孫晶娜，傅榮，侯曉潔，王怡欣，牛倩霞

老年癡呆癥是老年期常見的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要包括阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)和血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)[1]，患者常伴認(rèn)知障礙、記憶力減退、行為能力受限的表現(xiàn)，使其生活質(zhì)量持續(xù)降低[2]。據(jù)2019年世界阿爾茲海默病報(bào)告的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球有5 000多萬人患有癡呆癥，預(yù)計(jì)到2050年將增至1.52億[3]。對于老年癡呆癥的治療尚無有效方法，臨床上嘗試應(yīng)用護(hù)理模式來提高癡呆患者的生活質(zhì)量[4]，以延緩病情發(fā)展，改善臨床癥狀[5]。目前Orem自理模式[6]、Habilitation護(hù)理模式[7]、3R?？谱o(hù)理模式[8]、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護(hù)理模式[9]及同理心護(hù)理模式[10]，在改善老年癡呆癥患者生活質(zhì)量和(或)認(rèn)知功能方面均顯示出一定療效。3+1整體康復(fù)護(hù)理模式是指在康復(fù)?？浦R體系層面之上，通過進(jìn)一步細(xì)化護(hù)理內(nèi)容和細(xì)節(jié)，構(gòu)建3+1整體康復(fù)護(hù)理模式，即分階段、分期評估+健康宣教+認(rèn)知訓(xùn)練+預(yù)見性?？谱o(hù)理[11]，相較于其他模式更加注重護(hù)理評估，強(qiáng)調(diào)在評估的基礎(chǔ)上實(shí)施針對性專業(yè)護(hù)理[12]。該模式現(xiàn)已應(yīng)用于老年癡呆癥患者的臨床護(hù)理實(shí)踐中，但由于研究設(shè)計(jì)或樣本量的限制致其研究結(jié)果不盡一致，因此，有必要再次對研究結(jié)果進(jìn)行分析。本研究收集我國關(guān)于3+1整體康復(fù)護(hù)理模式對老年癡呆患者影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)，系統(tǒng)評價(jià)其改善老年癡呆癥患者生活質(zhì)量的臨床效果，以期為臨床護(hù)理老年癡呆癥患者提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1檢索策略 中文以“老年性癡呆、老年癡呆癥/阿爾茲海默癥、3+1整體康復(fù)護(hù)理模式、整體康復(fù)護(hù)理模式、階段式康復(fù)護(hù)理”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的中文文獻(xiàn)。英文以“Senile Dementia,3+1 holistic rehabilitation nursing model”為檢索詞，檢索式(Dementia or Alzheimer′s disease)and(3+1 holistic rehabilitation nursing model＊holistic rehabilitation nursing model)檢索PubMed、Cochrane library、Web of Science 和Embase數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為數(shù)據(jù)庫建庫至2020年12月。如閱讀摘要部分符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，則查找并閱讀全文；同時(shí)采用“滾雪球”方式追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)的納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)：關(guān)于3+1整體康復(fù)護(hù)理模式對老年癡呆癥患者康復(fù)影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。②研究對象：依據(jù)美國國立神經(jīng)疾病研究院和腦卒中-老年性癡呆及有關(guān)疾病協(xié)會(NINDS-ADRDA)[13]或2012年《中國癡呆診療指南》[14]的標(biāo)準(zhǔn)診斷為老年癡呆癥且年齡≥60歲的患者。③干預(yù)措施：對照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理模式，包括基礎(chǔ)藥物治療、健康指導(dǎo)、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥指導(dǎo)及定時(shí)隨訪；觀察組在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上實(shí)施3+1整體康復(fù)護(hù)理模式，包括分階段、分期評估，健康教育，認(rèn)知功能訓(xùn)練(語言功能、日常生活自理能力、記憶力和定向力訓(xùn)練)和預(yù)見性專科護(hù)理[11]。