鄭麗維，范維英，鄒連玉，陳豐，饒玉蓮，方曉鴻

調(diào)查顯示，我國老年高血壓患病率為53.2%，且隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)增高，但其控制率僅達(dá)18.2%，處于較低水平[1]。老年高血壓患者常伴有衰弱，研究顯示，衰弱老年人中高血壓患病率高達(dá)44.3%～67.8%[2-3]。老年高血壓患者伴隨衰弱會(huì)增加其血壓管理復(fù)雜性，在身體機(jī)能下降的過程中出現(xiàn)多病共存，患者常需聯(lián)合用藥，極易引發(fā)用藥安全問題，加速衰弱的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而造成惡性循環(huán)[4]。因此，如何有效地延緩衰弱進(jìn)程，控制血壓水平，是防治老年高血壓衰弱患者的關(guān)鍵和重點(diǎn)。目前，藥物治療該證效果尚未明確，非藥物療法鮮有報(bào)道。因此，探索一套安全、有效的治療方案顯得尤為重要[5]。八段錦屬于中國傳統(tǒng)功法，其動(dòng)作柔和、強(qiáng)度適中，同時(shí)也是適合老年人的有氧運(yùn)動(dòng)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，八段錦對(duì)高血壓患者具有降低血壓、調(diào)節(jié)不良情緒和提高生活質(zhì)量的臨床效果[7-8]。同時(shí)，八段錦干預(yù)可以提高衰弱患者生理機(jī)能，改善整體衰弱狀態(tài)，增強(qiáng)肌肉力量[9]，提示八段錦在一定程度上可能對(duì)老年高血壓伴衰弱患者的康復(fù)具有積極作用。鑒此，本研究將八段錦應(yīng)用于老年高血壓伴衰弱患者中，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6～12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的老年高血壓伴衰弱患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1、2級(jí)老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②符合衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)：中文版老年人衰弱評(píng)估量表評(píng)分≥9分[11]；③年齡65～85歲[12]；④BMI 18.5～24.0；⑤經(jīng)過宣傳和動(dòng)員，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在使用干預(yù)衰弱藥物及保健品；②繼發(fā)性、急進(jìn)性高血壓；③合并有腦卒中、糖尿病、心肝腎功能衰竭等嚴(yán)重疾?。虎芎喜⒂袊?yán)重影響營養(yǎng)狀況的疾病，如惡性腫瘤、焦慮、抑郁、肺結(jié)核等；⑤有認(rèn)知障礙及肢體障礙；⑥存在交流障礙，無法配合；⑦有規(guī)律性運(yùn)動(dòng)(連續(xù)10周，每周運(yùn)動(dòng)3次以上，每次30 min)[8]。根據(jù)樣本含量估算公式[13]及相關(guān)研究中患者衰弱評(píng)分改變情況[12]，失訪率按20%計(jì)算，得出每組各需38例，共76例。由不參與研究對(duì)象招募、結(jié)局測(cè)量及統(tǒng)計(jì)分析的研究生采用信封法隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，兩組各38例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療與健康教育，包括用藥護(hù)理、飲食管理、血壓監(jiān)測(cè)以及心理疏導(dǎo)等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行為期12周的八段錦干預(yù)，具體方案如下。

1.2.1八段錦動(dòng)作 參照國家體育總局2003年頒布的新編健身功法標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。動(dòng)作包括預(yù)備勢(shì)、兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃需單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、雙手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消和收勢(shì)10個(gè)動(dòng)作。

1.2.2培訓(xùn)患者 由熟練掌握八段錦的研究者對(duì)患者進(jìn)行為期4周的八段錦培訓(xùn)，并免費(fèi)發(fā)放八段錦教程視頻及手冊(cè)，視頻為福建中醫(yī)藥大學(xué)體育部鄢行輝教授示范錄制。培訓(xùn)期間讓患者觀看八段錦視頻或手冊(cè)，并由研究者面對(duì)面、一對(duì)一指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)八段錦，向患者講解每個(gè)動(dòng)作要領(lǐng)、步驟及注意事項(xiàng)等，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤動(dòng)作，經(jīng)實(shí)際操作考核合格后正式開始為期12周的八段錦干預(yù)，并及時(shí)做好考核記錄，以≥85分為成績(jī)合格?？己瞬缓细裾邉t應(yīng)繼續(xù)培訓(xùn)，直至成績(jī)合格。

