金虎 湯月平

股骨頸骨折并發(fā)癥多且致死致殘率高[1]。股骨頸骨折多表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形及患側(cè)大粗隆升高等[2]。臨床上多采用手術(shù)治療，如人工假體置換術(shù)或閉合復(fù)位內(nèi)固定等治療[3]。對(duì)于高齡的股骨頸骨折，其中手術(shù)入路是從前外側(cè)切口的Smith-Peterson(S-P)入路、后外側(cè)切口的Moore入路，還是外側(cè)切口的改良Hardinge入路尚存在爭(zhēng)議。我們采用Moore入路及改良的Hardinge入路治療高齡股骨頸骨折病人76例，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年8月～2019年1月于我院收治的股骨頸骨折病人76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。觀察組男性21例，女性17例，年齡80～92歲，平均年齡(86.62±2.59)歲，病程2～9天，平均(5.59±1.75)天。對(duì)照組男性22例，女性16例，年齡81～90歲，平均年齡(86.71±2.55)歲，病程2～9天，平均(5.62±1.77)天。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均診斷為股骨頸骨折[4]；(2)第一次進(jìn)行股骨頭置換術(shù)；(3)符合人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證；(4)病人及病人家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)及麻醉禁忌證；合并惡性腫瘤；隨訪時(shí)間少于2年或中途退出。

二、方法

1.手術(shù)方法：術(shù)前均行常規(guī)皮牽引，并評(píng)估臟器功能。對(duì)照組采用Moore入路(圖1)：病人取健側(cè)臥位屈髖45°，硬膜外或全身麻醉。切口始于大粗隆中點(diǎn)約10 cm處，沿臀大肌纖維方向向遠(yuǎn)端及外側(cè)延伸至大轉(zhuǎn)子后緣，然后向股骨干遠(yuǎn)端延長(zhǎng)約10 cm左右。沿皮膚切口方向顯露并切開(kāi)闊筋膜張肌和髂脛束，鈍性分離臀大肌并牽開(kāi)，顯露并切斷大粗隆后緣外旋肌群，暴露關(guān)節(jié)囊，沿股骨頸方向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，屈髖屈膝并內(nèi)旋，暴露骨折端，取出股骨頭，股骨頸截骨，擴(kuò)髓，安裝假體。觀察組行改良的Hardinge入路(圖1)：健側(cè)臥位，硬膜外或全身麻醉。以股骨大粗隆為中心向上向下各做8～10 cm手術(shù)切口，縱行切開(kāi)髂脛束及闊筋膜張肌直至暴露出臀中肌，沿臀中肌前1/3肌纖維方向切至股外側(cè)肌前1/3，肌瓣下方即為前方關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭。然后將病人髖部采取充分外旋、內(nèi)收及屈曲體位，暴露出股骨頸，截?cái)喙晒穷i，擴(kuò)大髓腔，最后將假體植入。兩組病人均采用骨生物型假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后，各個(gè)方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，無(wú)明顯脫位傾向，逐層縫合關(guān)節(jié)囊，股外側(cè)肌臀中肌止點(diǎn)，髂脛束，皮下組織和皮膚，術(shù)后要放置膠管進(jìn)行引流。

A1：改良Hardinge入路皮膚切口定位；A2：沿股骨大粗隆中線向前剝離肌肉止點(diǎn)；A3：股骨擴(kuò)髓；A4：安裝股骨頭；B1：Moore入路皮膚切口定位；B2：切開(kāi)髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊；B3：沿大粗隆后緣切斷外旋肌群；B4：安裝股骨頭

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、并發(fā)癥情況。對(duì)比兩組病人手術(shù)前、手術(shù)后1周、手術(shù)后4周及手后半年對(duì)病人視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris)評(píng)分[6]。

3.隨訪：對(duì)病人術(shù)后半年內(nèi)每28天進(jìn)行1次隨訪，然后每3～6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。隨訪內(nèi)容：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位及骨盆前后位X線片，髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。進(jìn)行2年的隨訪，典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查見(jiàn)圖2。

圖A1、A2為改良Hardinge入路行左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前髖部正側(cè)位X光，A3、A4為術(shù)后髖部正側(cè)位X光；圖B1、B2為Moore入路行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前髖部正側(cè)位X光，B3、B4為術(shù)后髖部正側(cè)位X光

4.療效評(píng)價(jià)：對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。優(yōu)：病人髖關(guān)節(jié)沒(méi)有受到限制且沒(méi)有疼痛感。良：病人沒(méi)有疼痛感，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度最少是正常的75%以上。一般：病人有疼痛感，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制。差：病人髖關(guān)節(jié)功能障礙且疼痛，且有脫位現(xiàn)象，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人臨床療效比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人療效比較(例，%)

2.兩組相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人相關(guān)指標(biāo)比較

3.兩組VAS評(píng)分比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，術(shù)后兩組病人VAS評(píng)分逐漸下降，其中觀察組手術(shù)后1周及手術(shù)后4周VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人VAS評(píng)分比較(分)

4.Harris評(píng)分見(jiàn)表4。術(shù)后兩組病人Harris評(píng)分逐漸升高，其中觀察組手術(shù)后1周及手術(shù)后4周Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人Harris評(píng)分比較(分)

5.兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

討論

人工股骨頭置換手術(shù)在臨床上有多種入路可以選擇，其中Moore入路因能夠充分顯露及操作方便簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)被廣泛采用。但是Moore入路需要切開(kāi)病人后方的關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定功能差，術(shù)后較易出現(xiàn)股骨頭假體向后側(cè)方脫出[7]。近年來(lái)推出的改良Hardinge入路直接從外側(cè)入路，這種方式的入路解剖層次簡(jiǎn)單，對(duì)病人的肌肉損傷少，不用劈開(kāi)股骨大粗隆，避開(kāi)了重要的神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)不需暴露股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)等，發(fā)生神經(jīng)損傷的概率小，且對(duì)臀中肌的損傷少[8]。

本研究結(jié)果表明，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與徐立軍等[9]研究結(jié)果一致，表明改良Hardinge入路臨床效果較好，且安全性高。這是因?yàn)楦牧嫉腍ardinge入路在骨膜下切開(kāi)臀中肌前、中的三分之一，向上將肌瓣分離出，降低了外展肌的損傷[10]。觀察組術(shù)后1周及術(shù)后4周VAS評(píng)分低于對(duì)照組，且圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。這表明，改良的Hardinge入路人工股骨頭置換術(shù)可以有效地促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，且創(chuàng)傷更小，出血少。其原因可能是Hardinge入路切口的解剖層次簡(jiǎn)單明了，且對(duì)肌肉損傷少，不用劈開(kāi)股骨大粗隆，避開(kāi)了重要的神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)間短且術(shù)后恢復(fù)快，進(jìn)而降低了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后快速康復(fù)[11-12]。

綜上所述，相較于Moore入路，改良的Hardinge入路在治療高齡股骨頸骨折中創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。