④測評工具或測評內(nèi)容：a.患者認(rèn)知功能評價(jià)。以簡易智能精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)為標(biāo)準(zhǔn)，該量表總分范圍為0～30分，評分高低與患者認(rèn)知功能呈正相關(guān)。b.日常生活自理能力評分。采用Barthel指數(shù)評分[15]和老年癡呆患者日常生活能力(ADL)評分[16]，其中Barthel評分包括10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分值越高表明自理能力越強(qiáng)；ADL量表包括軀體生活自理量表(PSMS)和工具性日常生活能力量表(IADL)。c.失語評估。采用中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination, CRRCAE)分別對患者聽理解能力、閱讀及命名能力進(jìn)行評價(jià)[17]。d.生活質(zhì)量。采用老年癡呆患者生活質(zhì)量量表(QOL-AD)，含13項(xiàng)內(nèi)容，采用4級評分法，總分13～52分[18]。e.護(hù)理滿意度。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法獲取全文或非中英文的文獻(xiàn)；②信息不完整或質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為C級的文獻(xiàn)；③干預(yù)措施不符合3+1整體康復(fù)護(hù)理模式的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)與資料提取 由2名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、提取資料并交叉核對，如遇問題或分歧，則由雙方討論或請教專家解決。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)[19]完全滿足條目內(nèi)容，表示發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；對上述標(biāo)準(zhǔn)部分滿足者，表示發(fā)生偏倚的可能性為B級。上述標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足者，表示發(fā)生偏倚的可能性為 C 級。本研究提取的信息包括作者信息、發(fā)表年份、例數(shù)、干預(yù)時(shí)長、干預(yù)措施及測評工具。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.4統(tǒng)計(jì)軟件對擬納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示，效應(yīng)量均使用95%可信區(qū)間(CI)分析；二分類資料采用比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2確定研究間是否具有異質(zhì)性，當(dāng)P>0.10且I2≤50%時(shí)，使用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P≤0.10且I2>50%時(shí)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析;當(dāng)P<0.10且無法判斷異質(zhì)性來源時(shí)，此時(shí)應(yīng)使用描述性分析[20]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)1 579篇，其中英文文獻(xiàn)762篇，中文文獻(xiàn)817篇。通過EndNoteX9去重后余972篇，排除與主題無關(guān)或綜述類文獻(xiàn)681篇，通過閱讀文章標(biāo)題，摘要和結(jié)局指標(biāo)排除277篇，最終納入14篇文獻(xiàn)。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 14篇文獻(xiàn)[16,21-33]均為RCT，共包括1 796例患者(實(shí)驗(yàn)組899例，對照組897例)，所有研究的干預(yù)方法均有詳細(xì)描述，并具有明確的結(jié)局測量指標(biāo)。納入文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1兩組簡易智能量表評分比較 11篇文獻(xiàn)采用了簡易智能量表評分，包括實(shí)驗(yàn)組643例，對照組641例。Meta分析結(jié)果顯示，χ2=104.85，P<0.01,I2=90%，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，刪除任意一篇文獻(xiàn)對異質(zhì)性大小影響均不大，因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=3.48，95%CI為2.22～4.74，合并效應(yīng)量P<0.01，認(rèn)為整體康復(fù)護(hù)理模式較常規(guī)護(hù)理在提高患者智能狀況方面具有促進(jìn)作用。見圖1。