1.2.3練習(xí)方案 每周連續(xù)練習(xí)5 d，每天練習(xí)2次，每次13 min，兩次練習(xí)之間休息5 min，共干預(yù)12周[14]。練習(xí)方式分為集中練習(xí)和家庭練習(xí)，練習(xí)時(shí)間一般安排在清晨，必要時(shí)可根據(jù)天氣等因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整?；颊呙恐苡陂T診復(fù)診1次，在復(fù)診期間組織患者于門診二樓大廳宣教室進(jìn)行八段錦集中練習(xí)，由研究者統(tǒng)一播放八段錦背景音樂及視頻，并給予動(dòng)作指導(dǎo)。其余時(shí)間患者在家中練習(xí)，以發(fā)放的八段錦視頻及手冊(cè)作為參考資料。

1.2.4隨訪患者 干預(yù)期間，研究者每周以門診、電話、微信隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，記錄患者的病情進(jìn)展、用藥情況、了解其運(yùn)動(dòng)情況等。為評(píng)估患者八段錦練習(xí)的依從性及準(zhǔn)確性：囑患者在自行練習(xí)期間通過微信上傳八段錦練習(xí)視頻，以視頻打卡的方式督促患者，對(duì)表現(xiàn)良好堅(jiān)持打卡的患者發(fā)放小禮品，對(duì)視頻打卡缺勤的患者，及時(shí)與其溝通，了解原因，并與課題組成員共同協(xié)商解決方案，以提高其練習(xí)依從性；對(duì)動(dòng)作不到位的患者可微信視頻教學(xué)，糾正其動(dòng)作，提高準(zhǔn)確性；并且通過微信定期推送高血壓與衰弱的相關(guān)知識(shí)，每日進(jìn)行線上答疑，鼓勵(lì)患者之間互相交流練習(xí)感受。

1.2.5練習(xí)安全注意事項(xiàng) ①告知患者選擇在寬闊平坦的場(chǎng)地進(jìn)行練習(xí)，衣著宜寬松舒適，穿平底運(yùn)動(dòng)鞋。②因本研究為65歲以上的老年患者，考慮到老年人身體素質(zhì)以及個(gè)人差異，將“搖頭擺尾去心火”“兩手攀足固腎腰”招式動(dòng)作進(jìn)行分解練習(xí)，囑患者練習(xí)時(shí)做到量力而行，循序漸進(jìn)，避免過度運(yùn)動(dòng)帶來關(guān)節(jié)扭傷、肌肉拉傷。③練習(xí)完畢逐漸調(diào)整好呼吸后，再進(jìn)行其他活動(dòng)。

1.2.6預(yù)期不良事件及處理 ①頭暈：立即停止練習(xí)，就地休息，可飲少量溫開水并監(jiān)測(cè)血壓變化情況。②關(guān)節(jié)扭傷：立即停止練習(xí)，扭傷早期可將扭傷關(guān)節(jié)適當(dāng)抬高，以利于減輕關(guān)節(jié)腫脹，并用冰塊對(duì)扭傷處進(jìn)行冰敷，24 h后可進(jìn)行熱敷或采用活血化瘀藥物進(jìn)行治療。

