鄭 桃,寧松毅,朱 穎

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江,212013;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科,江蘇 徐州,221000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病中最常見和最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病終末器官損害的眼部表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者視力，甚至致盲[1],據(jù)報(bào)道，眼科住院人群中DR患病率達(dá)40%[2],DR患者在住院期間存在血糖紊亂、視力減退、焦慮、生活質(zhì)量下降等護(hù)理問題及并發(fā)癥[3-4]。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)可以敏感地影響護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，并能客觀、真實(shí)地反映護(hù)理質(zhì)量水平的高低[5]。國外關(guān)于眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究較少，國內(nèi)學(xué)者[6]已經(jīng)開始研究眼科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是目前尚無針對(duì)DR患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為理論框架，結(jié)合疾病自身的特點(diǎn)，通過文獻(xiàn)回顧法、半結(jié)構(gòu)式訪談法、專家咨詢法和層次分析法構(gòu)建DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，從而為臨床護(hù)理人員評(píng)價(jià)和改進(jìn)DR的護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

小組成員要求:具有扎實(shí)的專科理論知識(shí)和操作技能者;在本?？乒ぷ?年以上者;具有主管及以上職稱者，至少公開發(fā)表過1篇及以上關(guān)于醫(yī)學(xué)或護(hù)理管理的論文。研究小組由10名成員組成，其中眼科醫(yī)學(xué)專家2名，眼科眼底專家2名，內(nèi)分泌科醫(yī)學(xué)專家1名，眼科護(hù)理管理者1名，內(nèi)分泌科護(hù)理管理者1名，眼科護(hù)士3人。

1.2 文獻(xiàn)回顧法提取DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

研究者通過計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase、Medline等數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫至2020年8月20日。中文檢索詞包括“眼科、糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變”“護(hù)理質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)、敏感指標(biāo)、質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、質(zhì)量控制、質(zhì)量評(píng)價(jià)、并發(fā)癥、護(hù)理結(jié)局”。英文檢索詞:“ophthalmology/diabetic/diabetic retinopathy”“quality of nursing care/quality indicators/sensitive index/total quality management/evaluation and quality improvement program/quality control/standard of care”。初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 824篇，閱讀題目和摘要，排除明顯與主題不符合的文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)，最終保留36篇符合條件的文獻(xiàn)，從中提取了30項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)條目。

1.3 半結(jié)構(gòu)式訪談法擬定DR護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

本研究采用目的抽樣法，選取三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的眼科和內(nèi)分泌科的醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬作為訪談對(duì)象。通過對(duì)8位DR患者和2位家屬、5名醫(yī)生和6名護(hù)士分別進(jìn)行深入訪談。由4名研究員對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行分析后共提取出“病情評(píng)估”“癥狀管理”“患者并發(fā)癥管理”等9個(gè)與DR護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的指標(biāo)。采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對(duì)文獻(xiàn)提取的指標(biāo)進(jìn)行逐一討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選、刪除和補(bǔ)充，根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分類，初步形成了包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和29項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

1.4 專家咨詢法確定DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

1.4.1 制訂專家咨詢問卷:本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢，研究組根據(jù)文獻(xiàn)回顧法和半結(jié)構(gòu)式訪談法提取的指標(biāo)，編制了DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的函詢問卷，內(nèi)容包括3部分:第1部分包括致謝信和問卷填寫說明;第2部分是問卷正文;第3部分是專家的一般情況調(diào)查表、專家權(quán)威程度調(diào)查表和專家判斷依據(jù)調(diào)查表。

1.4.2 成立專家咨詢小組:專家遴選嚴(yán)格遵循代表性、權(quán)威性的原則，選取來自全國三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和眼科?？漆t(yī)院的資深專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn):本科及以上學(xué)歷者;護(hù)理管理者具有副主任護(hù)師及以上職稱，眼科醫(yī)療管理者具有副主任醫(yī)師及以上職稱，?？谱o(hù)士具有主管護(hù)師及以上職稱，臨床醫(yī)生具有副主任醫(yī)師及以上職稱;從事眼科或者糖尿病工作10年及以上者。專家排除標(biāo)準(zhǔn):研究期間無法配合完成2輪咨詢的專家;專家在第1輪咨詢問卷中選擇“較不熟悉”“很不熟悉”或“一般熟悉”，第2輪取消對(duì)該位專家的函詢。