圖1 兩組患者智能評分森林圖

2.3.2兩組自理能力得分比較 10篇文獻(xiàn)對患者進(jìn)行了自理能力的評價(jià)。由于納入的研究采用不同量表進(jìn)行評價(jià)，故采用SMD合并效應(yīng)量分析。鑒于2個(gè)量表評分標(biāo)準(zhǔn)的差異，有5項(xiàng)研究[16，21，23，25，33]得分與自理能力呈負(fù)相關(guān)，另5項(xiàng)研究[22，27-28，30-31]得分與自理能力呈正相關(guān)。因此，對負(fù)相關(guān)的研究取其結(jié)果的相反數(shù)，確保量表評價(jià)指向一致[34]。包括實(shí)驗(yàn)組754例，對照組754例，Meta分析結(jié)果顯示，χ2=121.89，P<0.01,I2=93%，刪除任意一篇文獻(xiàn)對異質(zhì)性大小影響均不大，因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=1.45，95%CI為1.02～1.88，合并效應(yīng)量P<0.01，認(rèn)為整體康復(fù)護(hù)理模式可提高患者的自理能力。見圖2。

圖2 兩組患者日常生活能力評分森林圖

2.3.3兩組患者CRRCAE評分比較

2.3.3.1聽理解能力 4篇文獻(xiàn)[22，27，31，33]使用了CRRCAE中的聽理解能力評分項(xiàng)目，包括實(shí)驗(yàn)組248例，對照組248例。Meta結(jié)果顯示P=0.99,I2=0%，采取固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=7.26，95%CI為3.68～10.83，合并效應(yīng)量P<0.01，說明實(shí)施整體康復(fù)護(hù)理可以有效提高患者的理解能力。

2.3.3.2閱讀能力 4篇文獻(xiàn)[22，27，31，33]使用了CRRCAE中的閱讀能力評分項(xiàng)目，包括實(shí)驗(yàn)組248例，對照組248例。Meta分析結(jié)果顯示，P=1.00,I2=0%，采取固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=16.77，95%CI為13.61～19.93，合并效應(yīng)量P<0.01，說明實(shí)施整體康復(fù)護(hù)理可以有效提高患者的閱讀能力。

2.3.3.3命名能力 4篇文獻(xiàn)[22，27，31，33]使用了CRRCAE中的命名能力評分項(xiàng)目，包括實(shí)驗(yàn)組248例，對照組248例。Meta分析結(jié)果顯示，χ2=11.86，P<0.01,I2=96%，刪除任意一篇文獻(xiàn)對異質(zhì)性大小影響均不大，因此采取隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=4.73，95%CI為1.28～8.19，合并效應(yīng)量P<0.01，說明實(shí)施整體康復(fù)護(hù)理可以有效提高患者的命名能力。

2.3.4兩組患者QOL-AD評分比較 4篇文獻(xiàn)[23，24，26，32]采用了老年癡呆患者生活質(zhì)量量表，包括實(shí)驗(yàn)組146例，對照組144例，QOL-AD評分越高表明患者生活質(zhì)量越高。Meta分析結(jié)果顯示，χ2=26.73，P<0.01,I2=89%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=3.58，95%CI為1.14～6.02，合并效應(yīng)量P<0.01，認(rèn)為整體康復(fù)護(hù)理模式可以有效改善老年癡呆患者的生活質(zhì)量。

2.3.5兩組患者滿意度比較 2篇文獻(xiàn)[28,32]研究比較了患者滿意度，包括實(shí)驗(yàn)組201例，對照組199例。Meta分析結(jié)果顯示P=0.62,I2=0%，采取固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，MD=3.98，95%CI為2.00～7.47，合并效應(yīng)量P<0.01，說明實(shí)施整體康復(fù)護(hù)理模式可以有效提高患者滿意度。

2.4發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 對文獻(xiàn)數(shù)≥10篇的結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，本研究為簡易智能評分，結(jié)果顯示漏斗圖不完全對稱，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 兩組患者簡易智能評分漏斗圖

3 討論

3.1整體康復(fù)模式對老年癡呆患者的影響 本研究主要通過認(rèn)知功能、自理能力、語言功能與生活質(zhì)量4個(gè)相關(guān)指標(biāo)來進(jìn)行評定。Meta分析結(jié)果顯示，接受整體康復(fù)護(hù)理模式的老年癡呆患者在以上4個(gè)指標(biāo)上與對照組的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明整體康復(fù)護(hù)理模式在延緩老年癡呆患者癡呆進(jìn)程和康復(fù)中具有重要的作用。與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的認(rèn)知功能評分提高3.48分，自理能力評分提高1.45分，這表明3+1整體康復(fù)護(hù)理模式在一定程度上可改善患者的大腦微循環(huán)，改善或恢復(fù)大腦功能，延緩病情發(fā)展從而提高患者的生活質(zhì)量；同時(shí)老年癡呆癥患者的語言功能也得到明顯提高。

