陳海雯，宋潔，鹿笑寒，劉霖，姜倩倩，李娜

癡呆是一種記憶力、思維、行為和日常活動能力退化的慢性或進(jìn)行性的綜合征[1-2]，是導(dǎo)致老年人殘疾和依賴的主要原因之一。隨著人口老齡化加劇，預(yù)測到2050年，癡呆人數(shù)達(dá)3 003萬，占老年人口的6.68%[2]，給患者、家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[3]。目前，癡呆尚缺乏特異性治療手段，英國國家臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的臨床指南指出，以認(rèn)知刺激療法(Cognitive Stimulation Therapy,CST)為基礎(chǔ)的非藥物干預(yù)可以用來治療癡呆[4]。CST是針對阿爾茨海默病和其他癡呆癥患者實(shí)施的一種簡單的人工化的心理治療，以刺激認(rèn)知功能[5]。以小組團(tuán)體形式開展的CST受資源、身體條件及個人喜好等因素限制，部分癡呆患者不能或不愿接受團(tuán)體形式的CST，因此，Yates等[6]對CST進(jìn)行改良，形成了以癡呆患者為中心的個體認(rèn)知刺激療法(Individual Cognitive Stimulation Therapy,iCST)。目前對癡呆患者實(shí)施iCST的干預(yù)效果并無統(tǒng)一結(jié)論。iCST并不能提高癡呆患者的認(rèn)知水平[7]；iCST對改善癡呆患者的認(rèn)知能力和抑郁情緒有輕微到中等程度的影響[8]。本研究對國內(nèi)外癡呆患者iCST相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，旨為開展iCST在癡呆患者中的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索資料

1.1.1研究對象 符合世界衛(wèi)生組織國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)或美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV或DSM-V)或其他公認(rèn)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床診斷有認(rèn)知、記憶障礙等特征的患者。

1.1.2干預(yù)措施 所采用的干預(yù)措施發(fā)生在照護(hù)機(jī)構(gòu)(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、照護(hù)所、療養(yǎng)院)和醫(yī)院(社區(qū)醫(yī)院、門診記憶診療中心和健康診療中心)等。干預(yù)組癡呆患者接受常規(guī)治療護(hù)理和基于家庭照顧者(家庭成員、朋友)或?qū)I(yè)照顧者(機(jī)構(gòu)護(hù)理人員、治療師)實(shí)施的一對一個體化iCST干預(yù)，其內(nèi)容包含語言會議、游戲、手工、創(chuàng)意藝術(shù)品制作、圖形辨識等。在干預(yù)實(shí)施前均由專業(yè)人員對干預(yù)實(shí)施者進(jìn)行iCST干預(yù)的培訓(xùn)，并提供iCST實(shí)施手冊和相關(guān)工作簿材料及個性化任務(wù)工具包等。干預(yù)時間達(dá)4周以上。

1.1.3對照措施 對照組癡呆患者接受常規(guī)治療護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、支持性護(hù)理，如講解關(guān)于癡呆疾病的相關(guān)知識等。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①認(rèn)知功能：評估工具主要為簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)、阿爾茨海默病評定量表(The Alzheimer′s Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale,ADAS-Cog)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)和Rivermead行為記憶測驗(yàn)(Rivermead Behavioural Memory Test,RBMT)。②精神行為癥狀：評估工具為神經(jīng)精神量表(Neuropsychiatric Inventory,NPI)。③情緒健康指標(biāo)：焦慮、抑郁、積極心理等，主要評估工具為醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)、簡易版老年抑郁量表(the Geriatric Depression Scale-15,GDS-15)、蒙哥馬利抑郁評定量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale,MADRS)。積極心理采用積極心理品質(zhì)量表(Positive Psychology Outcome Measure,PPOM)。不包括其他變量指標(biāo)(如日?；顒幽芰?、生活質(zhì)量、照護(hù)關(guān)系、使用衛(wèi)生保障情況等)。