1.4.3 實(shí)施專家函詢:2020年9—12月，本研究通過電子郵件、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放等形式將問卷發(fā)送到各位專家，要求各專家在2周內(nèi)將問卷結(jié)果返回，返回后及時(shí)對(duì)問卷進(jìn)行意見整理和數(shù)據(jù)分析，討論修訂后進(jìn)行第2輪專家咨詢。為防止記憶影響的偏倚,2次函詢間隔時(shí)間為30 d。指標(biāo)條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)需同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn):① 變異系數(shù)<0.25;② 重要性賦值均分≥4分;③ 滿分比>20%;④ 研究小組針對(duì)專家的反饋進(jìn)行增加、修改或刪除[7]。

1.5 層次分析法確定各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重

確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系后，根據(jù)確定后的指標(biāo)重要性賦值均數(shù)差來確定Saaty標(biāo)度。通過建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)建判斷矩陣來確定各層次中各要素間的相關(guān)性，最終計(jì)算出各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL2010、SPASS13.0、yaahp 11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。專家基本資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述;專家積極程度采用問卷回收率表示;專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示;專家意見集中程度采用指標(biāo)滿分率和指標(biāo)重要性賦值均數(shù)表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)表示;運(yùn)用層次分析法確定各指標(biāo)條目的權(quán)重和組合權(quán)重。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本資料

本研究選取江蘇、安徽、河南、北京等省市共8所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和眼科?？漆t(yī)院的專家進(jìn)行2輪專家函詢，專家情況見表1。

表1 函詢專家一般資料

2.2 專家積極程度

專家積極程度采用函詢問卷回收率表示。研究[8]表明，問卷回收率≥70%表示專家的積極程度較高。本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，第1輪函詢發(fā)放34份問卷，回收32份，回收率為94.1%,其中有26位專家提出建議和意見。第2輪函詢發(fā)放32份問卷，回收29份，回收率為90.6%,其中有8位專家提出建議和意見。2輪函詢結(jié)果顯示，專家對(duì)本研究的積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度用Cr表示，由專家對(duì)問題的判斷依據(jù)(Ca)和對(duì)問題的熟悉程度(Cs)2個(gè)因素決定,Cr=(Ca+Cs)/2。第1輪函詢專家的Ca為0.97,Cs為0.81,Cr為0.890。第2輪函詢專家的Ca為0.96,Cs為0.83,Cr為0.895。2輪函詢Cr≥0.7,說明專家具有較高的權(quán)威性。

2.4 協(xié)調(diào)程度

專家協(xié)調(diào)程度采用CV和Kendall′s W表示，CV值越小表示專家一致性意見越好，一般認(rèn)為CV≤0.25;Kendall′s W值越大，表明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。第1輪函詢中刪除4項(xiàng)CV>0.25的指標(biāo)，第2輪函詢中刪除1項(xiàng)CV>0.25的指標(biāo)。2輪函詢結(jié)果的Kendall′s W分別為0.244、0.235,P<0.01。

2.5 指標(biāo)修訂結(jié)果

經(jīng)過對(duì)2輪專家函詢的結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，第1輪專家函詢刪除4項(xiàng)指標(biāo)，增加9項(xiàng)指標(biāo)和修改了6項(xiàng)指標(biāo)，形成了包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和34項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。然后經(jīng)過第2輪專家函詢后刪除2項(xiàng)指標(biāo)，最終構(gòu)建出了包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和32項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.6 各層級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重、組合權(quán)重及一致性檢驗(yàn)

將DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系層次模型和各級(jí)指標(biāo)的Satty標(biāo)度值輸入yahhp11.0軟件后，從而計(jì)算出各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重、組合權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)(CR)。3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)組成1個(gè)判斷矩陣,9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)組成3個(gè)判斷矩陣,32項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)組成9個(gè)判斷矩陣，一致性檢驗(yàn)結(jié)果CR均<0.1,說明判斷矩陣均符合一致性滿意標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

