孫 曄,尤武林,唐月琴,過曉力

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 無錫，214000)

股骨頸骨折為中老年人最常見的髖部骨折之一，約占全身骨折的 3.58%[1],目前多通過人工股骨頭置換手術(shù)完成治療。但術(shù)后患者易發(fā)生下肢深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，加之該類患者各項(xiàng)生理機(jī)能發(fā)生退化，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期較長[2]。加速康復(fù)外科(ERAS)是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種圍術(shù)期干預(yù)模式，其目的是使患者盡快康復(fù)。本研究探討圍術(shù)期應(yīng)用ERAS模式對超高齡患者人工股骨頭置換治療股骨頸骨折預(yù)后的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2020年6月收治的行人工股骨頭置換治療的118例超高齡(年齡均超過75歲)單側(cè)股骨頸骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):傷前可獨(dú)立行走，傷后72 h內(nèi)入院，骨Garden分型為Ⅱ型或Ⅲ型;行人工股骨頭置換術(shù)者;患者臨床資料完整，本次研究取得患者同意并經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他部位骨折或既往髖部疾病、髖部手術(shù)治療者;合并嚴(yán)重器官功能障礙及認(rèn)知障礙者;無法耐受手術(shù)治療者;術(shù)前肺部、尿路感染或下肢存在深靜脈血栓者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為對照組(n=59)和試驗(yàn)組(n=59)。2組年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理:所有患者均行人工股骨頭置換手術(shù)，手術(shù)入路采用改良后外側(cè)入路，人工股骨頭假體為雙動(dòng)金屬頭。完成股骨頭置換術(shù)后10 h或腰椎鎮(zhèn)痛泵拔出后10 h,開始使用低分子肝素或利伐沙班片，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。1次/d,直至出院。圍術(shù)期均進(jìn)行呼吸功能鍛煉，促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢。

1.2.2 試驗(yàn)組:采用ERAS模式進(jìn)行干預(yù)，為老年髖部骨折患者開通“優(yōu)先通道”，完成常規(guī)化驗(yàn)、檢查，聯(lián)系關(guān)節(jié)骨科、麻醉科及內(nèi)科醫(yī)生共同完成病情評估，并由麻醉醫(yī)師術(shù)前為患者鎮(zhèn)痛，優(yōu)先安排手術(shù)，術(shù)后聯(lián)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉。具體措施為:(1)術(shù)前。① 利用多媒體及現(xiàn)場講解對患者及家屬進(jìn)行健康教育、疼痛宣教，使患者充分知曉手術(shù)流程及ERAS理念，減少或消除患者恐懼及心理創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng);② 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行踝泵練習(xí);③ 給予患者足底經(jīng)絡(luò)按摩，改善其血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;④ 采用超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合非甾體藥物及阿片類藥物止痛;⑤ 中醫(yī)疼痛管理，耳針耳穴壓豆治療(取穴:神門、交感、皮質(zhì)下、大腸、小腸、十二指腸)。(2)術(shù)中。① 常規(guī)使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊柱麻醉;② 不放置導(dǎo)尿管;③ 切皮前靜注氨甲環(huán)酸(15～20 mg/kg),關(guān)閉切口時(shí)局部創(chuàng)腔灌注氨甲環(huán)酸;④ 術(shù)中注意保暖，輸入液體加溫;⑤ 術(shù)中必要時(shí)局部使用鎮(zhèn)痛藥物。(3)術(shù)后。① 術(shù)后6 h 指導(dǎo)患者行下肢肌肉等長收縮及踝泵鍛煉，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng);② 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物;③ 中醫(yī)治療，為緩解患者肢體腫脹使用透骨草、艾葉、紅花進(jìn)行熏蒸治療，同時(shí)為使患者腹臟通暢選擇神闕、中脘、天樞、大橫等穴位進(jìn)行按揉。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.3 對照組:進(jìn)行常規(guī)手術(shù)評估及術(shù)前準(zhǔn)備，阿片類藥物止痛，術(shù)前禁飲6 h,禁食12 h。術(shù)中使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊柱麻醉，輸入液體不加溫，術(shù)后于手術(shù)切口內(nèi)置入負(fù)壓吸引引流管，術(shù)后1 d開始行患肢主動(dòng)功能鍛煉，口服止痛藥物鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括輸血率、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。此外分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度。隨訪3個(gè)月，通過Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及歐洲五維健康量表(EQ-5D)分別評估術(shù)后1、3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量。最后1次隨訪時(shí)比較2組獨(dú)立行走情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組患者48 h內(nèi)手術(shù)率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組輸血率低于對照組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組臨床療效比較