1.2檢索方法

1.2.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、Cochrane Library和APA PsycNet數(shù)據(jù)庫，查找關(guān)于個體認(rèn)知刺激療法對癡呆患者干預(yù)效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial，RCT)，檢索時限自建庫至2021年4月。檢索策略采用主題詞與自由詞結(jié)合的形式，將檢索詞分為疾病和干預(yù)措施兩部分，同時手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，通過多次預(yù)檢索后確定。中文檢索詞：癡呆、老年癡呆、認(rèn)知障礙、阿爾茨海默病、失智癥、個體認(rèn)知刺激、認(rèn)知訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)。英文檢索主題詞：dementia,cognitive dysfunction,cognitive。自由詞：dement*,Alzheimer*,individual cognitive stimulation,individual cognitive intervention,cognitive stimulation,cognitive training,cognitive rehabilitation。并適當(dāng)運(yùn)用布爾邏輯符。

1.2.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有針對癡呆患者實(shí)施iCST干預(yù)且干預(yù)前后數(shù)據(jù)完整的RCT，限定為中文和英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)內(nèi)容僅為RCT的方案；②同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)分析方法

1.3.1文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。用NoteExpress3.4.0軟件對資料進(jìn)行去重和初篩，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用標(biāo)準(zhǔn)化表格進(jìn)行提取，內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表年限及國家、樣本量、疾病類型、研究場所、干預(yù)持續(xù)時間、干預(yù)與對照措施、結(jié)果測評時間及結(jié)局指標(biāo)等。意見不統(tǒng)一時由第3名研究者判定。

1.3.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)[9]評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②隨機(jī)方案的分配隱藏；③對研究對象和干預(yù)者實(shí)施盲法；④對結(jié)果測評者實(shí)施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性；⑦其他偏倚來源。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“風(fēng)險(xiǎn)未知”來評價(jià)。完全滿足標(biāo)準(zhǔn)為A級；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為B級；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為C級。2名研究者獨(dú)立評價(jià)后，交叉核對評價(jià)結(jié)果。評價(jià)結(jié)果不一致時，與第3名研究者進(jìn)行商議。本研究只納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A或B的文獻(xiàn)。

1.3.3資料分析方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)，若P>0.1，I2≤50%可認(rèn)為同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對相同結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，若無法合并以及提取有效數(shù)據(jù)，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入結(jié)果及質(zhì)量 根據(jù)檢索策略初步檢索文獻(xiàn)589篇，另通過其他途徑獲得4篇。經(jīng)查重和篩選最終納入文獻(xiàn)8篇，樣本量共計(jì)1 324例。納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量(n=8)

2.2iCST的內(nèi)容和方法 所納入的8篇文獻(xiàn)中，按照實(shí)施干預(yù)者不同分為基于專業(yè)照顧者的iCST干預(yù)和基于家庭照顧者的iCST干預(yù)兩類。具體干預(yù)措施如下：①5項(xiàng)研究[10-14]報(bào)道了基于專業(yè)照顧者的iCST干預(yù)效果。由癡呆患者專業(yè)照顧者組織實(shí)施，遵循個性化原則選擇難易級別并制訂康復(fù)目標(biāo)，注重患者的情緒調(diào)節(jié)并根據(jù)其表現(xiàn)及時給予心理情感支持。內(nèi)容包括以現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向的語言會議即患者回答與時間、地點(diǎn)、人物、事件、食物、愛好、童年等相關(guān)問題，簡單的文字、數(shù)字、詞語和撲克牌游戲，語言流暢性訓(xùn)練即要求患者在時限內(nèi)列出盡可能多的單詞組句，手工、創(chuàng)意藝術(shù)品制作，圖形辨識即患者將不同尺寸的數(shù)字、字母、動物識別和分類組合，照片-故事學(xué)習(xí)即通過對照片情景記憶講短篇故事，手指靈活性訓(xùn)練等。每次干預(yù)時間持續(xù)45～90 min，頻率視患者情況而定，每周1～10次。②3項(xiàng)研究[12，15-16]報(bào)道了基于家庭照顧者的iCST干預(yù)效果。由癡呆患者家庭照顧者組織實(shí)施，內(nèi)容包括熱身伸展活動，以現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向的語言會議，簡單的文字、數(shù)字、詞語和撲克牌游戲，語言流暢性訓(xùn)練，圖形辨識，照片-故事學(xué)習(xí)等。每次干預(yù)時間持續(xù)30～40 min，頻率為每周2次或3次。在干預(yù)過程中，研究小組每月通過電話或電子郵件聯(lián)系專業(yè)或家庭照顧者進(jìn)行答疑和指導(dǎo)，以激勵照顧者和控制研究質(zhì)量。