1.3評(píng)價(jià)方法 由同一名門診醫(yī)生于干預(yù)前后對(duì)兩組患者進(jìn)行指標(biāo)評(píng)估。①衰弱評(píng)分。于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用中文版老年人衰弱評(píng)估量表[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知和環(huán)境衰弱5個(gè)維度26個(gè)條目，總分0～26分，≥9分為衰弱。②步速值。于干預(yù)前、干預(yù)6周后、干預(yù)12周后測(cè)量6 m平均步速水平。囑患者從起點(diǎn)以正常步速行走10 m，記錄從2～8 m標(biāo)記處的行走時(shí)間，重復(fù)2次取平均值[14]。③握力值。于干預(yù)前、干預(yù)6周后、干預(yù)12周后采用電子握力計(jì)(香山高血壓101型)測(cè)量上肢握力。囑患者身體直立，兩腳分開與肩同寬，用優(yōu)勢(shì)手(便利手)握住握力計(jì)，手心向內(nèi)，電子顯示欄朝外，兩臂自然下垂，握力計(jì)勿與身體接觸，快速使出最大力氣，持續(xù)3 s，記錄握力器讀數(shù)。間隔1 min后進(jìn)行第2次測(cè)試，取2次平均值[15]。④血壓值。于干預(yù)前、干預(yù)后每4周患者復(fù)診時(shí)(上午)測(cè)量血壓。⑤生活質(zhì)量。于干預(yù)前、干預(yù)12周后采用簡(jiǎn)明健康狀況量表SF-12[16]進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括8個(gè)維度共12個(gè)條目，總分0～100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后衰弱評(píng)分、SF-12評(píng)分比較 見表2。研究期間，干預(yù)組脫落5例，對(duì)照組脫落4例，最終完成試驗(yàn)者干預(yù)組33例，對(duì)照組34例。

2.2兩組干預(yù)前后步速值、握力值比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后步速值、握力值比較

2.3兩組干預(yù)前后血壓值比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后血壓值比較

2.4八段錦練習(xí)安全性與依從性 干預(yù)組和對(duì)照組患者均未發(fā)生不良事件。干預(yù)組患者每周于醫(yī)院集中練習(xí)八段錦1次，每周于居家練習(xí)期間需完成視頻打卡4次，對(duì)練習(xí)出勤率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表5。

表5 干預(yù)組患者八段錦練習(xí)出勤率(n=33)

3 討論

衰弱是一種多維度的老年綜合征，主要表現(xiàn)在生理、心理和認(rèn)知等方面的損害[17]。衰弱不僅會(huì)影響老年高血壓患者的患病率及治療依從性，也會(huì)影響預(yù)后進(jìn)程，因此盡早干預(yù)衰弱，改善衰弱水平，是老年高血壓伴衰弱患者治療的關(guān)鍵[18]。運(yùn)動(dòng)次數(shù)少是導(dǎo)致衰弱的主要危險(xiǎn)因素[19]，每周進(jìn)行規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)可延緩衰弱進(jìn)程[20]。本研究結(jié)果顯示，八段錦干預(yù)12周后的衰弱總分明顯低于對(duì)照組，說明八段錦能有效改善老年高血壓伴衰弱患者的整體衰弱狀態(tài)，與于彤等[21]研究結(jié)果相似。這可能與以下原因有關(guān)：①八段錦是動(dòng)靜結(jié)合的運(yùn)動(dòng)，患者在下肢動(dòng)或靜態(tài)的姿勢(shì)上，配合上肢正確的屈仰俯伸等動(dòng)作，不但能發(fā)展機(jī)體的平衡和協(xié)調(diào)能力，還能使全身筋肉舒展，氣血通暢，改善身體機(jī)能[22]。②八段錦整套功法強(qiáng)調(diào)用意識(shí)引導(dǎo)動(dòng)作的運(yùn)行，具有調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息的功效，能有效調(diào)節(jié)患者心理衰弱水平[7]。③患者的視聽覺等器官在反復(fù)練習(xí)的過程中得以訓(xùn)練，且練習(xí)時(shí)要求患者全神貫注，這有利于注意力的集中，進(jìn)而改善認(rèn)知功能，與Xia等[23]研究結(jié)果相類似。

