A組和B組，每組各40例，A組進行鼻內(nèi)窺鏡改良下鼻甲成形術(即黏骨膜下鼻甲骨成形術)，B組進行下鼻甲部分切除術(外折下鼻甲加切除部分肥厚黏膜)。兩組年齡、性別、體重、BMI、病程時間、鼻腔血管收縮劑使用時間等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術方法

兩組均取仰臥位局麻手術，均系同一醫(yī)師操作。A組患者進行改良下鼻甲成形術，手術方法如下：鼻內(nèi)鏡(德國KARLSTORZ O鏡)下1%丁卡因+1/20 000腎上腺素混合液行鼻黏膜表面麻醉3次，同時1%丁卡因+1/20 000腎上腺素混合液再于下鼻甲黏膜下、黏骨膜下浸潤麻醉，共20min。小球刀于下鼻甲內(nèi)側面中部作長約2cm的橫行切口，切透黏骨膜下，鈍性分離黏骨膜，暴露下鼻甲骨質，如骨質增生肥厚則剪除部分下緣下鼻甲骨質，約占整個下鼻甲骨二分之一或者三分之一部分；如下鼻甲骨高拱則行骨折外移，并適情剪除下鼻甲骨下緣，不超過三分之一。復位好黏膜，持針器夾住細針尾巴側向進針，5-0微橋縫線間斷縫合切口1至2針。B組患者進行下鼻甲部分切除術，手術方法如下：鼻內(nèi)鏡下1%丁卡因+1/20 000腎上腺素混合液表面麻醉3次，下鼻甲外折后，鼻甲剪(德國KARLSTORZ O°鏡)將鼻甲肥厚游離緣切除。

兩組患者術后均行Merocel高膨脹止血海綿(美國Medtronic-Xomed公司)，雙側鼻腔填塞，24～36h取出。術后48h內(nèi)酌情給予雙氯芬酸鈉(50mg/粒，湖北東信藥業(yè))塞肛止痛。1周內(nèi)禁止劇烈活動。2個月內(nèi)配合桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾，北京九和藥業(yè))口服、生理性海鹽水鼻炎噴劑(鼻朗，浙江朗柯生物)，鼻腔干燥及結痂者給予鼻腔沖洗或用油劑滴鼻[7]，如小兒魚肝油滴劑，具體用法參照說明書。

1.3 療效判定

術后3個月、6個月返院復查，進行鼻內(nèi)窺鏡和鼻部CT檢查以評估手術療效[8]。治愈：鼻內(nèi)鏡下觀察下鼻甲上皮化，形態(tài)正常，鼻腔通暢，鼻塞消失；好轉：下鼻甲上皮化，輕微鼻塞；無效：下鼻甲仍大，鼻腔黏膜肥厚，鼻塞癥狀不緩解。治愈和好轉為有效。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組恢復情況比較

A組術后鼻腔通氣時間、黏膜恢復時間、住院時間、術后藥物治療時間和病情恢復時間均短于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，手術時間、術中出血量和拔除膨脹海綿時間兩組差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組恢復情況比較

2.2 術后并發(fā)癥的比較

術后并發(fā)癥發(fā)生率A組少于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩種術式的術后并發(fā)癥例數(shù)的比較[n(%)，n=40]

2.3 手術療效的評價

術后3個月、6個月A組有效率均高于B組(P均<0.05)，提示鼻內(nèi)鏡下改良下鼻甲成形術治療CHR的效果顯著優(yōu)于下鼻甲成形術。見表4。

表4 兩種術式對CHR的療效比較[n(%)，n=40]

3 討 論

根據(jù)臨床癥狀、病史、鼻內(nèi)鏡檢查、1%麻黃素液收縮效果、鼻腔CT檢查可確診CHR。本研究患者術前均進行了鼻內(nèi)鏡和鼻腔CT檢查，鼻內(nèi)鏡可以了解鼻腔局部結構，對黏膜形態(tài)的判斷有清楚的掌握，鼻竇CT可以了解鼻腔竇腔及下鼻甲骨質及軟組織情況，為手術提供了前期的感性認識。

