葉成剛，劉 煜，2，李偉利

(1.江漢油田總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 潛江 433124；2.江漢油田總醫(yī)院口腔頜面外科)

上頜骨囊腫是臨床頜面外科常見的一種頜骨良性病變，患者絕大多數(shù)早期無明顯自覺癥狀，多因面部腫脹、疼痛感、局部膨隆畸形、鼻塞等癥狀就診時(shí)，囊腫已較大常累及上頜竇或鼻底。目前治療均以外科手術(shù)治療為主，我科聯(lián)合口腔頜面外科通過鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路行囊腫鼻腔鼻竇開窗術(shù)治療上頜骨囊腫，在臨床上取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月至2019年2月我院口腔科門診及耳鼻喉頭頸外科門診收治經(jīng)上頜骨MRI、CT檢查診斷為上頜骨囊腫(鼻底、上頜竇前下壁突入竇腔上頜骨囊腫)共75例住院患者，所有入選患者均經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽知情同意書；隨機(jī)分為鼻腔徑路組和口腔徑路組。鼻腔徑路組35例，男17例，女18例；20～62歲，平均(36.5±13.7)歲；囊腫近鼻底處19例，囊腫位于上頜竇前下壁突入上頜竇內(nèi)16例?？谇粡铰方M40例，男18例，女22例；19～61歲，平均(37.5±13.9)歲；囊腫近鼻底處18例，囊腫位于上頜竇前下壁突入上頜竇內(nèi)22例。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備

30°、70°德國STORS鼻內(nèi)鏡，STORS高清顯示系統(tǒng)，STORS常規(guī)鼻用手術(shù)器械及美登麗鼻用高速磨鉆。

1.2.2 手術(shù)步驟

鼻腔徑路組35例患者均全麻，行鼻底、下鼻道、上頜竇上頜骨囊腫揭蓋開窗術(shù)，切除鼻腔部分黏膜，鼻用磨鉆磨除上頜骨囊腫，近鼻腔骨質(zhì)形成直徑1.0～2.0cm骨窗，暴露上頜骨囊腫，沿開窗骨緣將囊腫、囊袋揭蓋切除送病檢，避免囊壁撕脫，清理囊腔內(nèi)容囊液，無菌生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔；使囊腫黏膜切緣與開窗骨緣鼻腔黏膜相貼合，生理鹽水藻酸鈣輔料行黏膜保護(hù)，使囊腫與鼻腔相通融合共腔?？谇粡铰方M40例，所有病例均全麻下由口腔頜面外科行傳統(tǒng)口腔唇齦切口上頜骨囊腫刮治術(shù)，其中15例同期拔牙2～3顆?；颊咝g(shù)后抗炎治療1～5d，鼻內(nèi)鏡復(fù)查清理藻酸鈣敷料后出院。所有患者均由耳鼻喉科口腔科醫(yī)生共同完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后6h患者鼻面部牙齒疼痛VAS評分、手術(shù)療效、術(shù)后3個月復(fù)查情況。

VAS評分:0～2分為鼻面部輕度腫痛；3～5分為鼻面部中度腫痛；6～9分為鼻面部顯著腫痛難忍。

療效：痊愈：開口良好，腔內(nèi)無膿性分泌物，鼻面部無腫痛，牙齒無麻木。有效：開口處狹窄，囊內(nèi)分泌積留。無效：開口處閉鎖，囊腫復(fù)發(fā)，鼻面部腫痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組間術(shù)后結(jié)果比較

鼻腔徑路組平均手術(shù)時(shí)間比口腔徑路組短，平均術(shù)中出血量更少，術(shù)后頜面部疼痛VAS評分低，術(shù)后住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組間術(shù)后結(jié)果比較