2.3干預(yù)效果分析

2.3.1iCST對癡呆患者精神行為癥狀的影響 4項(xiàng)研究[1-11,15]比較了干預(yù)后iCST組和常規(guī)治療護(hù)理組的NPI得分，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=0，提示文獻(xiàn)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)后iCST組得分低于常規(guī)治療護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.37,95%CI(-2.08,-0.66),P=0.000]。進(jìn)一步按iCST實(shí)施者和干預(yù)時間不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，基于專業(yè)照顧者3個月以內(nèi)的iCST干預(yù)效果[MD=-1.57,95%CI(-2.40,-0.75),P=0.000]優(yōu)于基于家庭照顧者3～6個月的iCST干預(yù)[MD=-0.80,95%CI(-2.19,-0.59),P=0.26]，見圖1。

圖1 iCST干預(yù)后NPI得分比較的Meta分析

2.3.2iCST對癡呆患者認(rèn)知能力的影響 6項(xiàng)研究[10-11，13,15]比較了iCST組和常規(guī)治療護(hù)理組在iCST干預(yù)后患者認(rèn)知能力的改變，其中1項(xiàng)研究[13]同時比較了MMSE和ADAS-Cog得分。4項(xiàng)研究[10，13，15-16]采用MMSE評估患者的認(rèn)知能力，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=8%，提示文獻(xiàn)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，iCST組得分與常規(guī)治療護(hù)理組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.44,95%CI(-0.61,1.50),P=0.41]。進(jìn)一步按照干預(yù)時間的不同做亞組分析，其中2項(xiàng)研究[10,13]干預(yù)時間為3個月以內(nèi)，2項(xiàng)研究[13,15]干預(yù)時間為3～6個月，結(jié)果顯示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義([MD=-0.64,95%CI(-2.74,1.46),P=0.55];[MD=0.81,95%CI(-0.41,2.03),P=0.19])，見圖2。3項(xiàng)研究[11,13-14]采用ADAS-Cog評估患者的認(rèn)知能力，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=0%，提示文獻(xiàn)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，iCST組得分與常規(guī)治療護(hù)理組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.39,95%CI(-1.39,0.60),P=0.44]，見圖3。

圖2 iCST干預(yù)后MMSE得分比較的Meta分析

圖3 iCST干預(yù)后ADAS-Cog得分比較的Meta分析

2.3.3iCST對癡呆患者情緒健康和積極心理的影響 1篇文獻(xiàn)[14]比較了iCST組與常規(guī)治療護(hù)理組GDS-15得分，結(jié)果顯示：兩組得分在干預(yù)中期13周[MD=-0.09,95%CI=(-0.56,0.38),P=0.71]和干預(yù)結(jié)束時26周[MD=-0.02,95%CI=(-0.51,0.47),P=0.94]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1篇文獻(xiàn)[11]比較了iCST組與常規(guī)治療護(hù)理組MADRS得分，結(jié)果顯示：兩組得分在干預(yù)前期3個月[(6.51±5.60)vs(7.33±6.70)，P=0.402]和干預(yù)結(jié)束時24個月[(7.87±7.6)vs(7.91±7.7),P=0.911]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1篇文獻(xiàn)[12]比較了iCST組與常規(guī)治療護(hù)理組HADS得分，其中抑郁維度干預(yù)6個月以內(nèi)[MD=0.00,95%CI=(-0.42,0.41),P=0.861]、焦慮維度干預(yù)6個月以內(nèi)[MD=0.17,95%CI=(-0.30,0.65),P=0.478]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1篇文獻(xiàn)[13]比較了iCST與常規(guī)治療護(hù)理組PPOM得分，結(jié)果顯示，兩組得分在干預(yù)7周后[(45.77±8.93)vs(44.50±17.91),P=0.13]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高 本次共納入8項(xiàng)RCT研究，所有研究均進(jìn)行隨機(jī)化分組，交代了失訪或退出的病例，且干預(yù)組和對照組基線資料可比。其中5項(xiàng)研究[11-12，14-16]將隨機(jī)化方案進(jìn)行分配隱藏，1項(xiàng)研究[12]做到了對研究對象、干預(yù)者和結(jié)果測評者均實(shí)施盲法。

