張 靜,王 羽

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 藥學(xué)部,江蘇,南京,210008)

靜脈藥物治療作為一種快速、精準(zhǔn)及有效的治療手段在臨床上占據(jù)重要的地位。中國作為一個(gè)公認(rèn)的“輸液大國”，隨著靜脈輸液率的逐步升高，各層級(jí)醫(yī)院靜脈輸液率均在90%以上[1-2]。然而開放靜脈通路可以使藥物直接入血，所帶來的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也遠(yuǎn)高于同種藥物的其他給藥方式。中國近10年來已經(jīng)越來越意識(shí)到合理和安全地進(jìn)行靜脈藥物治療的重要性，因此本研究對(duì)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科病區(qū)靜脈藥物治療情況進(jìn)行摸底調(diào)研，以期通過結(jié)果分析為臨床一線更為合理和安全的靜脈藥物治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

從2018年8月的495例骨科出院患者中隨機(jī)抽取156例患者為研究對(duì)象，其中男87例，女69例，年齡2～91歲，平均(43.65±21.71)。156名患者中24例患者為非手術(shù)患者，其余132例患者均接受 “腰椎間盤切除術(shù)”“右肱骨腫瘤病灶刮除植骨術(shù)”和“左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”等骨科手術(shù)。手術(shù)切口類型為Ⅰ型121例,Ⅱ型為8例，Ⅲ型為3例?；颊咝g(shù)前1 d 的21:00開始禁食，術(shù)后麻醉復(fù)蘇后6 h即可普通飲食。統(tǒng)計(jì)分析患者住院時(shí)間、靜脈給藥持續(xù)時(shí)間、每天最多靜脈給藥種類及靜脈給藥情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者靜脈藥物治療情況

所有手術(shù)患者均接受靜脈給藥治療,24例非手術(shù)患者中18例患者未接受靜脈給藥治療(6例患者接受靜脈給藥治療)，靜脈給藥率88.46%(138/156)?；颊哽o脈連續(xù)給藥最長時(shí)間為67 d,靜脈給藥時(shí)間與住院時(shí)間比值為7∶16,患者靜脈給藥的藥物種類最高達(dá)22種/d,平均 (8.40±4.30)種/d,患者需調(diào)配的靜脈藥物最多可達(dá)13袋/d,平均(6.00±3.00)袋/d。

2.2 患者靜脈藥物使用情況

骨科患者基本使用以下5個(gè)類型靜脈藥物:① 抗菌藥物(使用占比48.08%);② 質(zhì)子泵抑制劑(PPI，使用占比72.44%);③ 鎮(zhèn)痛劑(使用占比80.13%);④ 輔助用藥(使用占比78.21%);⑤ 晶體/膠體液(使用占比44.20%)。同時(shí)使用③④藥物的患者116例(占比74.36%);同時(shí)使用②③④3種藥物的患者102例(占比65.38%);同時(shí)使用①②③④4種藥物的患者56例(占比35.90%);同時(shí)使用①②③④⑤五種藥物的患者40例(占比25.64%)。

根據(jù)用藥人次、用法用量、溶媒、療程統(tǒng)計(jì)本院骨科2018年8月份鎮(zhèn)痛劑、PPI及輔助用藥的靜脈給藥情況，結(jié)果見表2。骨科使用的輔助用藥為注射用七葉皂苷鈉、長春西汀注射液(潤坦)、注射用骨瓜提取物(益骨泰)、注射用鹽酸川芎嗪、腦苷肌肽注射液、脫氧核苷酸注射液，使用率較高的是注射用七葉皂苷鈉和腦苷肌肽注射液，占77.02%,聯(lián)合使用2種或2種以上輔助藥物的患者31例，占所有使用輔助用藥患者的25.41%。

骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛方案多選擇氟比洛芬酯注射液(凱紛)，少數(shù)使用注射用帕瑞昔布鈉(特耐)。靜脈給予鎮(zhèn)痛藥時(shí)，近1/3患者偶有口服或者外用鎮(zhèn)痛藥作為補(bǔ)充劑，口服鎮(zhèn)痛藥包括非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、鹽酸曲馬多緩釋片(奇曼丁)、鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)及外用丁丙諾非透皮貼劑。

表1 2018年8月份靜脈藥物具體使用情況

3 討 論

近年來，國內(nèi)報(bào)道[3-5]靜脈用藥不適宜醫(yī)囑的類型主要由配伍禁忌藥物轉(zhuǎn)變?yōu)榕湮楹鬂舛炔贿m宜、超劑量和溶媒選擇不當(dāng)。以上調(diào)研數(shù)據(jù)分析表明，本院骨科靜脈用藥在濃度、劑量及溶媒的選擇上嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行使用，但主要存在以下幾點(diǎn)的問題:① 靜脈給藥率高，所有手術(shù)患者均使用靜脈給藥治療。② 靜脈給藥療程長。最長靜脈給藥患者使用靜脈輸液67 d,住院過程中至少一半時(shí)間進(jìn)行靜脈給藥治療。③ 靜脈給藥組數(shù)多。平均每位患者每天輸8組左右的靜脈藥物，四分之一患者同時(shí)靜脈給予抗菌藥物、PPI、鎮(zhèn)痛劑、輔助用藥及晶體/膠體液[6-8]。