2.2 兩組手術(shù)療效比較

口腔徑路組術(shù)后2例復(fù)發(fā)并出現(xiàn)唇齦切口瘺管，經(jīng)再次手術(shù)治愈，一次性治愈率95%，鼻內(nèi)鏡鼻腔入路均無復(fù)發(fā)，一次性治愈率100%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月后復(fù)查上頜骨CT，上頜骨囊腫鼻腔造瘺口通暢，腔內(nèi)無殘留。內(nèi)鏡下見囊袋緣與鼻腔黏膜融合，囊腔與鼻腔共腔融合且囊腔內(nèi)無異常分泌物，囊壁光滑，部分患者術(shù)前壓迫吸收變薄骨質(zhì)明顯增厚，囊腔明顯縮小，所有患者無牙齒麻木疼痛不適。

3 討 論

上頜骨囊腫由殘留的上皮組織在上頜骨內(nèi)發(fā)育而來，囊腫內(nèi)上皮細(xì)胞增生，囊腔內(nèi)分泌液體增多，壓力增大，使囊腫向周圍骨質(zhì)壓迫膨脹性生長；以及囊腔內(nèi)某些分泌化學(xué)物質(zhì)(如白細(xì)胞介素-1、前列腺素、脂類、酶類等)參與并促進(jìn)鄰近骨質(zhì)的破壞吸收導(dǎo)致囊腫逐漸增大而出現(xiàn)相關(guān)癥狀[1-3]。傳統(tǒng)治療方法主要是口腔唇齦切口徑路行囊腫刮治術(shù)，但刮治術(shù)存在切口創(chuàng)傷大、術(shù)中囊腫切除不徹底、易損傷牙槽神經(jīng)、術(shù)后患者疼痛腫脹反應(yīng)重等缺點(diǎn)；近年來唇齦處開窗治療上頜骨囊腫取得一定療效[4-5]，但術(shù)后必須用囊腫阻塞器防止開窗口閉合，防止口腔分泌物、食物殘?jiān)M(jìn)入囊腔；增加患者術(shù)后護(hù)理難度及造瘺口感染概率[6-7]。鼻內(nèi)鏡鼻竇炎手術(shù)是耳鼻喉科發(fā)展使用較成熟的技術(shù)；本組所有病例根據(jù)囊腫部位、大小、范圍以及其與鼻腔、鼻竇各壁的位置關(guān)系，采用鼻底、下鼻道、經(jīng)擴(kuò)大上頜竇自然口進(jìn)路、聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)路，盡可能開大囊腫囊壁，使囊腫壁與鼻底或鼻竇壁融合，形成共腔，確保囊腫黏膜與鼻腔鼻竇黏膜融合形成恒久通暢引流通道。防止開窗造口過小，引流不暢從而導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)[8]；鼻內(nèi)鏡上頜骨囊腫切除存在對眶下神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]，我們認(rèn)為充分顯露囊腫，只行囊腫揭蓋部分囊壁切除可避免此風(fēng)險(xiǎn)。本組35例患者術(shù)后均行鼻內(nèi)鏡檢查，部分患者行鼻竇 CT 復(fù)查，術(shù)腔黏膜于術(shù)后2～3周上皮化，開窗口均引流通暢無閉合，術(shù)后癥狀緩解，無鼻塞及面部脹痛，囊腫均無復(fù)發(fā)，術(shù)后6月后頜骨膨隆畸形明顯改善，與Wu等[10]報(bào)道觀察一致。隨訪患者復(fù)查CT可見術(shù)前壓迫吸收部分骨質(zhì)有新骨形成促進(jìn)囊腔縮小，可能與囊壓迫解除后，成骨大于破骨效應(yīng)所致。通過本組病例研究，我們認(rèn)為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔進(jìn)路行上頜骨囊腫的手術(shù)治療方法具有微創(chuàng)、操作簡單、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、療效好的優(yōu)點(diǎn)；明顯縮短住院時(shí)間，減少患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢；值得臨床推廣，并建議將鼻內(nèi)鏡鼻腔徑路作為上頜骨囊腫治療的首選方案。