老年高血壓伴衰弱是一種慢性炎癥反應(yīng)，炎性因子會(huì)通過抑制肌肉蛋白合成與成肌細(xì)胞分化，導(dǎo)致肌肉力量下降[24]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者步速值、握力值均隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)，且干預(yù)組的提高程度優(yōu)于對(duì)照組，這與高志鵬[25]研究結(jié)果相類似。八段錦屬于中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，能降低患者的血清炎癥水平，減少炎性因子濃度，增加混合肌蛋白基礎(chǔ)合成率，促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成增多，改善骨骼肌肌肉力量，有效提高步速和握力[26-27]。八段錦的各招式動(dòng)作要求手指用力抓握，能充分鍛煉上肢及手部的肌肉群，有助于握力的提升。同時(shí)，八段錦練習(xí)中下肢長(zhǎng)期處于負(fù)重狀態(tài)，骨骼肌經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的規(guī)律收縮和舒張，能有效加強(qiáng)下肢肌群的力量[25]。不同時(shí)間點(diǎn)的兩兩比較結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，干預(yù)組步速值、握力值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。說明肌肉功能的改善是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，需要達(dá)到一定的干預(yù)時(shí)間才能顯著提高患者步速值和握力值。提示今后相關(guān)研究可深入探索八段錦干預(yù)頻率與干預(yù)效果的關(guān)系，以期制訂八段錦改善衰弱狀況的最佳運(yùn)動(dòng)處方。

老年高血壓伴衰弱患者受衰弱的影響，其動(dòng)脈硬化的發(fā)生率更高，加劇了老年高血壓患者的靶器官損害[28]。因此，控制老年高血壓伴衰弱患者的血壓水平至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，SBP、DBP均隨干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，且干預(yù)組下降程度優(yōu)于對(duì)照組，提示八段錦有積極的降壓作用。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示，無論是在常規(guī)治療還是健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行八段錦干預(yù)均有助于控制患者血壓水平[29]。如前所述，八段錦對(duì)改善衰弱具有顯著效果，通過延緩衰弱來控制血壓水平可能是八段錦能夠降低血壓的原因之一。八段錦干預(yù)12周后，干預(yù)組患者的血壓明顯低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)，這與以往研究結(jié)果[8]相類似?？赡芘c納入患者受增齡和衰弱的雙重影響，大動(dòng)脈硬度超常升高，血管彈性與順應(yīng)性較差[30-31]，而八段錦動(dòng)作柔和，需要較長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間才能引起血管彈性發(fā)生改變有關(guān)[32]。

研究發(fā)現(xiàn)，衰弱會(huì)影響患者的整體生活質(zhì)量，隨著衰弱程度的加重老年患者的生活質(zhì)量呈下降趨勢(shì)[33]。因此，及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)對(duì)提高老年高血壓伴衰弱患者的生活質(zhì)量有重要意義。本研究結(jié)果表明，八段錦干預(yù)12周后的SF-12總分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，說明八段錦能有效提高患者的整體生活質(zhì)量水平，這與羅婷婷[34]的研究結(jié)果相類似。八段錦通過增強(qiáng)患者的上下肢肌肉力量，緩解不良情緒，改善全身狀況，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。此外，本研究采用集中練習(xí)和居家練習(xí)相結(jié)合，通過線上線下方式與患者溝通，在指導(dǎo)其正確練習(xí)八段錦的同時(shí)還提供了患者與他人交流的機(jī)會(huì)，增加其社會(huì)參與度。并通過微信視頻打卡等方式最大限度地調(diào)動(dòng)患者的積極性，在干預(yù)期間患者的八段錦練習(xí)出勤率較高，為75.8%～100%，表明大部分患者能堅(jiān)持規(guī)律的八段錦練習(xí)。隨著患者對(duì)八段錦投入度的增加，其自我效能感得以提升，家屬對(duì)其關(guān)注度也越高，患者能獲得更多的社會(huì)支持，有助于改善社會(huì)功能，從而提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

對(duì)老年高血壓衰弱患者進(jìn)行12周的八段錦干預(yù)，可有效改善老年高血壓伴衰弱患者衰弱狀況，提高患者步速，增強(qiáng)其握力，降低患者血壓，從而提高患者生活質(zhì)量。今后研究可對(duì)納入患者的年齡、病程、衰弱程度等進(jìn)行分層研究，并嚴(yán)格設(shè)計(jì)研究方案，明確八段錦干預(yù)頻率和干預(yù)效果的關(guān)系，積極探索符合老年高血壓伴衰弱患者疾病發(fā)展規(guī)律的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)方案。本研究樣本量較小，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，下一步研究將擴(kuò)大樣本量，適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，增加遠(yuǎn)期隨訪來補(bǔ)充本研究的結(jié)論。