在臨床疑難性肝病診治中，部分血液系統(tǒng)疾病常因黃疸、肝脾腫大首診而困擾臨床醫(yī)師，尤以地中海貧血、巨幼細胞性貧血、真性紅細胞增多癥、球形紅細胞增多癥等多見。地中海貧血(地貧)是一組遺傳性溶血性貧血性疾病，由珠蛋白基因突變或者缺失導致的珠蛋白鏈合成減少或完全缺失所引起。臨床上最常見的為α-地貧和β-地貧，廣泛流行于我國廣西、廣東、海南、云南等南方地區(qū)

。當?shù)刎毣颊咭蚋喂δ墚惓＞驮\時，常易與其他肝病相混淆，導致診治過程漫長，浪費了大量人力、物力，加重患者心理負擔。本文旨在分析總結地中海貧血合并肝功能不良患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月至2021年7月就診于我院的地中海貧血合并肝功能不良患者的臨床資料，共83例。本研究通過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(TJ-IRB20210812)。83例患者中男51例(61.45%)，女32例(38.55%)；年齡1～81歲，平均(34±16)歲；門診就診37例(44.58%)，住院治療46例(55.42%)。所有患者均存在不同程度的肝功能不良，僅谷丙轉氨酶(ALT)升高的有52例(62.65%)，伴隨膽紅素升高的有31例(37.35%)，ALT波動于41～1 125 U/L，總膽紅素(TBil)波動于2.8～749.4 μmol/L。所有患者地貧基因檢測均為陽性，且伴隨肝功能異常(ALT>41 U/L,TBil >21 μmol/L)。根據(jù)肝功能受損嚴重程度將患者分組。①輕度組：52例(62.65%)，僅有ALT升高，TBil正常(ALT>ULN，TBil≤ULN)；②中度組：20例(24.10%)，ALT升高，伴隨TBil輕度升高，但小于5倍正常值上限(ALT>ULN，ULNULN ，TBil≥5 ULN)。

24例(28.92%)患者合并其他可導致肝損傷的疾病，其中門診2例(2.41%)，住院22例(26.51%)，并發(fā)癥包括乙型肝炎10例(4例已發(fā)展為肝硬化失代償期)、戊型肝炎3例、膽系感染2例、EB病毒感染2例，自身免疫性肝病、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、急性髓系白血病、慢性粒細胞白血病和墜落傷各1例。

10例患者(12.05%)腹部彩超可見肝脾腫大，其中1例(1.21%)同時磁共振檢查有胸椎旁腫塊，考慮為髓外造血征象，余73例(87.95%)患者影像學未見明顯髓外造血表現(xiàn)。

我媽想勸他，結果，爸說：“老太太更不應該學，沒個正經?！蔽抑缓媚托暮退麄兘忉專骸耙驗楣ぷ髅﹄y免照顧不到，有個電話就能方便些，否則我天天惦記你們，工作就會分心，你看我上個月的業(yè)績都下滑了?！?/p>

2.1 各組患者地貧基因類型分布 見表1、2。

攝影術從誕生至今的近200年的時間里，發(fā)生了眾多的變化。那么，在當今科學技術發(fā)達的數(shù)碼攝影時代里，我們不能放棄傳統(tǒng)攝影，我們如何繼承傳統(tǒng)攝影？

2 結果

1.2 檢測方法 地中海貧血基因檢測(流式熒光雜交法)、血常規(guī)(熒光染色流式細胞法)和肝功能檢測均由我院檢驗科完成，其中ALT及AST采用羅氏速率法， TBil及DBil采用羅氏診斷重氮法。

2.2 各組患者實驗室指標檢查結果 隨著肝功能不良程度加重，患者膽紅素上升，紅細胞計數(shù)及血紅蛋白則明顯下降(

<0.05)，但3組患者均表現(xiàn)為ALT、AST升高及小細胞低色素性貧血，輕度組患者網(wǎng)織紅細胞在正常范圍內，中度組及重度組則表現(xiàn)為輕度升高，組間差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)。見表3。