術(shù)后3 d,試驗(yàn)組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組EQ-5D指數(shù)及獨(dú)立行走情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。復(fù)查發(fā)現(xiàn),2組手術(shù)均較為成功，假體位置滿意，隨訪期間未出現(xiàn)假體松動(dòng)、假體周圍骨折及髖臼磨損等。

表3 2組臨床療效比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后主要并發(fā)癥為肺部感染、深靜脈血栓、腦梗死及腹脹和(或)便秘，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

隨著老齡化進(jìn)程加快，髖部骨折的治療模式由“以骨折為中心”演變?yōu)椤耙愿啐g或超高齡患者為中心”[3]。相關(guān)研究[4]提出將ERAS理念應(yīng)用于骨折患者圍術(shù)期。ERAS理念更強(qiáng)調(diào)基于循證醫(yī)學(xué)多學(xué)科共同協(xié)作，其關(guān)鍵原則是識(shí)別患者圍術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素，并通過優(yōu)化干預(yù)，以期降低應(yīng)激刺激，使患者盡快康復(fù)[5]。老年髖部骨折患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后48 h內(nèi)[6],為滿足這一要求，本院依據(jù)ERAS理念開通“優(yōu)先通道”，結(jié)果顯示應(yīng)用ERAS模式干預(yù)后，患者傷后48 h內(nèi)完成手術(shù)的情況明顯更好，提示ERAS模式干預(yù)有效提高了診療效率。但試驗(yàn)組還有超過一半的患者(合并癥較多)因會(huì)診時(shí)間較長未在48 h內(nèi)完成手術(shù)，說明該模式下診療效率還有提升空間。

影響該類患者術(shù)后康復(fù)的主要因素包括圍術(shù)期應(yīng)激、疼痛、惡心、嘔吐、感染、深靜脈血栓、腦梗死等因素，這些因素相互聯(lián)系、相互促進(jìn)，影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，特別是圍術(shù)期應(yīng)激為核心因素[7]。ERAS通過術(shù)前教育及評估，減輕患者焦慮，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后強(qiáng)調(diào)主動(dòng)康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)患者床翻身、叩背、咳嗽等，提升心肺功能。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ERAS模式干預(yù)后，患者術(shù)后主要并發(fā)癥(如肺部感染、深靜脈血栓、腦梗死等)的發(fā)生率顯著降低，此外輸血率、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間顯著降低或縮短。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

疼痛可能誘發(fā)該類患者出現(xiàn)譫妄或認(rèn)知功能障礙等[8]。有報(bào)道[9-10]證實(shí)多模式超前鎮(zhèn)痛較單一鎮(zhèn)痛模式效果更佳。本研究再次證實(shí)采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后3 d內(nèi)患者的疼痛控制明顯更佳，提示多模式超前鎮(zhèn)痛可降低脊髓的痛覺敏化[11-12],而及時(shí)評估疼痛程度、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、術(shù)前疼痛宣教及心理疏導(dǎo)等方式，也對患者的疼痛控制起到一定促進(jìn)作用。此外，根據(jù)五行、陰陽等原因?qū)颊邔?shí)施穴位按摩、中藥熏蒸等方法，有效改善了患者患肢血流情況，緩解其淤血、腫脹，為提早康復(fù)創(chuàng)造了條件。

綜上所述,ERAS模式應(yīng)用于超高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)安全、可行，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但本研究存在一定局限性，樣本量較少、隨訪時(shí)間較短及未統(tǒng)計(jì)非醫(yī)療費(fèi)用，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。