3.2iCST可緩解癡呆患者的精神行為癥狀 本研究Meta分析結(jié)果顯示，iCST可以緩解癡呆患者的精神行為癥狀，且基于專業(yè)照顧者實(shí)施的3個月以內(nèi)的iCST干預(yù)效果優(yōu)于基于家庭照顧者3～6個月前者與Fukushima等[17]研究結(jié)果一致，后者與Leung等[18]研究結(jié)果一致。iCST通過個體化言語交流、情感支持、給予行為及環(huán)境等刺激，提高了癡呆患者應(yīng)對內(nèi)外刺激的壓力閾值和面對環(huán)境刺激時機(jī)體抗打擊儲備能力，從而緩解了精神行為癥狀[19-20]?；趯I(yè)照顧者iCST干預(yù)時間雖短，但干預(yù)措施的內(nèi)容與形式比家庭照顧者更標(biāo)準(zhǔn)更全面，癡呆患者的依從性也更好，故其響應(yīng)和處理周圍環(huán)境的能力更高。專業(yè)照顧者實(shí)施的iCST干預(yù)效果更好，更適用于有專業(yè)照顧者的養(yǎng)老院、社區(qū)、記憶中心等機(jī)構(gòu)的癡呆癥患者，但需要投入更多的人力物力財(cái)力；家庭照顧者實(shí)施的iCST干預(yù)效果欠佳，但更適合居家、不能和不愿接受團(tuán)體CST的癡呆患者。

3.3iCST對改善癡呆患者認(rèn)知能力和情緒健康效果尚不明顯 本研究從MMSE得分和ADAS-Cog得分兩方面及不同干預(yù)時間進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，3個月以內(nèi)和3～6個月的iCST干預(yù)對改善癡呆患者的認(rèn)知能力均不明顯，但干預(yù)后MMSE得分有所提高，這與Kim等[21]研究結(jié)果一致。可能原因：納入的研究iCST持續(xù)時間1～6個月，另外部分研究使用MMSE量表，該量表對較小認(rèn)知能力變化的敏感性具有一定的局限性[22]，導(dǎo)致iCST干預(yù)后患者部分認(rèn)知功能可能有所改善，但總MMSE評分無變化。目前對于實(shí)施6個月以上的iCST能否減緩患者認(rèn)知能力的下降還有待進(jìn)一步探究，但Amieva等[11]對患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組2年內(nèi)生存率高于對照組。另外，本研究的描述性分析結(jié)果顯示iCST改善患者焦慮抑郁等負(fù)性心理、提高積極心理情緒效果尚不明顯，這與Spector等[23]研究結(jié)果不同，可能與影響癡呆患者情緒和心理因素復(fù)雜，且癡呆患者的依從性不高有關(guān)[24]。因此，在臨床實(shí)踐中，對癡呆患者實(shí)施iCST時應(yīng)適當(dāng)延長干預(yù)時間，并盡可能排除混雜因素，以進(jìn)一步探究iCST對其認(rèn)知能力和情緒健康的干預(yù)效果。

4 小結(jié)

短期iCST可有效緩解癡呆患者的精神行為癥狀，但對提高其認(rèn)知能力和改善負(fù)性情緒的效果尚需在大樣本、高質(zhì)量、多中心隨機(jī)對照研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究存在除中英文外其他語種的文獻(xiàn)漏檢，納入各項(xiàng)文獻(xiàn)的干預(yù)持續(xù)時間、頻次、結(jié)果測評時間不一致，且只納入干預(yù)6個月以內(nèi)的數(shù)據(jù)，可能影響合并結(jié)果的準(zhǔn)確性。未來可綜合考量癡呆患者的主觀意愿、身體條件、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等因素，選擇適合患者的iCST干預(yù)方式，專業(yè)照顧者可適當(dāng)延長干預(yù)和隨訪時間，家庭照顧者可將iCST干預(yù)措施標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)一步提高iCST的干預(yù)效果，促進(jìn)癡呆患者的心理健康。