3 討論

地中海貧血存在明顯的種族和地域差異，有研究發(fā)現(xiàn)其在廣西和廣東人群中的發(fā)病率分別為24.51%、11.33%

。湖北位于中國中部，不是地貧高發(fā)地區(qū)，研究顯示武漢地中海貧血發(fā)生率為4.82%

?；谝伤频刎毜男〖毎蜕刎氀? 889例大樣本研究發(fā)現(xiàn)地貧的總檢出率為33.81%，其中α-地貧占11.0%，β-地貧占23.3%

。本研究中β-地貧者占66.26%，符合這一規(guī)律，但患者肝功能不良嚴重程度與地貧基因類型無關。結果提示湖北地區(qū)地貧基因具有異質性及廣泛性，該病在湖北地區(qū)并不罕見，因此提高醫(yī)務人員及大眾對此病的認識十分重要。

地中海貧血是一種慢性溶血性貧血，有研究認為地貧患者的肝功能異?？赡芘c患者反復輸血、鐵螯合劑的使用、肝細胞活性減低以及繼發(fā)脾功能亢進有關

。本研究中絕大多數(shù)為輕癥患者，一般無特殊臨床表現(xiàn)，或僅有輕微的紅細胞參數(shù)異常

，網(wǎng)織紅細胞正?；騼H輕度升高。肝功能異常主要與珠蛋白異常導致的紅細胞損傷相關，當發(fā)生溶血時，膽紅素生成速度超過肝臟的攝取、轉化及排泄功能，引起以非結合膽紅素升高為主的高膽紅素血癥

，而膽紅素沉積可引起肝內膽汁淤積和膽石癥，進而加重肝功能異常。同時，血管內溶血可阻塞肝內微血管床，導致肝組織受損

。本研究中52例患者表現(xiàn)為ALT輕度升高；20例患者的膽紅素可長期維持在輕度升高的水平，難以降至完全正常；另有11例患者膽紅素明顯升高，此類患者多合并有其他可導致黃疸的疾病。本研究中有24例患者因其他肝臟疾病就診而發(fā)現(xiàn)地貧，最常見的為慢性乙型病毒性肝炎和急性戊型病毒性肝炎，其次為膽系感染、肝豆狀核變性及EB病毒感染等。

?王浦劬、賴先進:《中國公共政策擴散的模式與機制分析》，《北京大學學報》(哲學社會科學版)2013年第6期。

肝功能檢測是體檢或其他疾病診治時的基本檢查項目，部分篩查出肝功能不良的患者為進一步明確病因而反復就醫(yī)。當肝病患者存在多種病因共存、數(shù)種疾病疊加的情況時, 可表現(xiàn)為病程延長、癥狀體征不典型, 導致診斷困難。許多常見的系統(tǒng)性疾病 (如血液病、結締組織病、代謝內分泌病等) 往往合并肝臟損害, 在原發(fā)病明確診斷前, 繼發(fā)性肝損傷往往無法明確并精準干預。對于這類患者,極易出現(xiàn)誤診和漏診

。因此對于不明原因黃疸及小細胞低色素貧血的患者，應引起臨床醫(yī)生的高度重視，可先常規(guī)行性價比較高的血紅蛋白電泳檢查，發(fā)現(xiàn)異常再行地貧基因測序以明確診斷。當排除其他疾病后，對于因慢性溶血導致的長期膽紅素輕度升高的輕癥地貧患者，不用過度追求膽紅素絕對正常，可以觀察隨訪，減輕患者心理和經濟負擔。而對于貧血突然加重、黃疸突然加深而不能單純用某一種肝臟疾病來解釋的患者，需警惕合并溶血性疾病發(fā)生的可能，及時調整治療方向，提高治療效率。輕癥的地貧患者一般無需特殊治療，重癥患者根據(jù)2013年國際地中海貧血聯(lián)合會指南推薦的輸血指征，在必要時需行輸血治療和祛鐵治療，未來基因治療可能會成為最新趨勢

。

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