3 討 論

本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型為框架，通過文獻(xiàn)回顧法和半結(jié)構(gòu)式訪談法初步形成DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池，采用專家咨詢法確定DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和32個(gè)三級(jí)指標(biāo))，最后運(yùn)用層次分析法計(jì)算各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重。研究[9]表明，專家咨詢法可以為改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提供客觀、可量化的評(píng)估工具，而函詢專家的選擇是專家咨詢法成敗的關(guān)鍵，一般確定函詢的專家人數(shù)為15～50名[10-11]。本研究2輪函詢專家來自不同省市，均為眼科護(hù)士長、眼科醫(yī)療管理者和護(hù)理骨干，有豐富的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為評(píng)價(jià)指標(biāo)的合理性和專業(yè)性奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

一級(jí)指標(biāo)權(quán)重值最高的是過程指標(biāo)(0.527 8),表明護(hù)理服務(wù)的過程是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這與陳珺儀等[12]研究結(jié)果一致。二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重值較高的是癥狀管理、護(hù)理措施、患者并發(fā)癥管理等。三級(jí)指標(biāo)中DR患者低血糖發(fā)生率(0.140 5)、DR患者高血糖發(fā)生率(0.077 3)組合權(quán)重值最高，這表明專家對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)可度高。研究[13]表明，防治DR的基本措施是控制血糖，血糖的波動(dòng)以及低血糖的發(fā)生會(huì)加重眼底病變。因此，血糖平穩(wěn)可以預(yù)防和延緩DR的發(fā)生。眼科護(hù)士DR疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格率組合權(quán)重值為0.069 8,楊玉瓊等[14]研究表明，眼科護(hù)士具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和?？萍夹g(shù)操作水平，可以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生和降低患者住院成本，同時(shí)能夠提高患者滿意度，因此，提高眼科護(hù)士的知識(shí)能力也極為重要。DR患者行PPV+內(nèi)填充術(shù)后特殊臥位壓力性損傷發(fā)生率組合權(quán)重值位居第4(0.060 0),原因?yàn)椴Ａw切割聯(lián)合硅油或氣體注入者術(shù)后需俯臥位或面朝下頭位，每天持續(xù)12 h以上，局部皮膚受壓時(shí)間過長容易導(dǎo)致不同程度的壓力性損傷。三級(jí)指標(biāo)中組合權(quán)重值較高的還有DR患者術(shù)后再出血發(fā)生率(0.050 4)、DR患者高眼壓發(fā)生率(0.038 1)、患者術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率(0.026 2)。增殖期DR行玻璃體切割術(shù)治療者，術(shù)后常見并發(fā)癥主要有高眼壓、出血以及眼內(nèi)感染。相關(guān)文獻(xiàn)[15-16]也報(bào)道,DR患者術(shù)后再出血多發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率37.8%～45.2%。視功能生存質(zhì)量水平在二級(jí)指標(biāo)患者身心狀況中組合權(quán)重最高(0.022 9)。5位專家認(rèn)為,DR患者視力不可逆性受損，長期給患者帶來思想壓力，從而降低生存質(zhì)量。

表2 DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為理論框架，通過文獻(xiàn)回顧法、半結(jié)構(gòu)式訪談法和專家咨詢法構(gòu)建DR護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，最后運(yùn)用層次分析法計(jì)算各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。指標(biāo)體系的內(nèi)容從患者的生理、心理和社會(huì)各個(gè)層面來衡量DR護(hù)理質(zhì)量，內(nèi)容全面、專業(yè)，每個(gè)指標(biāo)緊密聯(lián)系臨床護(hù)理工作，突顯DR疾病自身特點(diǎn)，具有較高的實(shí)用性和可行性，對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)意義。后續(xù)將進(jìn)一步完善指標(biāo)體系的內(nèi)容，將其應(yīng)用于眼科病房進(jìn)行臨床驗(yàn)證并在全國范圍內(nèi)推廣。