CHR主要以下鼻甲減容術來恢復鼻腔通氣引流目的，以此演變的手術方式很多，如下鼻甲骨折外移術、下鼻甲部分切除術、下鼻甲黏膜下黏膜或骨質切除術、下鼻甲射頻消融術、聚焦超聲刀下鼻甲成形術等。但無論選擇哪種術式，都要需遵循以下原則[9]：①解除鼻阻塞，恢復正常鼻阻力；②保護鼻黏膜，恢復正常鼻甲形態(tài)；③手術簡單易行；④減少術后并發(fā)癥。

對于不伴有顯著黏膜肥厚的鼻炎患者，傳統(tǒng)的下鼻甲成形術是切除部分下鼻甲骨及其外側黏膜，將下鼻甲內(nèi)側黏膜向外側覆蓋裸露骨面。該術式可較大程度保留下鼻甲內(nèi)側黏膜表層不受損傷的同時縮小下鼻甲體積，治療鼻塞療效肯定。但具有破壞下鼻甲結構的完整性；術中術后出血量較多等缺點。而且下鼻甲切除體積難以準確掌握，若切除過少，達不到通氣引流的目的；若切除過多，將影響鼻腔的溫度濕度調節(jié)、鼻周期、清潔及免疫功能，引發(fā)鼻腔干燥、結痂、感染及鼻出血等并發(fā)癥，且不符合鼻微創(chuàng)外科的理念，即盡可能地保留鼻黏膜和腺體功能，以減少對鼻纖毛黏液系統(tǒng)清除功能的影響[2]。

鼻內(nèi)鏡下改良下鼻甲成形術，該術式有以下特點[10-11]：①術野清晰，避免鼻黏膜過多損傷，利于術后恢復；②下鼻甲前中部切口，易于縫合止血；③局限于下鼻甲黏骨膜下操作，有效保護黏膜完整性，最大限度減少對黏膜及其分布血管、神經(jīng)和腺體的損傷；④對高拱下鼻甲骨外移，避免其自行復位，減少術后鼻塞反彈的可能性。A組患者通過對傳統(tǒng)的下鼻甲成形術的術式改良，更容易暴露下鼻甲骨整體，對下鼻甲黏膜或黏膜下腺體組織損傷小的同時縮小下鼻甲體積，增寬氣流通道。下鼻道增寬可能與鼻甲黏膜下血竇充盈減少或切口攣縮有關，這樣可有效減少鼻甲黏膜的損傷[12]。研究表明，對CHR伴有鼻中隔偏曲，鼻竇炎、鼻息肉的患者同期進行改良下鼻甲成形術的效果亦優(yōu)于傳統(tǒng)的下鼻甲成形術[5]。A組患者術中下鼻甲內(nèi)側面橫行切口操作簡便，容易縫合，加上填塞材料的壓迫，術后幾無出血。術后部分患者有暫時性分泌物增多，考慮為鼻腔黏液纖毛運動系統(tǒng)功能下降，口服桉檸蒎腸溶軟膠囊可以促進粘液纖毛運動系統(tǒng)功能恢復，促使鼻腔分泌物早期排出。

本研究結果中顯示A組術后鼻腔通氣時間、黏膜恢復時間、住院時間、術后藥物治療時間和病情恢復時間均短于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。術后并發(fā)癥發(fā)生率A組低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術后3個月、6個月總有效率均高于B組(P均<0.05)，也證實了改良下鼻甲成形術的療效。此外，B組術后6個月有效率較術后3個月略有下降，可能原因是B組患者沒有剪除下鼻甲骨性結構，鼻甲黏膜組織再次增厚。

結合相關文獻及我們的經(jīng)驗體會，在行改良下鼻甲成形術手術時要注意以下幾點[10-12]：①下鼻甲內(nèi)側黏骨膜層做囊袋狀分離時，盡量徹底暴露下鼻甲骨，以利于囊袋內(nèi)有足夠空間進行操作；②術中盡量保護下鼻甲黏膜完整性，避免誤傷；③有條件時采用可吸收縫線縫合切口，避免術后拆線的痛苦；④術后結合口服、噴鼻藥物治療可促進創(chuàng)面盡快恢復。改良下鼻甲成形術相比于傳統(tǒng)的下鼻甲成型術不足之處為：手術操作相對復雜，需要術者具有一定的鼻內(nèi)鏡操作技巧與經(jīng)驗。

綜上，鼻內(nèi)鏡下改良鼻甲成形術的術野清晰、出血少、恢復快，有效保護鼻腔黏膜生理功能，對CHR的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的下鼻甲成形術，值得臨床推廣。