老年癡呆癥是一種退化性腦功能障礙疾病, 不僅會導(dǎo)致患者的生活能力逐步下降、智能水平日趨衰退，而且具有病程遷延不愈的特點(diǎn), 因而會對其生活質(zhì)量造成或多或少的影響?，F(xiàn)階段醫(yī)學(xué)發(fā)展尚沒有達(dá)到足以治療老年癡呆癥的水平，目前臨床采取的主要治療手段均為盡可能降低疾病對患者的日常生活影響，保護(hù)患者殘存功能[35]。單一的護(hù)理干預(yù)或模式難以達(dá)到理想的康復(fù)效果，整體康復(fù)護(hù)理模式由整體護(hù)理衍生而來，并將癡呆專業(yè)護(hù)理納入其中。其通過對老年癡呆癥患者的各種功能進(jìn)行定期評估，使護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握患者病情及康復(fù)訓(xùn)練效果，并在此基礎(chǔ)上制訂個(gè)性化、持續(xù)性、科學(xué)化的康復(fù)護(hù)理方案，從而為患者提供最專業(yè)的健康指導(dǎo)[36-37]；同時(shí)通過以文獻(xiàn)檢索和分析結(jié)果為主要途徑的預(yù)見性專科護(hù)理,對患者在治療和護(hù)理過程中有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及研究資料中預(yù)防和處理方法制定可行性方案 ,可有效規(guī)避潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量與安全。

本研究所有納入的文獻(xiàn)均比較了患者的年齡、性別、教育水平、病程、病情等基線資料，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組和對照組間基線可比(P>0.05)且結(jié)局測量指標(biāo)較為統(tǒng)一；納入的研究多數(shù)未嚴(yán)格實(shí)施盲法，鑒于Meta分析的結(jié)局指標(biāo)均為客觀性指標(biāo)，未使用盲法不會產(chǎn)生較大影響，因此，經(jīng)過研究小組商議，判定為低風(fēng)險(xiǎn)。但Meta分析顯示部分研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，可能是由于14篇文獻(xiàn)所納入患者疾病嚴(yán)重程度或干預(yù)時(shí)長不一所致。有研究顯示，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)與功能上均具有可塑性和重組性[38]，因此會對大腦認(rèn)知功能的衰退起到減緩作用。根據(jù)腦神經(jīng)細(xì)胞功能的學(xué)科理論，結(jié)合患者具體病情，實(shí)施大腦邏輯訓(xùn)練、思維訓(xùn)練和記憶力訓(xùn)練等認(rèn)知訓(xùn)練可顯著增高大腦興奮性，改善大腦微循環(huán)，使受損區(qū)的神經(jīng)組織功能得到重組，增加其處理和加工信息的神經(jīng)功能[39]，一定程度上改善認(rèn)知功能。老年癡呆患者會隨病程進(jìn)展出現(xiàn)不同程度的語言功能障礙，并逐漸加深，應(yīng)遵循“用進(jìn)廢退”原則，通過訓(xùn)練短期記憶刺激腦細(xì)胞，幫助癡呆患者保存殘存的語法功能。Spector等[40]于2010年提出癡呆的生理-心理-社會模型，老年癡呆癥患者雖喪失了部分體功能，但對外界環(huán)境的感知和理解仍有一定的應(yīng)激反應(yīng)，因此通過實(shí)施及時(shí)恰當(dāng)?shù)南到y(tǒng)干預(yù)措施可提高患者的生活自理能力，改善其生活質(zhì)量。

3.2研究局限性與啟示 本研究僅檢索到公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，存在文獻(xiàn)納入不全導(dǎo)致發(fā)表偏倚的情況；納入的部分文獻(xiàn)未對老年癡呆癥的類型及程度進(jìn)行細(xì)分，可能造成證據(jù)的可應(yīng)用性不強(qiáng)；此外，部分文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)不高，有7項(xiàng)[16，21-22，24，27，30，33]僅提及隨機(jī)未具體闡述隨機(jī)方法。該研究表明，3+1整體康復(fù)護(hù)理模式相較于常規(guī)護(hù)理模式可以顯著提高老年癡呆患者的自理能力，語言認(rèn)知能力和生活質(zhì)量，從而進(jìn)一步證實(shí)了整體康復(fù)護(hù)理的有效性，提升了整體康復(fù)護(hù)理的科學(xué)性。未來研究建議建立專業(yè)的康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，增加多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，不斷豐富和完善康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容，加強(qiáng)對患者自我護(hù)理技能的針對性指導(dǎo)，同時(shí)鼓勵(lì)家屬積極參與患者的康復(fù)過程。期待今后在設(shè)計(jì)方面更加嚴(yán)謹(jǐn)，通過更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT研究，為整體康復(fù)護(hù)理的實(shí)施提供循證支持。