氟比洛芬酯注射液(凱紛)作為非選擇性NSAIDs,應(yīng)在不能口服藥物或口服藥物效果不理想時(shí)應(yīng)用，骨科絕大部分需要鎮(zhèn)痛劑的患者都給予了靜脈給藥方式，療程大于3 d的患者占50.88%。注射用帕瑞昔布鈉(特耐)為選擇性COX-2抑制劑，用于手術(shù)后疼痛的短期治療，一般本品的使用不應(yīng)超過3 d,本研究中8月份使用帕瑞昔布鈉(特耐)療程大于3 d的患者占46.67%。2014年版《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》[9]認(rèn)為，所有的口服NSAIDs鎮(zhèn)痛藥物均可用于意識(shí)清醒、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕中度疼痛的控制及大手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛后的延續(xù)及補(bǔ)充，靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)。由于藥物血漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定，對(duì)術(shù)后持續(xù)痛者需按時(shí)給藥。2016年版《美國術(shù)后疼痛管理指南》[10]認(rèn)為，應(yīng)用NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥物口服或靜脈用藥差別不大。

骨科術(shù)后使用PPI主要包括注射用泮托拉唑鈉(韋迪)、注射用蘭索拉唑及注射用奧美拉唑，使用目的主要是預(yù)防術(shù)后發(fā)生急性胃黏膜損傷。注射用蘭索拉唑說明書中明確適應(yīng)證是“口服療法不適用”的伴有出血的十二指腸潰瘍，療程不超過7 d,且經(jīng)本品治療前3 d止血后應(yīng)改用口服用藥。注射用泮托拉唑鈉(潘妥洛克)說明書中也明確本品僅短期(一般不超過7 d)用于不宜口服藥物的患者，一旦患者可以口服藥物，則不可繼續(xù)使用?！逗鲜≠|(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(試行)》[11]中有關(guān)圍術(shù)期預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑的規(guī)范中明確指出，一般手術(shù)術(shù)后(無術(shù)后禁食)，非應(yīng)激性潰瘍(SU)高危人群患者不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI，即使是SU高危人群，臨床出血風(fēng)險(xiǎn)降低且經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營養(yǎng)時(shí)，也建議停止使用注射用PPI,術(shù)后使用不超出24 h。本院骨科患者術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的療程超過24 h的患者占所有使用PPI患者的83.20%?！逗鲜≠|(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(試行)》[11]對(duì)預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑的劑量也做出了明確規(guī)定，推薦蘭索拉唑標(biāo)準(zhǔn)日劑量30 mg、泮托拉唑40 mg、奧美拉唑40 mg。

根據(jù)說明書中適應(yīng)證，長春西汀注射液(潤坦)、注射用鹽酸川芎嗪和脫氧核苷酸注射液都不適用于骨科患者，屬于超說明書用藥。超療程用藥中，注射用七葉皂苷鈉占12.35%,腦苷肌肽注射液占9.30%,注射用骨瓜提取物(益骨泰)占28.57%,以上3種輔助用藥的用法用量全部為日極限使用量。根據(jù)《國家抗微生物治療指南(第2版)》[12],術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥途徑大多為靜脈給藥，極少數(shù)為口服給藥。術(shù)后仍持續(xù)使用抗菌藥物的患者76例，占患者總數(shù)的48.72%。用藥療程為0.50～28.50 d,平均使用(6.20±6.10)d。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及時(shí)盡早轉(zhuǎn)為口服用藥。術(shù)后用藥患者中選擇抗菌藥物除萬古霉素、阿米卡星、亞胺培南西司他丁及頭孢西丁無口服制劑外，而其他一代、二代和三代頭孢覆蓋的抗菌譜如頭孢呋辛、頭孢唑啉等都有口服制劑可以替代。

綜上所述，骨科患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇后均意識(shí)清醒，無嘔吐、腹瀉等胃腸道吸收障礙，未禁食，可普通飲食。因此應(yīng)嚴(yán)格遵守世界衛(wèi)生組織(WHO)提倡的“能不用則不用、能少用不多用、能口服不肌注、能肌注不輸液”的給藥原則，如需提高生物利用度，靜脈給藥治療迅速達(dá)到有效濃度，且臨床治療效果好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早改為口服用藥，以降低靜脈給藥比率，縮短靜脈給藥療程及減少用藥種類，減少開通靜脈通路帶來的不良反應(yīng)，提高患者診療效果及生活質(zhì)量。